Trabajos Originales

Recibido para arbitraje:25/02/2009
Aceptado para publicación: 16/04/2010

Ma. Elena González Arreaga, Módulo de Instrumentación y Laboratorios de la carrera de Cirujano Dentista Facultad de Estudios Superiores Iztacala UNAM, Av. de los Barrios no.1, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla, Edo. de México. División de Investigación, Proyecto de Conservación y Mejoramiento del Ambiente, Facultad de Estudios Superiores Iztacala UNAM. Esperanza Robles Valderrama, División de Investigación, Proyecto de Conservación y Mejoramiento del Ambiente, Facultad de Estudios Superiores Iztacala UNAM. José Ángel González Villanueva, Módulo de Instrumentación y Laboratorios de la carrera de Cirujano Dentista Facultad de Estudios Superiores Iztacala UNAM, Av. de los Barrios no.1, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla, Edo. de México. Josefina Sifuentes Rodríguez, Subdirección de Prevención y Protección a la Salud ISSSTE. Elizabeth Ramírez Flores, División de Investigación, Proyecto de Conservación y Mejoramiento del Ambiente, Facultad de Estudios Superiores Iztacala UNAM. Mariela Baca López, Módulo de Instrumentación y Laboratorios de la carrera de Cirujano Dentista Facultad de Estudios Superiores Iztacala UNAM, Av. de los Barrios no.1, Los Reyes Iztacala. Blanca Martínez Rodríguez, División de Investigación, Proyecto de Conservación y Mejoramiento del Ambiente, Facultad de Estudios Superiores Iztacala UNAM.

INTRODUCCIÓN:
El control de infecciones en la práctica odontológica es imprescindible para proporcionar un ambiente clínico seguro que elimine o reduzca el riesgo en la transmisión de infecciones, ya sea entre pacientes y/o entre el cirujano dentista y el paciente.

El Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) es uno de los sistemas institucionales de servicio de salud pública más importantes del país, con 35 delegaciones regionales y estatales distribuidas a nivel nacional. Ofrece servicio médico a 10,295,082 millones de derechohabientes (1).

En los consultorios del servicio estomatológico del ISSSTE, se atienden diariamente a miles de pacientes, entre los cuales se encuentran niños, adultos y personas de la tercera edad con diferentes estados de salud y condiciones socioeconómicas, a los cuales se les realizan diversos tratamientos odontológicos como por ejemplo: extracciones, restauraciones, endodoncias, tratamientos ortodónticos, realización y adaptación de prótesis y algunos tipos de cirugías maxilofaciales.

En estos tratamientos el uso del agua es imprescindible tanto para la higiene de las manos del odontólogo así como para la preparación de materiales de impresión y el enfriamiento de los instrumentos rotatorios utilizados en operatoria y prótesis.

El agua del consultorio dental puede presentar contaminación bacteriana, pues pasa del contenedor de suministro (tinaco, cisterna o sistema abastecedor de agua) por una red de distribución hacia la unidad dental que cuenta con un sistema hidráulico constituido en su mayor parte por mangueras de plástico rígido ó flexible que a su vez distribuye al dispensador de agua, mismo que surte a la jeringa triple y al dispositivo usado para enjuagar la boca ó llena vasos.

Es común que estas piezas no se laven ni esterilicen durante la consulta entre pacientes y por lo mismo se acumulen bacterias, tanto en la superficie como en el interior de las líneas de agua; lo cual puede permitir el desarrollo de una película bacteriana (2,3,4).

Es muy importante tener una buena calidad bacteriológica del agua que se utiliza durante la práctica odontológica para la prevención de infecciones, debido al contacto directo que ésta tiene con las mucosas y estructuras dentales del individuo que está siendo tratado.

La presencia ocasional de microorganismos en el sistema hidráulico de las unidades dentales puede deberse al uso del agua proveniente de suministros contaminados o a la deficiente o nula limpieza del sistema hidráulico utilizado en los consultorios (5).

Diversos estudios reportan contaminación bacteriana en suministros de agua potable, como los realizados por Reid et al. (6), Gaytán et al. (7), Isaac-Márquez, et al.(8), Aguiar-Prieto et al.(9), Miettinen, et al.(10) y González et al.(11).

La evaluación de la calidad bacteriológica del agua se basa tradicionalmente en grupos de bacterias considerados como indicadores de contaminación, dentro de los cuales están los coliformes fecales y coliformes totales. De acuerdo a la norma mexicana, los coliformes totales, coliformes fecales y Escherichia coli así como organismos termotolerantes deben estar ausentes o ser no detectables (12).

