Casos Clínicos

Recibido para arbitraje:10/02/2005
Aceptado para publicación: 14/07/2005

Scotti, Kevin (1); Pousa, María Susana (2); Abreu, Orlando (3)


1. Colaborador Docente, Facultad de Odontología, Universidad Santa María
   
   
2. Estudiante del Postgrado en Especialización en Estomatología Integral del Niño y el Adolescente, Facultad de odontología, Universidad Santa María
   
   
3. Docente Contratado y Colaborador, Facultad de Odontología, Universidad Santa María

Caracas-Venezuela

INTRODUCCION
Aunque el Actinomyces israelii, el agente etiológico en humanos de la actinomicosis, puede ser encontrado en boca, la Actinomicosis Periapical se considera extremadamente rara. A mediados de los ochenta, una revisión de la literatura reveló sólo 20 casos reportados en los Estados Unidos. (1) Un estudio hecho en 1992, en donde se aislaron las cepas predominantes en los conductos radiculares de 65 dientes con lesiones periapicales, generó como resultado, el aislamiento de sólo 14 cepas de Actinomyces. (2) También en 1992, en un estudio hecho en el Reino Unido, se reveló que sólo se reportaron al laboratorio central de salud en Londres 30 casos de aislamiento de Actinnomyces israelí. (3) Happonen, en 16 casos verificados de patologías periapicales, encontró en 13 casos la presencia de Actinomyces israelii mediante técnicas de inmunocitoquímica.

En la práctica, el análisis histopatológico de una lesión periapical es poco común. Estudios sugieren entre un 0,7 % a un 5 % de hallazgos histopatológicos inesperados al realizar una biopsia del tejido afectado. En la mayoría de los casos, las biopsias se realizan debido a dudas sobre el diagnóstico de la lesión, mas que por motivos investigativos (4) Peters y Lau, en el año 2003, señalan las infecciones periapicales causadas por Actinomicosis e Histoplasmosis como casos inusuales en patología periapical. En contradicción con lo expuesto anteriormente, Lewis, indica que Acinomyces fue aislado en su estudio en un 71 % de las muestras de infecciones dentofaciales, usando Agar de Muciprocina - Metronidazol. (Muciprocin - Metronidazole Blood Agar, o MMBA). Este porcentaje es muy superior en relación a la prevalencia de Actinomyces en estudios anteriores (15 %) (3)


REPORTE DEL CASO
Una paciente femenina de 75 años de edad, se presentó al servicio de patología de la Universidad Santa María (Caracas, Venezuela). Al análisis intraoral, se observó la pérdida total de la corona clínica del canino inferior izquierdo. En el análisis radiográfico (Radiografía panorámica y periapical) se observó una imagen radiolúcida, ovoide, única, a nivel del eje axial de dicho canino, con cortical bien definida. La lesión era de aproximadamente 1,2 cm. de diámetro, y fue asociada a un quiste periapical.

Se realizó la exodoncia del resto radicular del canino, y se tomó una muestra de la lesión para realizar un posterior estudio histopatológico. Se envió al histopatólogo una muestra conjunta de epitelio, tejido conjuntivo y zonas de abceso.

Se obtuvieron los siguientes resultados: El tejido conjuntivo se encontraba reemplazado por leucocitos polimorfonucleares neutrófilos. Se observaron fibras colágenas entremezcladas con fibroblastos y fibrositos, espacios vasculares recubiertos de células endoteliales, con abundantes eritrocitos extravasados. Adicionalmente, se encontraron formaciones basófilas de Actinomyces en colonias inmersas en polimorfonucleares neutrófilos.

Se le indicó al paciente tratamiento sistémico con Penicilina. (300 mg. vía oral de Clyndamicina, dos veces al día, durante 1 mes).

