RESUMEN:
En el presente trabajo se realizó una revisión de la literatura, sobre el molusco contagioso asociada a infecciones oportunistas del Virus de Inmunodeficiencia Humana y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA).
Este trabajo se realizó con la finalidad de compartir con la comunidad odontológica la información recolectada.
Palabras clave: Molusco Contagioso, Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
ABSTRAC:
This paper reports a literature review about Contagious Molluscum associated to opportunistic infections related to the Human Inmunodeficency Virus and the Adquired Inmunodeficency Syndrome (HIV/AIDS).
This paper´s purpose is to share the gathered information with the Dental community.
RESUMO
No trabalho atual uma revisão da literatura foi feita, em associado do molusco contagioso às infecções oportunistica do Vírus do imunodeficiência humano e do síndrome do imunodeficiência adquirido (VIH/AIDS).
Este trabalho foi feito com a finalidade de compartilhar com a comunidade odontológica a informação coletada.
Palavras chave: Molusco Contagioso, Vírus da imunodeficiência Humana (VIH), Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA).
INTRODUCCIÓN:
Desde el inicio de la epidemia por VIH/SIDA se ha observado frecuentemente el compromiso de la boca en diferentes infecciones oportunistas producto de la inmunosupresión derivada de la infección por VIH, especialmente ocasionada por hongos como la cándida y virus principalmente Epstein-Barr y Herpes.
Además de la importancia que existe en reconocer o detectar un individuo infectado, lo cual en un alto porcentaje se puede realizar por las manifestaciones que se observan en la boca, también es importante diagnosticar y tratar adecuadamente las lesiones que se presentan en todo el organismo, ya que pueden ser causa de severa morbilidad y en el peor de lo casos la muerte.
Otro aspecto importante en las lesiones bucales asociadas con VIH/SIDA es que algunas de ellas están asociadas con la evolución de la infección, en otras palabras, cuando se presenta candidiasis y leucoplasia pilosa, se ha observado que los individuos VIH (+) con dichas lesiones llegan antes a la etapa SIDA.
En la bibliografía revisada sobre las infecciones oportunistas en los pacientes VIH/SIDA, se encontró escasa información en la cual se menciona una relación relevante entre estas y el molusco contagioso. Nosotros en el Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas de la Facultad de odontología de la Universidad Central de Venezuela, lo hemos encontrado con frecuencia entre niños y adultos.
Por lo anteriormente expuesto nos propusimos hacer una revisión bibliografíca sobre el molusco contagioso como infección frecuente en los pacientes VIH/SIDA. Con la idea de aportar a la comunidad odontológica una información de fácil manejo clínico.
ANTECEDENTES
El Molluscipoxvirus Molluscum Contagiosum (VMC), causante del molusco contagioso (MC), fue descrito y luego nombrado por Bateman a principios del siglo XIX. Luego en el año 1841 Henderson y Paterson describieron unas inclusiones intracitoplasmáticas llamadas cuerpos de Henderson-Paterson 1;2. A principios del siglo XX Julisberg, Wile y Kingery pudieron extraer este virus puede ser encontrado con más frecuencia en zonas tropicales donde el clima es cálido y húmedo 2; 3, aunque puede darse en cualquier parte del mundo 2.
El Molusco contagioso (MC) es una infección de piel común que afecta a personas de todas las razas y ambos sexos por igual y particularmente aparece en niños menores de 5 años, adultos jóvenes sexualmente activos y personas con el sistema inmune comprometido, incluyendo personas con VIH 3.
El Molluscipoxvirus Molluscum Contagiosum (VMC) es un virus no clasificado que pertenece a la familia de los poxvirus, el cual infecta vertebrados e invertebrados. Este virus es resistente al calor, al frío y a la luz. El VMC es uno de los virus patógenos más conocidos. Existen cuatro subtipos principales de VMC: VMC I, VMC II, VMC III y VMC IV. El VMC I el subtipo más prevalente causando Molusco contagioso en todo el mundo con un porcentaje reportado entre el 75%-90%2, particularmente en niños; mientras que el VMC II es el subtipo comúnmente encontrado en individuos con VIH 4; 5.
