Revisiones Bibliográficas

Recibido para arbitraje:03/11/2003
Aceptado para publicación: 02/12/2003

• María J. Ferro T. Profesor agregado de la Facultad d Odontología de la Universidad Central de Venezuela

INTRODUCCION
En La atención odontológica de un paciente, muchas veces nos encontramos con pacientes que podríamos llamar difíciles no por el tratamiento que requieren, sino por la disposición de éste al servicio que se le presta, en tal sentido este artículo pretender dar a conocer al estudiante o al odontólogo las técnicas de modificación de conducta que servirán como herramientas útiles para crear, mantener conductas en niveles óptimos deseables o incrementar y reducir una conducta dada, observable, medible y seleccionable, en el paciente que no es adecuada para realizar procedimientos en boca.

TECNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
Las técnicas de modificación de conducta se pueden clasificar en tres grupos ¹. 1) para implantar una conducta, 2) mantener o incrementar una conducta, y 3) reducir una conducta. A continuación se detallará cada una y haremos más énfasis en aquellas que tengan mejor aplicación en el ámbito odontológico.

I. TECNICAS PARA IMPLANTAR CONDUCTAS
Se utiliza la técnica o técnicas para implantar una conducta cuando esta conducta no se encuentra en el repertorio del paciente. Las cinco (5) técnicas más comúnmente aplicadas son las siguientes:

1. Moldeamiento,
   
2. Modelamiento,
   
3. Instigación,
   
4. Instrucciones verbales,
   
5. Sugerencias.

1. Moldeamiento: es el reforzamiento sistemático e inmediato de aproximaciones a la conducta blanco (conducta que se desea instaurar) hasta que esta aparezca en el repertorio de conducta es decir se instale ¹. Se debe especificar con precisión al paciente, la conducta seleccionada para el moldeamiento, seleccionar reforzadores potentes y utilizarlos cada vez que la conducta del paciente se aproxime a la deseada. Por ejemplo si queremos enseñarle a un paciente correctamente la técnica de cepillado, debemos primero especificarle que deseamos que aprenda a cepillarse los dientes de manera adecuada y hacer hincapié en la importancia de un buen cepillado para su salud oral, luego le explicaremos la forma en que debe agarrar el cepillo, una vez que lo sostenga bien lo recompensaremos haciéndole saber que lo hizo apropiadamente, posteriormente le enseñaremos a realizar vibración y barrido en cada zona ordenadamente por cuadrante reforzando cada vez que lo haga adecuadamente y corrigiéndolo cuando se equivoque hasta que el paciente domine correctamente la técnica de cepillado.
   
   
2. Modelamiento: es el aprendizaje mediante la observación e imitación, consiste en una herramienta en la que se utiliza un modelo que ejecute conductas verbales y motoras exactas que se esperan del paciente, mientras éste observa y escucha. Este modelaje puede ser en vivo o por medio de filmaciones lo que se vendría siendo modelaje simbólico ¹. Para el uso eficaz del modelamiento se deben seleccionar modelos competentes con estatus o prestigio, la complejidad de la conducta modelada debe ser apta para el nivel de comportamiento del paciente, utilizar refuerzos positivos luego de emitir la conducta esperada ². Cuando queremos utilizar el moldeamiento como estrategia para implantar una conducta adecuada ante el procedimiento odontológico como por ejemplo ante la colocación de la anestesia bucal en un paciente que nunca se le ha colocado la anestesia y tiene miedo, se debe escoger un paciente que sirva como modelo, al cual se le haya aplicado anestesia previamente y se haya comportado correctamente, en la próxima cita en que se requiera la colocación del anestésico, se cita al paciente que deseamos imite la conducta, se realiza el procedimiento con movimientos lentos, con el objeto de que paciente no observe brusquedad y le produzca seguridad y concluido el paciente modelo se atiende al paciente aprensivo recompensando inmediatamente después cada intento correcto en que la conducta se aproxime a lo esperado.
   
