Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 13/02/2005
Aceptado para publicación: 18/05/2006

Artênio José Isper Garbin, ** Cléa Adas Saliba Garbin, *** Silvia Milena, Cinel Agostineli, **** Daniela Coelho de Lima

ENDEREÇO: UNESP - Araçatuba, Departamento de Odontologia Infantil e Social, Cléa Adas Saliba Garbin, Rua: José Bonifácio, 1193 - Caixa Postal: 341, Vila Mendonça, Araçatuba/SP , cep:16015-050. e-mail: [email protected]
tel: (18) 3636-3249, 3636-3250

INTRODUCCIÓN
Toda actividad humana que se convierte en utilidad se debe pagar de alguna manera. De acuerdo a la clase de actividad ejercida, hay cinco denominaciones para el pago de los servicios prestados. Las formas habituales de remuneración de trabajo en Brasil se denominan así: salario (para los obreros) sueldo (para los militares), vencimiento o proventos (para los funcionarios públicos), ganancia (para los comerciantes) y finalmente, honorarios (para los profesionales liberales, como los médicos, cirujanos-dentistas...) (1).

El término honorario se origina de la palabra latina "honor", que significa "honra"; por lo tanto, recibir algo a lo que se tiene derecho por honra. Se denominan honorarios la forma de remuneración de aquellos que ejercen una profesión liberal, es decir, que poseen un acopio técnico-científico y cultural propio. Algunos servicios, puesto que permiten una evaluación exacta, poseen, consecuentemente, una fijación de precio justo y con más facilidad, lo que no ocurre en otros de difícil estimativa por exigir, más allá del trabajo, buena voluntad, dedicación y sacrificio, dificultándose la precisa fijación del estipendio (2,3).

Los cirujanos-dentistas, en el ejercicio de su actividad clínica particular, reciben de sus clientes, a cambio de la prestación de sus servicios odontológicos, honorarios profesionales. En odontología es muy difícil que se estandaricen los honorarios, puesto que, principalmente entre los autónomos, es grande el número de las variables del profesional, del paciente, de la comunidad y del caso en sí mismo en el que se condicionan los costes (4).

El Código de Derecho Positivo y Procesal no conceptúa salarios, honorarios y remuneración, sin embargo trata esto en sus capítulos sobre cómo y dónde pagar, su prescripción y finalmente la decadencia del derecho de reivindicarlos. El Código de Ética Odontológica tampoco conceptúa honorarios, sólo les establece los criterios, sin obligarle, autorizarle o prohibirle al profesional que estipule honorarios. Tales criterios son: condiciones socioeconómicas del paciente y de la comunidad; concepto profesional; criterio personal; costumbre del lugar; complejidad del caso; tiempo utilizado en el servicio, carácter de permanencia; circunstancia del servicio, cooperación del paciente; coste operacional; gastos fijos y variables mensuales (5).

Es seguro que de la misma manera que los cirujanos-dentistas tienen el derecho de establecer libremente sus honorarios, tienen los clientes el derecho de elegir al cirujano-dentista que, dentro de sus posibilidades y conveniencias, les sea más adecuado (6).

Establecer que el código de ética tenga una preocupación por el establecer criterios para la fijación de honorarios, es complejo, puesto que el cirujano-dentista debe tener en cuenta que aún cuando existen relaciones humanitarias, deben los profesionales recibir una remuneración digna y apropiada ante al valor de sus servicios y aún a la responsabilidad asumida con su paciente. Además, el tiempo y la dedicación a los estudios para graduarse, la instalación y mantenimiento de equipamientos, aparatos, instrumentos, materiales y también la constante actualización a la que se debe someter. (7,8)

La crisis socioeconómica por la que atraviesa América latina y mas especificamente Brasil sigue teniendo manifestaciones directas en nuestro ejercicio profesional, puesto que se refleja de manera directa en los costes de la práctica clínica diaria (9,10).

Soria et al, 2002 (11), aseveran también que uno se mantenga atento a las formas de remuneración de los prestadores de servicios de salud, puesto que ésta puede alterar el perfil epidemiológico de la población asistida. A título de ejemplo, el caso de Nueva Zelanda, en la que el número mediano de restauraciones por niños era de 4,4 y se redujo a 1,5 en 10 años (1970-1980). Se apuntó al cambio del modelo de pago como factor crucial para la alteración de la filosofía de aquel país.