GENERALIDADES:
El Molusco Contagioso: Es una infección viral que clínicamente causa pápulas o nódulos con aspecto de perlitas en la piel.1;2; 3;4
Es considerada por diferentes autores como una lesión contagiosa frecuente, que está causada por un virus de la familia pox-virus, que se llama Molluscipoxvirus Molluscum Contagiosum.2;4;5
Es una infección muy frecuente en niños, pero tanto estos como los adultos pueden adquirirlo. Puede encontrarse en cualquier parte del cuerpo, frecuentemente en la cara, cuello, axilas, brazo y manos, pero puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, excepto en las palmas de las manos y plantas de los pies. En ocasiones se ve en los genitales. 1;2
El molusco contagioso es una infección de la piel, que a menudo se confunden con las verrugas causada por el Virus Papiloma Humano (VPH). Se ha observado que los niños con dermatitis atópica tienen más riesgo de presentarlo. 2; 4
Los adultos usualmente la adquieren por contacto sexual y la enfermedad generalmente se encuentra en el área púbica y los genitales. Las personas con SIDA y cuenta de CD4 bajas, a menudo adquieren esta enfermedad considerada como una infección oportunista.2; 4
El virus molusco contagioso es muy común y la mayoría de las personas lo tienen en el cuerpo. Un sistema inmune sano generalmente lo mantiene bajo control y si aparecen lesiones, no duran mucho tiempo. Las personas con un sistema inmune debilitado pueden desarrollar lesiones por molusco contagioso que se diseminan, duran mucho tiempo y son difíciles de tratar.1;6
El molusco contagioso no es un problema de salud serio, sin embargo, muchos consideran que las lesiones por molusco es problema estetico. Esto puede causar problemas emocionales o psicológicos. 6
En los adultos, esta infección por lo general se encuentra en el área genital por lo que se considera una Infección de Transmisión Sexual. Debido a que el molusco no produce una enfermedad grave y no se la considera un problema de salud pública significativo a largo plazo, no ha sido tratada como otras infecciones de transmisión sexual. 4; 5;7
La importancia es significativa en la creciente población de personas inmunocomprometidas con VIH/SIDA quienes pueden desarrollar un caso fulminante de molusco contagioso. 3; 4; 5; 6;7; 8
Es una infección benigna por un poxvirus, se propaga por contacto íntimo sexual o no sexual y autoinoculación. 4
TRANSMISIÓN:
El Molusco Contagioso se puede transmitir por contacto directo por medio de sexo vaginal, oral o anal; o piel con piel con una persona que tenga lesiones. Los hombres al afeitarse pueden regar la lesión a otras partes de la cara. Los niños pueden adquirirlo en piscinas o compartiendo toallas 4. También puede infectarse si el niño se toca la lesión con frecuencia 6. La presencia de lesiones en mucosa genital hace sospechar de abuso sexual en niños, aunque lo más común es el contacto por inoculación. Otro factor a destacar dentro de este tipo de patología, es la predisposición dada en muchos casos por factores emocionales en el niño que favorece la aparición del MC 6. El molusco se disipa más en climas calientes y húmedos 2.
El proceso se disemina por autoinoculación y aunque mucho menos frecuentemente que en las verrugas vulgares, se describe la aparición del fenómeno de Koebner, por aparecer con lesiones agrupadas linealmente en sitios de traumatismo. Las lesiones individuales tienden a involucionar en dos meses o menos en promedio. La dermatosis en sí tarde o temprano acaba por desaparecer espontáneamente si se deja a su evolución natural pero esto puede llevar varios meses y ocasionalmente años. En los niños la enfermedad no tiene realmente una topografía de predilección. Son frecuentes las lesiones en el tronco, particularmente en flancos, axilas y regiones periaxilares. Asimismo, pueden aparecer elementos en el cuello y en la cara alrededor de la boca y en los párpados. En adultos inmunocompetentes donde la infección se adquiere 6
EVOLUCIÓN:
La lesión del molusco empieza con una pequeña pápula que luego se agranda hacia un nódulo coloreado perlado, se puede abrir con una aguja estéril y se ve un núcleo de aspecto encerado que sale apretando. 3;4;5
El período de incubación del virus es de dos a ocho semanas aproximadamente 3. Este virus es muy común y la mayoría de las personas lo tienen en el cuerpo. Un sistema inmune sano lo mantiene bajo control y si aparecen lesiones no duran mucho tiempo 7. El 90% de personas con sistema inmune sano tienen anticuerpos para el Molusco 7; 9; 10.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Lesiones en la piel, con las siguientes características:
En forma de pápula o nódulo.
Tamaño de unos 2 a 5 milímetros de diámetro.
Umbilicadas.
Inicialmente firmes, pálidas de color carne, aspecto perlado y forma de bóveda.
Posteriormente se vuelven más blandas, grises y pueden supurar.
Núcleo central de material húmedo viscoso.
Indoloras.
Única o múltiple.
Localizadas normalmente en cara, tronco, brazos y piernas en el caso de los niños.
Localizadas normalmente en genitales, abdomen y cara interna de los muslos en los adultos
Las lesiones de molusco contagioso habitualmente desaparecen en 2 ó 3 meses. La completa desaparición se da después de 6 a 18 meses. Las lesiones pueden permanecer en personas inmunodeprimidas por períodos muy largos.
Aparecen papulas pequeñas en la piel, pueden ser duras, blandas y tienen color piel o color blanco. Generalmente no duelen ni producen picazón.