   
3. Instigación: es una ayuda especial, manual, verbal o visual, que se le da al paciente durante la intervención para incrementar el éxito en la actividad ¹. Las instigaciones pueden clasificarse en físicas, visuales y verbales ³. Las instigaciones físicas, a su vez pueden ser totales y parciales. La instigación física total es el máximo grado de apoyo y ayuda, también conocido como asistencia u orientación manual o física, se utiliza para obtener del paciente respuestas motoras como la utilización correcta del hilo dental, en donde se le toma la mano al paciente y se le guía en la ejecución de las respuestas motoras componentes de la destreza en la técnica que se está enseñando. En la medida en que el paciente demuestre una ejecución más diestra, se procede a disminuir gradualmente la ayuda física, reduciendo la firmeza con que se sostenían los dedos, hasta lograr que el paciente realice la técnica solo de manera adecuada. En la instigación física parcial, se proporciona una señal física (tocarle los dedos al utilizar el hilo dental) a manera de sugerencia de la parte del cuerpo que debe mover para realizar la actividad motora. Las instigaciones visuales son indicadores visuales adicionales para producir una respuesta, se utiliza cuando por ejemplo le decimos al paciente que abra la boca y adicionalmente abrimos la boca, surte el efecto de instigador visual y produce en el paciente la respuesta esperada. Las instigaciones verbales son sugestiones auditivas adicionales como por ejemplo sonar los dedos para indicarle al paciente que se culminó el tratamiento realizado durante la cita en cuestión.
   
   
4. Instrucciones verbales: son normas o pautas específicas que indican a la persona el comportamiento concreto a producir, es decir que resultados y bajo que circunstancias en particular. Las instrucciones verbales específicas aceleran el proceso de aprendizaje ². Consiste en decirle al paciente exactamente lo que va a hacer, en una situación donde pueda tener dificultades para ejecutar o recordar la ejecución. Las instrucciones deben ser sencillas, cortas y deben contener palabras que sepamos que el paciente comprende y evitar términos técnicos o en tal caso aclararle muy bien el significado, para obtener la respuesta esperada ¹. Cuando hacemos un récipe debemos adicionalmente darle las instrucciones verbales para explicarle minuciosamente cuantas veces va ha tomar el medicamento y a que horas, durante cuantos días y aclarar cualquier pregunta con relación a la medicación.
   
   
5. Sugerencias: existen dos clases de sugerencias la sugerencia directa es una incitación para iniciar una serie de respuestas y es dirigida específicamente a un determinado paciente, por ejemplo se le dice al paciente: "que te parece si colocamos anestesia para evitar que algo te pueda molestar". La sugerencia indirecta es cuando se incita a otra persona diferente de aquel al que se desea enseñar, en este caso el operador delante del paciente al cual esta planificado efectuarle una tartrectomía, él dice al asistente: "sabes el paciente anterior se portó excelentemente cuando le realicé la limpieza."

II. TECNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR CONDUCTAS
Cuando queremos hacer énfasis en mantener o incrementar una conducta seleccionada denominada conducta blanco, podemos utilizar las siguientes técnicas como las más efectivas y comunes:

6. Reforzamiento,
   
7. Contratos de contingencia,
   
8. Economías de fichas.

6. Reforzamiento: el reforzamiento se puede clasificar en: reforzamiento positivo, negativo, descriptivo e intermitente 1. El reforzamiento positivo consiste en suministrar una consecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento ⁴. Es cualquier estímulo que aumente una conducta ⁵. Esta técnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atención odontológica cuando se le da un premio, como un sello o una calcomanía al paciente infantil, luego de portarse bien durante el tratamiento; también si se le ofrece una sonrisa u otro gesto afectuoso al paciente cuando tiene una conducta adecuada ante una actividad específica; el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a través de la suspensión de un evento aversivo inmediatamente después que se presenta la respuesta deseada ⁶. Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huída o de evitación ⁵. Este procedimiento no es muy recomendable, un ejemplo, lo representa el hecho de decirle al paciente que tiene unas manos feas y que se le van a deformar las uñas si sigue comiéndoselas, el reforzamiento descriptivo lo conforman los comentarios explicativos, donde se destaca el comportamiento adecuado ¹, este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador. Si explicamos que el hecho de no moverse permite realizar mejor los tratamientos odontológicos y elogiamos al paciente, estamos utilizando este reforzamiento; y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento, donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias, no cada vez que se emita ⁶, es muy aconsejable este tipo de reforzamiento, ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco, por ejemplo cuando el paciente interrumpe reiterativamente durante el tratamiento, el odontólogo lo recompensará en un promedio de una a tres veces o cada cinco minutos en que no interrumpa.
   