DISCUSION
Aunque Actinomyces se encuentra con poca frecuencia la práctica clínica, es causante potencial de serias infecciones en humanos y animales. Las manifestaciones clínicas, severidad y prognosis en un huésped infectado son muy variables y pueden estar determinadas por factores como la ruta de la infección y la presencia o ausencia de un sistema inmune que funcione de manera apropiada. (6) En la actualidad, continúan las investigaciones sobre la capacidad de colonización de Actinomyces sobre las mucosas y la dentina. Se cree que ocurre de dos maneras, por medio de unión a proteínas salivares ricas en prolina, o por unión a estructuras de galactosa (o galactosamina) en superficies epiteliales. (11)

En los últimos años es más frecuente encontrar estudios sobre esta bacteria gram- positiva. Aunque es muy poca la información disponible sobre Actinomicosis periapical, la presencia de Actinomyces en lesiones periapicales es mas frecuente de lo que se había considerado y estaría influyendo en la evolución de las lesiones inflamatorias. La identificación de microorganismos gram-positivos como Actinomyces es un proceso lento y dificultoso, ya que algunas bacterias son muy complicadas de manejar debido a sus requerimientos especiales de crecimiento. Esto ha dado como consecuencia que no se detecte la presencia de Actinomyces, o que sea identificado erróneamente. (8) Aunado a esto, los taxonomistas han clasificado a los subgrupos de Actinomyces de manera descriptiva, estos subgrupos no tienen una posición oficial en la nomenclatura. (6)

Estudios más recientes han descrito la importancia del uso de las nuevas técnicas y procedimientos de identificación de las bacterias asociadas a infecciones endodónticas. (8,9) Igualmente han confirmado la presencia de nuevas especies causantes de infecciones en humanos, como el Actinomyces radicidentis. (7,10) Con el advenimiento de nuevas tecnologías, muchas especies incultivables han sido identificadas por medio del PCR. Este campo se vale de métodos muy variados usando técnicas moleculares como el análisis de hibridación (ADN). (8)

Por último, otro obstáculo muy importante, es la dificultad para el odontólogo de estudiar en profundidad muchas de las lesiones observadas en la práctica, debido a problemas de tiempo y económicos, que muchas veces dificultan el diagnóstico y el tratamiento del paciente. (4)


CONCLUSION
Con el advenimiento de nuevos medios de cultivo más sensibles, la presencia Actinomyces es más común de lo que se pensaba. Los nuevos estudios indican que se debe estudiar con más profundidad el rol de Actinomyces en la caries dental y su papel como causante de fracasos endodónticos. Además se debe clarificar la prevalencia de este microorganismo en lesiones periapicales, e inclusive su rol en la microflora de la placa dental. Claro está que el tratamiento endondóntico o la exodoncia de un diente con una lesión periapical no basta para conseguir una completa curación. En un futuro podremos ser capaces de tratar una infección usando medicamentos inclusive mucho más específicos de los que usamos hoy en día.

Se tiene claro que la identificación fenotípica de Actinomyces y las especies relacionadas a ésta bacteria es muy difícil, lo que ha disminuido el conocimiento sobre su hábitat, prevalencia y patogenicidad. Con el tiempo las nuevas tecnologías se harán más económicas y comunes, para así facilitar nuestro objetivo. Por ahora podemos tomar en cuenta nuevos métodos mas eficaces y muchos mas accesibles como lo es la utilización de medios selectivos, como el agar metronidazol-muciprocina que esta siendo usado en el Reino Unido con óptimos resultados.

Los sub-grupos de Actinomyces de importancia médica que se asocian con enfermedades humanas, han sido muy poco considerados por las revisiones taxonómicas más recientes. Se necesita una correcta clarificación taxonómica de estos microorganismos usando métodos más sensibles y confiables, como los nuevos métodos moleculares. Se considera de vital importancia que nuevas investigaciones se basen en mejorar las técnicas de identificación bacteriana, de manera que podamos realizar un diagnóstico correcto, que es la base esencial de un buen tratamiento.