Dependiendo del cuidado, mantenimiento y limpieza del contenedor de suministro y del sistema hidráulico pueden fluir microorganismos planctónicos depositándose en el interior de las paredes de los depósitos y las mangueras en forma de lama; iniciando una cadena de eventos que tienen como resultado la formación de microcolonias adherentes entre sí y a las superficies del sistema hidráulico, con el consecuente desarrollo de una matriz o biopelícula potencialmente infecciosa, formada por bacterias englobadas dentro de microcolonias. Estas bacterias desarrollan comunidades organizadas que son heterogeneamente funcionales. La biopelícula es un sistema que protege el crecimiento bacteriano y les permite crecer en ambientes hostiles; Costerton citado por Bartoloni (13), reporta que estas estructuras son 500 veces más resistentes a agentes antibacteriales que aquellas provenientes de colonias aisladas (que no crecen dentro de la biopelícula) y son la causa de infecciones bacterianas crónicas.

Singh y colaboradores aislaron 55 tipos de microorganismos dentro del sistema hidráulico de las unidades dentales. Aunque la mayoría de los microorganismos de la biopelícula pueden no infectar a pacientes sanos, sí aumentan el riesgo de infección en pacientes comprometidos inmunológicamente (14).

Debido a la enorme cantidad de pacientes que son atendidos en los consultorios de las Unidades de Medicina Familiar del Servicio Médico del ISSSTE es muy importante determinar y controlar la calidad bacteriológica del agua, para proteger la salud del paciente y aspectos propios de la institución como por ejemplo los financieros, no aumentando el gasto generado por la atención de posibles infecciones causadas por la misma institución.

El conocimiento de la situación bacteriológica del agua de cada consultorio, permitirá establecer las medidas correctivas pertinentes, programas de monitoreo periódico, así como implementar la aplicación de medidas higiénicas preventivas en el manejo de la jeringa triple y el llena vasos de las unidades dentales; con el objeto hacer más eficaz el cumplimiento de las normas de calidad del agua.

Por tal motivo, el objetivo de este trabajo fue determinar los indicadores bacteriológicos: coliformes fecales y coliformes totales del agua de las unidades dentales de 8 Clínicas del ISSSTE.


MATERIALES Y MÉTODOS:
Se realizó el análisis bacteriológico de la calidad del agua en 18 unidades dentales correspondientes a 8 clínicas del ISSSTE en las zonas norte y sur de la Ciudad de México, haciendo un total de 144 análisis.

En cada unidad dental se tomaron muestras del llenavasos, jeringa triple y suministro (según el consultorio en cuestión, éste último pudo corresponder: al sistema abastecedor de agua con una marca comercial de agua, a la cisterna o a la llave). A su vez cada unidad dental se muestreó en dos diferentes periodos.

Antes de tomar cada muestra se dejó correr el agua brevemente con el objeto de purgar las tuberías y mangueras, después se procedió a tomar las muestras directamente en bolsas estériles transportándolas en hielo hasta el laboratorio en donde se realizó su análisis inmediato.

Paralelamente se aplicó un cuestionario al cirujano dentista con el objeto de obtener información sobre su conocimiento acerca del origen y calidad del agua que utiliza para los tratamientos que realiza a sus pacientes y conocer sus hábitos de mantenimiento y control bacteriológico.

En el laboratorio se determinaron los indicadores bacteriológicos de contaminación: coliformes fecales y coliformes totales, por la técnica de filtro de membrana. Para ello se filtraron en condiciones de esterilidad 100 ml de muestra, utilizando una membrana de 0.45 µm de poro, la cual se colocó en cajas de Petri que contenían el medio específico, utilizando agar mEndo e incubando a 35.5 oC para coliformes totales por 24 - 48 horas y agar mFC incubando a 44.5oC para coliformes fecales por 24-48 horas. Las colonias de color rojo con brillo metálico indican la presencia de coliformes totales y las colonias azules la de coliformes fecales (15).


RESULTADOS:

En la zona norte se muestrearon en 2 diferentes periodos 9 unidades dentales ubicadas en 4 clínicas, presentando algún grado de contaminación en uno o en ambos periodos realizándose 18 muestreos.

Las unidades dentales contaminadas en los 3 puntos de muestreo (suministro, llenavasos y jeringa triple) fueron 3, solo en un periodo.

Con contaminación únicamente en suministro resultaron 3 unidades dentales, 1 con suministro-llave en el primer periodo y 2 con suministro-sistema abastecedor de agua en el segundo.