   
7. Contratos de contingencia: es un contrato o acuerdo entre dos o más partes, que establecen las responsabilidades de cada una, en relación con un determinado objeto o actividad. Las características que deben tener un contrato de contingencia son: la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido. Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada, las recompensas deben ser frecuentes pero en pequeñas cantidades, el contrato debe exigir y recompensar logros, el contrato debe ser justo para ambas personas, los términos en que se establece deben ser claros, el contrato debe ser honesto y positivo. Las condiciones para poner en práctica un contrato de contingencia son: el contrato debe ser negociado y acordado libremente entre las parte, debe especificar la conducta deseada y la recompensa esperada, el reforzador debe proporcionarse según los términos del contrato ¹. Durante la realización de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato de contingencia verbal explicándole al paciente que no quiere la colocación de anestesia, que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesará brevemente de accionar la turbina. Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente, donde se estipule que si el niño se deja realizar todo el tratamiento odontológico, su representante le comprará una bicicleta.
   
   
8. Economías de fichas: es un programa de refuerzo sistemático donde se premia con fichas a los sujetos que presentan conductas deseadas, las fichas ganadas pueden cambiarse por alimentos, actividades o privilegios ⁵, el sistema de economía de fichas posee las siguientes ventajas: disminuye el número de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente después de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador ¹. Esta técnica se utiliza en niños y las fichas además de fichas plásticas pueden ser puntos, estrellas, caras sonrientes, tarjetas de puntuación, estampillas, dinero de juguete, entre otros. Antes del tratamiento se le explica al niño que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental, se establecen las reglas para darle las fichas, se le dice cual será la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita, se concreta el número de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el número convenido las puede guardar para la próxima cita, se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplió con lo pautado.

III. TECNICAS PARA REDUCIR CONDUCTAS
Si lo que se pretende es reducir la frecuencia con la que se observa una conducta, podemos utilizar con éxito las técnicas siguientes:

9. Extinción,
   
10. Saciedad,
    
11. Castigo,
    
12. Reforzamiento de conductas incompatibles.

9. Extinción: es la discontinuación o eliminación del reforzador de una conducta que anteriormente se reforzaba ^{5, 7}. La manera más efectiva de erradicar una conducta reforzada anteriormente es ignorándola y para ello se debe ser constante y persistente ⁵. Por lo general en el inicio de la aplicación de esta técnica la persona se confunde por la ausencia del reforzador que antes obtenía y por ende por lo general aumenta la conducta blanco por un lapso breve y durante el transcurso del programa la conducta en cuestión disminuye hasta extinguirse ⁷. Un ejemplo de esta técnica lo representa el paciente infantil que llora durante el tratamiento y el operador sin querer refuerza la conducta atendiéndolo, consintiéndolo o diciéndole que no llore, cuando se da cuenta decide utilizar un programa de extinción para disminuir la conducta del llanto, ignorando el llanto, aplicando las siguientes medidas: antes que el niño llore se le realizan preguntas de su interés (mascotas, juguetes, etc.), sigues realizando el procedimiento y habla con el representante, actuar como si no oyera los llantos, perseverar hasta lograr la extinción del llanto.
   
   
10. Saciedad: es la disminución o eliminación de una conducta inadecuada consecuente al reforzamiento continuo y aumentado de la misma conducta ⁸. Cuando el paciente en varias oportunidades pide permiso para ir al baño, con lo que interrumpe o demora la atención odontológica, se le puede indicar que vaya durante cinco (5) minutos al baño y no salga hasta tanto no termine de hacer lo debido y luego no volverá hasta concluir el tratamiento pautado en la cita.
    