En los pacientes VIH/SIDA, Las lesiones pueden ser mayores al igual que las personas que presenten otras condiciones que afecten el sistema inmunológico. 4
LOCALIZACIÓN:
Las lesiones en niños están localizadas generalmente en cara, pecho, cuello, axilas y brazos. En adultos infectados sexualmente, las lesiones generalmente aparecen en cara interna de muslos, piernas, abdomen, genitales y glúteos. Las lesiones en las palmas de las manos y/o pies no son frecuentes 2. Ocasionalmente aparecen en membranas mucosas y nunca son internas. Hay casos raros donde el MC causa conjuntivitis cuando aparece en párpados. El MC palpebral (en párpados) se asocia a una conjuntivitis folicular crónica.
A veces la conjuntivitis puede preceder al diagnóstico del MC, al pasar este desapercibido entre las pestañas 10. La localización del MC en mucosa bucal es excepcional. En el caso de Schiff existía un elemento grande único en mucosa del labio inferior. Barsh en cambio encontró varios elementos localizados en paladar, zona ventral de la lengua, labio inferior y zona retromolar. Parecían elementos vesiculosos y se asociaban con lesiones cutáneas típicas de molusco contagioso. Sklawunos los observó alrededor de la boca; McCarthy y Shklar, en la lengua. Pueden verse en la mucosa labial 4.
CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS:
Los viriones contienen una molécula de doble hélice de ADN, cuya secuencia terminal tiene reiteradas secuencias terminales invertidas, que se repiten en ambos extremos.
El largo total del genoma es de 130.000-375.000nt. Según la morfología del virus se puede decir que los viriones están envueltos; son ligeramente pleomórficos; de forma ovoide; 140-260nm de diámetro y 220-450nm de largo. Están compuestos por una capa externa que contiene estructuras lipídicas y tubulares, o proteína globular, que encierran uno o dos cuerpos laterales y un núcleo, el cual contiene el genoma y usualmente es bicóncavo con dos cuerpos laterales 5. El virus se replica en el citoplasma de células epidérmicas infectadas 3.
La lesión es característica en un corte histológico. Hay un crecimiento de epitelio ensanchado dentro de la dermis con la formación de grandes masas hialínicas acidofílicas dentro del citoplasma, llamadas inclusiones citoplasmáticas de Henderson-Paterson, comunmente conocidas como cuerpos de molusco. Estas inclusiones se forman primero en las capas basales del epitelio y luego gradualmente se agrandan, haciendo el núcleo a un lado y luego finalmente ocupando la célula completa. Las células afectadas cercanas a la superficie pierden su núcleo y retienen las inclusiones. En la superficie las células pierden sus cuerpos de inclusión y se proyectan como una lesión visible. A la microscopía electrónica, los cuerpos de inclusión se asemejan a un panal
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico se basa en la apariencia clínica de la lesión y puede confirmarse con una biopsia. El médico debe examinar las lesiones para descartar otros problemas y determinar otros trastornos subyacentes 3;4
El Centro de Investigaciones del Hospital Metodista de Texas establece en la literatura, que el diagnóstico del molusco contagioso se suele establecer con el examen físico y la historia médica completa. Las lesiones tienen características que les son propias, por lo que el examen físico suele ser suficiente para dar el diagnóstico. No es habitual indicar otros exámenes.17
Sin embargo otros autores como Perez y cols (2000) mencionan que diagnóstico se realiza facilmente al observar el aspecto clínico de la lesión, aunque se puede hacer el estudio histopatológico de la muestra tomada. 18
En la literatura revisada no se encontró recomendación de pruebas inmunológicas.
TRATAMIENTO:
En las personas con un sistema inmune normal, las lesiones desaparecen espontáneamente en un periodo de meses o años. En las personas con el sistema inmune afectado por otros problemas, como el SIDA, las lesiones pueden ser amplias. Las lesiones individuales pueden extirparse quirúrgicamente, mediante raspado, congelación o aguja eléctrica. Normalmente se hace por raspado. Pueden ayudar los medicamentos utilizados para las verrugas.
Congeladas con nitrógeno líquido. Este es el método más común de tratamiento.
Quemadas con una aguja eléctrica (electrocauterización) o con rayos láser. Este método de tratamiento puede ser doloroso y dejar cicatrices.
Tratadas químicamente con los usados para eliminar las verrugas, como el ácido tricloroacético (TCA por sus siglas en inglés), podofilina o podofilox. Estos medicamentos no pueden ser usados en casos de piel muy sensible ni cerca de los ojos.
Tratadas quirúrgicamente. Este tratamiento puede ser doloroso y dejar cicatrices.