Se encontró contaminación en suministro- sistema abastecedor de agua y jeringa triple en 6 unidades: 3 en ambos periodos y 3 solo en uno.

La contaminación solo en jeringa triple se presentó únicamente en 1 unidad dental en ambos periodos.

Al correlacionar los resultados con la información recabada en los cuestionarios, se observó que el principal problema en esta zona fue la contaminación en las botellas del sistema abastecedor de agua las cuales en todos los casos se rellenan. Este problema de contaminación puede derivarse desde el garrafón de agua purificada que pudiera estar contaminado como lo reportan Robles et al. 16, o también debido a la contaminación por mal manejo cuando se rellena la botella.

Del total de cirujanos dentistas, 2 no purgan la jeringa triple, lo cual sumado a la contaminación en las botellas propicia que las bacterias se concentren más en este dispositivo. Así tenemos que de los 12 casos donde hubo contaminación en suministro y jeringa triple en 3 se incrementó la contaminación en jeringa triple y en 2 de ellos coincidió con el hecho de no purgar el sistema. En el resto de los casos aunque sí lo purgan, la contaminación persistió sin incrementarse ya que el suministro estaba contaminado.

En los 3 casos donde solo se presentó contaminación en la jeringa triple aunque el cirujano dentista reporta purgarla, lo hace deficientemente o definitivamente no lo hace ya que el agua proveniente del suministro resultó libre de contaminación.

De los 18 muestreos realizados, 3 presentaron contaminación tanto en suministro como en llenavasos y jeringa triple. En 2 casos el suministro provenía de la botella del sistema abastecedor de agua, la cual contaminó tanto el llenavasos como a la jeringa triple; en el tercer caso el suministro de agua provenía de la cisterna lo que indica que no le dan mantenimiento 7.

Así mismo, de los 3 casos de contaminación en llenavasos y suministro, en 2 el suministro provenía de la botella del sistema abastecedor de agua mismo que contaminó al llenavasos. En el tercer caso el agua provenía de la cisterna cuya contaminación indica la falta de limpieza de ésta (Tabla 1).

En lo que respecta a la zona sur, de las 9 unidades dentales distribuidas en 4 clínicas muestreadas en dos periodos, 3 unidades (dos pertenecientes a una clínica), resultaron libres de contaminación. Las otras 6 la presentaron en menor grado únicamente en el primer periodo. Solo 1 unidad dental presentó contaminación en los 3 puntos de muestreo.

La contaminación en suministro-llave y llenavasos se presentó solo en 1 unidad dental, mientras que en suministro-llave y jeringa triple se presentó en 2 unidades dentales. Encontrándose contaminación únicamente en jeringa triple en 1 unidad dental y también en jeringa triple y llenavasos.

Al correlacionar los resultados con la información recabada en los cuestionarios se observó menor contaminación en la zona sur comparada con la zona norte. Esto probablemente se deba a la baja contaminación del agua encontrada en 4 de los 18 suministros; a pesar de que la mitad de los cirujanos dentistas entrevistados no purgan la jeringa triple y todos rellenan las botellas del sistema abastecedor de agua.

En 2 casos donde el agua de suministro resultó libre de contaminación, uno presentó la jeringa triple contaminada y el otro el llenavasos además de la jeringa triple. En ambos casos los cirujanos dentistas no purgan las jeringas y si rellenan las botellas (Tabla 2).

DISCUSIÓN:

Comparando las dos zonas estudiadas la que presentó las mejores condiciones de calidad bacteriológica del agua fue la zona sur.

De las 8 clínicas muestreadas, 7 presentaron contaminación bacteriológica en mayor o menor grado por lo que se sugiere se tomen las medidas pertinentes para solucionar este problema.

Uno de las principales causas de la contaminación se originó en el agua de suministro por lo que en el caso de cisternas o tinacos el odontólogo y el personal responsable de mantenimiento deben vigilar se realice periódicamente la limpieza adecuada a este tipo de depósitos por lo menos 2 veces al año.

La contaminación encontrada en suministros coincide con lo reportado por Reid et al. (6),, Gaytán et al.(7), Isaac-Márquez, et al.(8), Aguiar-Prieto et al.(10), Miettinen, et al. (11). En lo que se refiere a las botellas del sistema abastecedor de agua, preferentemente evitar los rellenos, pero en caso de hacerlos, efectuar este procedimiento con mucha limpieza, lavando la botella perfectamente en cada cambio y adquirir agua purificada de buena calidad, exigiendo a los proveedores de las diferentes marcas comerciales documentos que acrediten la calidad del agua que expenden.