    
11. Castigo: consiste en suministrar un estímulo punitivo inmediatamente después de presentarse la conducta blanco, provocando que la frecuencia de esta disminuya ². Es aplicar al sujeto un estímulo adversivo como consecuencia de una respuesta inaceptable ¹. Es cualquier estímulo que al estar presente disminuye la probabilidad de que se produzca una respuesta ⁵. El castigo puede ser positivo cuando se añade un estímulo adverso o negativo cuando se elimina un estímulo placentero ⁷. La persona que proporciona el castigo debe mantener la calma durante su administración, ya que la ira y la frustración pueden reforzar el comportamiento no deseado pueden alterar la consistencia o intensidad del castigo ². Es una técnica que se recomienda cuando las técnicas menos adversivas han sido ineficaces, ya que pueden provocar comportamientos agresivos, efectos emocionales secundarios como el llanto y el miedo en general. Ejemplos del castigo son las nalgadas, reprimendas, trabajo adicional no deseable o la privación de algo que se considera deseable, durante la consulta el operador puede reprender o regañar al paciente por comerse las uñas, fumar, no cepillarse los dientes. Existen cuatro tipos castigo ² : castigo físico (aversivo), reprimenda, tiempo fuera y costo de respuesta a) El castigo físico suelen llamarse estímulos aversivos, ejemplo cachetadas, pellizcos, entre otros, b) las reprimendas son estímulos verbales muy negativos contingentes a la conducta no apropiada, ejemplo "no cierres la boca", c) el Tiempo fuera consiste en retirar a la persona de un ambiente de reforzamiento, para ubicarlo en un espacio físico que no lo es, por un tiempo limitado y específico con el objeto de disminuir la conducta blanco ⁸. Es una técnica muy utilizada cuando no podemos suspender la administración del reforzador que mantiene la conducta que se desea modificar, de tal forma que al excluir el sujeto de la situación cuando presenta la conducta blanco y así pierda el contacto con los estímulos discriminativos y reforzadores ⁴. El período de aislamiento no debe ser muy prolongado, cinco minutos aproximadamente suelen ser eficaces para lograr el efecto deseado en la conducta ². Según Lewellen citado por Walter y Shea ⁸ , plantea que existen tres tipos de tiempo fuera, que son los siguientes: 1) tiempo fuera observacional, en el cual se retira al paciente de la situación de reforzamiento (área de tratamiento odontológico) para conducirlo a un área alejada de la actividad, hacer que cierre los ojos mientras se realiza el procedimiento que ocasiona la conducta indeseable o quitar de la bandeja el instrumental que produce ansiedad; 2) tiempo fuera de exclusión, en la cual el paciente se aleja de la situación que refuerza la conducta blanco por una que no lo es en el área de tratamiento; 3) tiempo fuera de aislamiento, en este caso el paciente abandona el área de tratamiento y de dirige a una habitación aislada. El tiempo fuera se clasifica ⁴ en: a) tiempo fuera parcial, en el cual se retiran los estímulos discriminativos y reforzadores sin alejar al paciente de la situación odontológica; b) tiempo fuera total, se retira al paciente de la situación reforzante y se le conduce a una situación exenta del reforzamiento. d) el costo respuesta consiste en eliminar cierta cantidad predeterminada de reforzadores, luego de la ocurrencia de una conducta en particular ³. Es un procedimiento de supresión conductual que no utiliza la estimulación aversiva ⁴. Tener que pagar la consulta por no asistir a la cita odontológica, es un ejemplo de costo respuesta.
    
    
12. Reforzamiento de conductas incompatibles: es la disminución de una conducta que es incompatible con la conducta que deseamos modificar ¹. Se aplica reforzando al paciente por cualquier otra conducta diferente a la conducta inapropiada que se quiere modificar, ejemplo al niño que acostumbre a agarrarle la mano al operador para intentar retirarla mientras se le está trabajando en boca, se le pide que coloque la mano en los bolsillos y se le refuerza el buen comportamiento diciéndole que es un niño muy obediente por meterse las manos en el bolsillo.
    
    Existen otros métodos para obtener cambios conductuales las cuales son aplicadas por psicólogos y psiquiatras, sin embargo es importante que el futuro odontólogo las conozca, a saber:
    