PROPUESTA
Ante a lo expuesto, es objetivo del presente trabajo evaluar los criterios establecidos por el cirujano-dentista ante de la fijación de honorarios y la forma de pago, según la perspectiva de los cirujanos-dentistas de las ciudades de Jales y Santa Fé do Sul, Estado de São Paulo, Brasil.


MATERIALES Y MÉTODOS
El Consejo Regional de Odontología del Estado de São Paulo nos ha provisto de un listado completo y actualizado de los cirujanos-dentistas de las ciudades de la región noroeste del Estado, específicamente de las ciudades de Jales y Santa Fé do Sul, en las que se sortearon 100 cirujanos-dentistas para que conformaron nuestra muestra.

El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética en Encuesta, Proceso FOA 2001/01455. Los profesionales fueron aclarados acerca de la investigación y contestaron a un cuestionario semi-estructurado y elaborado con cuestiones abiertas y cerradas relativas a la práctica aplicada a los honorarios odontológicos, según las perspectivas del cirujano-dentista.

Se les entregaron los cuestionarios a 100 cirujanos-dentistas, de los cuales 14 no aceptaron tener participar, obteniéndose, por lo tanto, una muestra significativa de 86 participantes.

Se asignó a un entrevistador para aplicar el cuestionario que se evaluó a través de un estudio piloto con 20 cirujanos-dentistas.

Los datos encontrados fueron tabulados en formulario propio, realizándose análisis estadísticos, utilizándose frecuencias relativas a los datos obtenidos. Esas informaciones fueron enseguida copiadas para el Excel 7.0 versión Windows 98, para que se los presentasen bajo la forma de gráficos para mejor visualización y comprensión de los resultados finales.


RESULTADOS
La distribución de los profesionales en cuanto al género correspondió al equivalente del 50% entre los sexos.

En relación con las formas de establecimientos de honorarios, los investigados presentaron una diferencia mínima entre los valores, puesto que el 51,2% aseveró tener en cuenta los gastos fijos y variables, fijando el 48,8% sus honorarios de acuerdo a alguna tabla de precios.

Cuando se les consultó acerca del cobro de honorarios, teniendo en consideración los criterios establecidos por el Código de Ética (como la complejidad del caso, el tiempo de duración del tratamiento, la competencia y éxito en la ciudad, la colaboración del paciente y sus condiciones económicas), la mayoría, o sea, el 41,6% aseveró cobrar más caro cuando consideraban la complejidad del caso, mientras los otros criterios siguen, en el gráfico 1, con valores aproximados.

La mayoría de los entrevistados afirmó recibir el pago en cheque (el 57,0%), y el 35,1% en dinero, ilustrándose las otras formas en el gráfico 2. Se enfatiza que algunos entrevistados señalaron más que una alternativa. Los cirujanos-dentistas que declararon recibir sólo en cheque sumaron el 46,5%.

Como se puede observar en los gráficos 3 y 4 respectivamente, el 60,5% de los profesionales afirmó haber tenido problemas de pago, siendo que el 87,2% no tuvo problemas más serios con incumplimiento.

Cuando se les cuestionó si era justo el valor cobrado por los servicios, el 31,4% de los cirujanos-dentistas contestó que sí, en la mayoría de los servicios, mientras el 19,8% afirmó que no les parecía justo en ningún servicio, de acuerdo al que se visualiza en el Gráfico 5.

DISCUSIÓN
En odontología es difícil el estandarizar honorarios debido al gran número de variables que hay. Según Daruge et al. (12), "Por encima de todo hay que abandonar la praxis de hacer empíricamente el presupuesto (previsión de honorarios) de los servicios odontológicos", y además añade que "factores como la fama del profesional en cuanto profesional, cursillos y títulos obtenidos en instituciones idóneas y las instalaciones del consultorio se deben tomar en cuenta."

La odontología ha sido siempre una profesión cara, y mucho más en los actuales tiempos de crisis en los que se debe tener mayor persistencia al contemplar los verdaderos costos y concomitantemente la reducción de las inversiones realizadas debido a la disminución del número de pacientes en la clínica privada (9).

Según Moraes (13), los costes de un tratamiento deben tener en cuenta la suma del costo fijo al costo variable del procedimiento. Se pudo verificarlos en nuestra investigación en la que la mayoría de los entrevistados (55,8%) establece sus honorarios tomando en consideración los gastos fijos y variables que pueden tener. Y en cuanto a la fijación de honorarios de acuerdo a alguna tabla de precios, la mayoría de los cirujanos-dentistas (54,6%) sigue alguna tabla, aunque muchos relaten no haber una tabla justa de precios.