Otra de las causas de contaminación en la jeringa triple reside en el hecho de su deficiente desinfección, pues aunque la mayoría de los odontólogos la purgan se encontró contaminación en más de la mitad de los casos analizados.

Por lo tanto es necesario que la desinfección sea efectiva entre paciente y paciente, así como llevar un registro que verifique la realización de este procedimiento.

Los resultados de contaminación encontrados en los puntos de muestreo de este estudio coinciden con González et al. (11) quienes reportaron la presencia de coliformes totales y fecales en el sistema hidráulico de las unidades dentales en clínicas odontológicas.

Con respecto al agua utilizada en el llenavasos sería conveniente adicionar algún desinfectante bucal de marca comercial.

El sistema hidráulico de las unidades dentales debe ser purgado y desinfectado periódicamente para evitar la acumulación de biopelícula dentro de las mangueras.

Finalmente, es necesario realizar evaluaciones periódicas de la calidad del agua que se utiliza en las clínicas. Esto es muy importante ya que el líquido entra directamente en contacto con la mucosa de cavidad oral, estructuras dentarias, sangre y saliva del paciente, evitando procesos infecciosos que podrían poner en riesgo su salud integral.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Internet http://www.issste.gob.mx
   
   
2. Muñoz J., Calidad bacteriológica del agua de una clínica odontológica rural de la facultad de odontología de la Universidad Autónoma de Zacatecas. Rev. Asociación Dental Mexicana. 2002; LIX,2: 50-57.
   
   
3. Muñoz J., Hernández D. y Moreno M. Análisis bacteriológico comparativo del agua de las clínicas urbana CLIMUZAC y rural CLITACO de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Zacatecas. Rev. Asociación Dental Mexicana 2006; LXIII ,1: 23-31.
   
   
4. Vargas García Carmen. Control de calidad del agua en la red de distribución. Boletín Informativo. CEPIS/OPS-HDT 67, 1995.
   
   
5. Jiménez Cisneros Blanca Elena. La Contaminación Ambiental en México. Ed. Limusa. México, 2002.
   
   
6. Reid C. Donald., A. Anthony C. Edwardsb, David Cooperc, Elaine Wilsonb and Brian A. Mcgawd. The quality of drinking water from private water supplies in Aberdeenshire, UK Water Research 2003; 37, 2: 245-254.
   
   
7. Gaytán Martha. Castro Teresa. Bonilla Patricia. Lugo Alfonso y Vilaclara Gloria. Preliminary study of selected drinking water simples in Mexico City. Rev. Int. Contam. Ambient. 1997; 13, 2:73-78.
   
   
8. Isaac-Márquez, A.P; Lezama-Dávila, C.M. y Ku-Pech, P.P. Calidad Sanitaria de los Suministros de Agua para Consumo Humano en Campeche. Salud Pública 1994; 36:655-661. México.
   
   
9. Aguiar Prieto, P; Cepero Martín, J. A. y Coutin Marie, G. La calidad del agua de consumo y las enfermedades diarreicas en Cuba, 1996-1997. Panam Salud Pública/ Pan Am J Public Health. 2000; 5, 7:313-318.
   
   
10. Miettinen IT., Zacheus O, von Bonsdorff CH. and Vartiainen T. Water Microbiology & Technology, 2001; 43. 12: 67-71.
    
    
11. González A. M.E., González V. J.A, Robles V. E. Martínez D. B., Sáinz M. G., Tolosa S. J., Salas O.A. Calidad bacteriológica del agua utilizada en clínicas odontológicas. Acta Odontológica Venezolana, 2007; 45, 1: 33-36.
    
    
12. NOM-127-SSA1-1994. Salud ambiental. Agua para uso y consumo humano. Límites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su potabilización. Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 22 de noviembre de 2000.
    
    
13. Bartoloni J. A., Porteous N. B., Zarzabal L.A. Measuring the validity of two in-office water test kits, Journal of the American Dental Association, 2006; 137: 363-371.
    
    
14. Singh R. Stine O.C., Smith D.L., Spitznagel J.K. Jr., Labib M.E., Williams H.N. Microbiol diversity of biofilms in dental unit water systems. Environ. Microbiol. Appl. 2003; 69: 3412-3420.
    
    
15. APHA-AWWA-WEF. Standard Methods for the Examination of Water and Wastewater. 1995; 20o ed.
    
    
16. Robles, E.; Ramírez, P.; González, M.E.; Sáinz, M.G.; Martínez, B.; Durán, A and Martínez, M.E. Bottled-water quality in Metropolitan Mexico City. Water, Air, and Soil Pollution. 1999; 113: 217-226.