    La terapia cognoscitiva del comportamiento centra la atención del paciente en sus ideas negativas e irreales y pretende interrumpir el circulo vicioso llevándolo a pensar de una forma más lógica, real y positiva sobre su situación en la vida. Una forma de terapia cognoscitiva es la desensibilización sistemática: trata sobre una técnica para disminuir determinados miedos aprendidos o reacciones fóbicas en una persona, comprende tres etapas: 1. entrenar al sujeto en la relajación muscular total, 2. construir una lista de estímulos evocadores de ansiedad y 3. compaginar la relajación con los estímulos evocadores de la ansiedad ¹. El objetivo de la desensibilización sistemática es condicionar una respuesta de relajación y evitar el miedo al estímulo ambiental ⁵. El terapeuta establece una jerarquía de las situaciones que provocan menor ansiedad hasta las que causan máxima ansiedad, luego los enseña a relajar su mente, aflojar los músculos tensos y a relajarse, una vez dominada la relajación profunda, se comienza a trabajar según la jerarquía de ansiedad de menor a mayor ansiedad, se le pide al paciente que imagine las situaciones menos amenazadoras y que den una señal cuando se empiezan a sentir tensos, al percatarse de la señal se les indica que olviden la escena y se concentren en la relajación, pasado un tiempo se les pide que vuelvan a la situación y se repite el proceso hasta que el paciente se sienta completamente relajado con la escena y luego se avanza un paso más en la jerarquía hasta que logran imaginar la situación más atemorizante sin experimentar ansiedad ⁷. En odontología utilizamos esta técnica iniciando el tratamiento con los procedimientos más sencillos que implican menor ansiedad en el paciente en un estado de relajación siguiendo el orden jerárquico de complejidad o mayor ansiedad. Terapia de inoculación de estrés, donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes. Esta terapia implica tres etapas: 1. el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresantes, 2. consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones y 3. el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales ⁷. En situaciones odontológicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontológicas que a él le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren), posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por último podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente fáciles de manejar y luego en otras más difíciles. Terapia racional-emotiva, cuyo objetivo es mostrar al paciente que su interpretación errónea de los hechos les está ocasionando problemas y les enseña a juzgarse con un criterio más objetivo. Para corregir las creencias ilógicas los terapeutas que son muy directivos utilizan los métodos de persuasión, confrontación, reto, órdenes y argumentos teóricos ⁷. Está basada en que la mayor parte de los problemas emocionales cotidianos y la relación con sus conductas provienen de las afirmaciones irracionales que el individuo hace sobre sí mismo, trata de enseñar al paciente a contrarrestar las afirmaciones irracionales, con afirmaciones más positivas y realistas ¹⁰. Terapia cognitiva de Beck, consiste en identificar los pensamientos disfuncionales que pueden causar emociones desagradables. Los pensamientos disfuncionales pueden ser: pensamiento dicotómico, pensar en términos absolutos como pensar que uno es un desastre por sacar malas calificaciones; inferencia arbitraria, consiste en sacar una conclusión basada en una evidencia inadecuada, ver una persona con el ceño fruncido y pensar que expresa desaprobación hacia él o ella; sobregeneralización, extraer una conclusión a partir de pocos casos, como suponer que por un error ya no se puede realizar nada con éxito; magnificación, consiste en exagerar el sentido o significado de un acontecimiento particular, por ejemplo, creer que tener una caries es algo terrible o catastrófico. Una vez que el paciente ha identificado el pensamiento inadecuado, el terapeuta lo ayuda a diseñar un sistema que lo permite determinar objetivamente los pensamientos realmente exactos en una situación determinada ¹¹. Técnica de afrontamiento, se centra en la sustitución de pensamientos negativos por otros positivos, para tratar situaciones estresantes que están fuera de su control. Destaca el papel de la autoinstrucción (diciéndose a sí mismo que hacer en diversas situaciones) para lograr los cambios de comportamiento deseados ¹². Método de solución de problemas, corrige el razonamiento erróneo, enseñando al paciente cómo actuar usando razonamientos lógicos para solucionar satisfactoriamente problemas personales, para solucionar racionalmente los problemas personales del paciente se le da una orientación general, se define el problema, generación de alternativas, toma de decisiones y verificación de los progresos para asegurar que se solucione el problema ¹³.

CONCLUSIÓN
Existe una serie de técnicas de modificación de conductas que pueden ayudar a orientar o canalizar las conductas no deseadas que pueda presentar el paciente durante el tratamiento odontológico.

Las técnicas de modificación de conducta deben ser perfeccionadas por el futuro odontólogo, o en su defecto, cuando el caso lo amerite; deberá remitir al paciente a que consulte un psicólogo o un orientador de la conducta y lo ayude a tener un mejor desempeño en la clínica odontológica.

RECOMENDACIÓN
Se recomienda un entrenamiento, a través de cursos de ampliación, facilitados por personal calificado en orientación de la conducta, dirigidos hacia el estudiante y/o profesional que desee ampliar su conocimiento y aplicación de estas y otras técnicas de modificación conductual.