Tratadas con medicamentos para el acné como tretinoin (Retin-A) o isotretinoin (Accutane). Esta es una nueva técnica. Estos medicamentos reducen la cantidad de aceites en la piel. La capa superior de la piel se seca y se cae. Estos medicamentos pueden causar enrojecimiento y dolor. Retin-A es una crema que se coloca sobre las lesiones. Accutane se toma en pastillas.
Otra nueva técnica es usar antivirales como cidofovir o imiquimod. Estos se aplican directamente sobre las lesiones.3; 4
INTERACCIÓN CON MEDICAMENTOS:
Los medicamentos contra el acné tretinoin (Retin-A) e isotretinoin (Accutane) tienden a secar la piel. La piel seca es también un efecto secundario del inhibidor de la proteasa indinavir (Crixivan®) y de otros antivirales. Si usted usa Retin-A o Accutane para el tratamiento del molusco contagioso junto con otros antivirales que causan sequedad de piel, es posible que sus problemas de piel empeoren.3
PREVENCION:
Evitar el contacto directo con las lesiones. Tener cuidado en las relaciones sexuales, utilizando el preservativo, que puede ayudar en la prevención de esta infección viral.
Los preservativos pueden prevenir la expansión del virus cuando se usan de forma adecuada. El preservativo es la mejor protección ante la enfermedad cuando la pareja sexual es desconocida, y para la prevención del contagio no sólo del molusco contagioso, sino también de otras infecciones de transmisión sexual.13
Debido a que el virus molusco contagioso es tan común, no es posible evitar la exposición al mismo. Sin embargo, si usted tiene molusco no deje que sus lesiones entren en contacto con otras personas. También debe tener cuidado de no diseminar las lesiones a otras partes del cuerpo 8;13
MOLUSCO CONTAGIOSO E INFECCIÓN POR VIH
En pacientes VIH/SIDA, el molusco contagioso tiende a manifestarse con lesiones más abundantes, grandes, persistentes y refractarias al tratamiento (fig. 1). Se reporta que un tercio de los pacientes con SIDA con cifras de linfocitos CD4+ menores de 100 presentan la enfermedad. Existe una relación estadísticamente significativa e inversamente proporcional entre células CD4+ y molusco contagioso, ya que con conteos superiores a la cifra señalada la frecuencia de la enfermedad es muy baja. Además, se postula, a manera de hipótesis, que la reducción en las células de Langerhans que acompaña a la infección por VIH puede jugar un papel adicional agravante para condicionar el comportamiento agresivo del molusco contagioso en los pacientes con SIDA.
Fig1.
Los hombres VIH positivos generalmente desarrollan lesiones por molusco contagioso en la cara y el virus puede diseminarse a través del uso de hojas de afeitar.8;14;15
El Molusco contagioso es una infección viral que ocurre en un 10 a 20% de las personas con VIH sintomático. Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero es más común encontrarlas en la cara, especialmente en los párpados, el área genital y las nalgas. Se manifiesta en forma de papulas o nodulos prominentes del color de la piel, con una hendidura en el centro y un borde perlado, las cuales pueden variar en número de una a cientos. Las lesiones pueden extenderse fácilmente al afeitarse o al rascarse. Esta diseminación puede reducirse, afeitando de último la zona afectada con cuchillas desechables y absteniéndose de rascarse. La terapia con AZT también suele ser eficaz en algunos casos. En este momento se está llevando a cabo un estudio clínico sobre el uso de interferón alfa para el tratamiento del Molusco contagioso.9
En contraste con los adultos inmunocompetentes HIV(-) donde el molusco contagioso se presenta en el area genital, en los individuos HIV/SIDA comúnmente involucra la cara, el cuello y el tronco, patrón que también se observa asociado a otros estados inmunosupresores.4; 10 ;16
Al igual que en los pacientes inmunococmpetentes. El diagnóstico del molusco contagioso habitualmente se realiza en bases clínicas. Casos atípicos pueden confirmarse mediante estudio histopatológico. Los hallazgos histológicos son característicos, observándose una invaginación de la epidermis que contiene las inclusiones virales, los llamados cuerpos de molusco, densamente agrupados en estructuras lobulares 10;14;17
CONCLUSIONES:
Los problemas de la piel, las uñas y el cabello son un asunto muy serio para las pacientes VIH/SIDA. Estos ocurren hasta en un 90% de las personas que viven con VIH y a menudo, dichas personas experimentan dos o más problemas relacionados a la vez, por lo que consideramos de sumo interés esta información para el odontólogo.
La interconsulta con el infectologo o dermatólogo debe ser considerada en el manejo de estos pacientes, esto es debido a las posibles complicaciones: como la persistencia, expansión o reaparición de las lesiones; así como también infecciones bacterianas secundarias en la piel y aparición de nuevos síntoma.
El odontólogo debe estar preparado para tratar adecuadamente a los pacientes con estas lesiones, muchas de las cuales pueden ser completamente diagnosticadas y tratadas en el nivel primario de atención.
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