En los resultados de nuestra investigación podemos observar que la mayoría de los cirujanos dentistas cobra más caro por el tratamiento teniendo en cuenta la complejidad del caso, observado en el Gráfico 1, sobre la cobranza de honorarios, de acuerdo a los criterios establecidos por el Código de Ética. Sin embargo, los otros renglones establecidos por Código de Ética se podrían utilizar con más énfasis por los profesionales para mayor valoración de la clase odontológica.

Esa metodización de cobranza de honorarios visa especialmente a que se ordene el trabajo de manera que las recepciones sean regulares y prevengan posibles pérdidas, sin que se interfiera en la productividad del profesional y al mismo tiempo le proporcione al cliente mayores facilidades de pago (14). Eso confirma los resultados, puesto que el 57% de los entrevistados afirmó recibir el pago en cheque, mientras el 35,1% lo recibe en dinero.

Según Nogare (15), de entre la documentación que debe integrar el prontuario del paciente, se hace necesaria la inclusión del presupuesto (previsión de honorarios) firmado por el paciente. Tal documento se hace necesario para la cobranza de honorarios en caso de incumplimiento. Además, de acuerdo a la misma autora, se pueden cobrar los honorarios hasta el límite de 20 salarios mínimos, en caso de incumplimiento, ante al Juzgado Especial Civil de manera rápida y sin costes para el profesional de Odontología.

En el presente estudio, una gran parte de los cirujanos-dentistas, el 60,5% de ellos, aseveró haberse enfrentado a problemas en cuanto a la recepción, siendo el principal problema el retraso del pago. Entre los casos de ocurrencias más graves de incumplimiento, como la falta de pago por el tratamiento, tenemos a una minoría, o sea, el 12,8% de los profesionales.

En relación a la opinión de los cirujanos-dentistas acerca del valor cobrado por las consultas, hubo un desequilibrio sobre quienes les parece justo en todos las consultas, en la mayoría de las consultas, en algunas consultas, y a quienes no les parece justo. Eso ocurre puesto que en tiempos de globalización, el paciente mucho más informado y concienzudo de sus derechos empieza a cuestionar a los profesionales de salud en cuanto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico, más allá de los costes de cada procedimiento y a buscar la calidad en los servicios recibidos. El profesional, por su parte, se adapta a expensas de mucho sacrificio, puesto que, fundado en el paternalismo, reacciona, instintivamente, en posición de defensa, cuando mejor sería prepararse para los nuevos tiempos. Esa preparación se hace necesaria no sólo en términos de técnicas, sino también, y principalmente, en los aspectos éticos, legales y administrativos de la profesión (16).

Según Farah (17), las crisis son, a la vez, iguales y distintas para cada dentista. Son iguales porque son igualmente amenazadoras para todos los profesionales. Y son distintas, porque sólo algunos se disponen a enfrentárlas, convirtiéndolas en amenazas. Se trata de una fundamental diferencia de postura, capaz de llevar uno al éxito o al fracaso.

Por lo tanto, se ha podido observar en nuestro trabajo que hay una dificultad de los cirujanos-dentistas en lo que se refiere a la fijación de honorarios, puesto que esa dificultad es tal vez consecuencia de la incitada competencia y deslealtad que existe en la clase odontológica, haciendo que sea difícil para que los cirujanos-dentistas estipulen sus honorarios de acuerdo a los criterios establecidos por el Código de Ética. En caso de que haya una mayor unión entre la clase odontológica, los profesionales podrán cobrar de acuerdo a las normas establecidas por el Código de Ética, sin miedo de perder la clientela y teniendo más satisfacción en ejercer la profesión odontológica.


CONCLUSIÓN
Se concluye que:

1. De acuerdo a los criterios establecidos por el Código de Ética, la complejidad del caso es el más utilizado.
   
   
2. La mayoría de los profesionales establece sus honorarios teniendo en cuenta los gastos fijos y variables, y siguiendo alguna tabla de precios.
   
   
3. La mayoría recibe sus honorarios en cheque y en dinero.
   
   
4. Más de la mitad de los cirujanos dentistas entrevistados ya han pasado por problemas de incumplimiento, como la falta de recepción o retraso del pago.

Se ha podido verificar en nuestra investigación que gran parte de los cirujanos dentistas sienten dificultades en el establecer honorarios y se sienten insatisfechos con lo que reciben.