Casos Clínicos

• Dra. Patricia Hernández. Profesora Asistente. Coordinadora del Servicio de alteraciones Cráneo mandibulares, Facultad de Odontología, UCV.


• Hiroyuki Karibe, DDS, PhD. Centro de Dolor Orofacial de la Universidad de California San Francisco, EU.

Recibido para arbitraje:27/02/2003
Aceptado para publicación: 11/04/2003

Reconocimientos
Agradezco al Dr. McNeill el privilegio de enseñarme el exquisito tratamiento que le dispensa a cada paciente, a la Fisioterapeuta Sra. Patricia Rudd por permitirme ver sus sesiones de terapia física impartiendo su infinita sabiduría en esta disciplina, y también agradezco a mi colega el Dr. Hioroyuki Karibe por fajarnos "codo a codo" con esta paciente.



Introducción
Este tipo de desarreglo es una de las manifestaciones de los desordenes músculo esqueletales que afectan la mandíbula específicamente a nivel de la articulación temporomandibular.

El desplazamiento del disco sin reducción se describe como una alteración o mal alineamiento de la relación estructural condilo-disco que se produce durante el movimiento mandibular.¹

Por lo tanto el disco no se reduce o es "permanentemente" desplazado y no mejora su relación con el condilo durante los movimientos mandibulares. Esta condición algunas veces se conoce como "close lock" o "trabamiento en cierre".Cuando es agudo se caracteriza por una repentina y marcada limitación de la apertura bucal por fijación o apiñamiento del disco luego que ha sufrido una deformación, o adhesión o distrofia.²

Generalmente el dolor esta presente y se presenta especialmente cuando el paciente intenta abrir la boca. El estado agudo se manifiesta clínicamente como una línea de deflexión hacia el lado afectado en apertura, y una marcada limitación de laterotrusion hacia el lado contra- lateral, y no hay ruido en la articulación afectada. El desplazamiento del disco sin reducción esta frecuentemente asociado con una herida por trauma y cuando es agudo el dolor se exacerba con la función. Aunque las radiografías artroscopicas siempre reportan apariencias de sinovitis, no hay evidencia histológica de sinovitis.^3,4

Cuando la condición comienza a hacerse crónica, el dolor se reduce marcadamente del estado agudo a un punto en que comienza a hacerse no doloroso en muchos casos, y el rango de apertura puede acercarse a una dimensión normal con el tiempo.⁵ Cuando es totalmente crónica, usualmente hay historia de ruido articular y/o limitación de la apertura mandibular,^6,7 y la condición puede progresar hasta revelar cambios osteoartriticos.^{8, 9,10}

Criterios Diagnósticos
Criterio diagnostico para el desplazamiento del disco agudo sin reducción.¹

Todo lo siguiente debe estar presente:

1. Persistente y marcada limitación de la apertura bucal (menor o igual a 35 mm.) con historia de comienzo repentino.
   
   
2. Desviación hacia el lado afectado con la boca abierta.
   
   
3. Marcada limitación de laterotrusion hacia el lado contralateral (si la alteración es unilateral).
   
   
4. Las imágenes del tejido suave revelan desplazamiento del disco sin reducción, y las imágenes de los tejidos duros revelan cambios osteoartriticos no extensivos.

Algo de lo siguiente puede acompañar lo anterior:

1. Dolor precipitado al forzar la apertura bucal.
   
   
2. Historia de clic que se acaba cuando se traba.
   
   
3. Dolor a la palpación en el lado afectado.
   
   
4. Hiperoclusión ipsilateral.
   
   
5. Moderados cambios osteartriticos en imágenes de tejidos duros.

Diagnostico diferencial: Sinovitis / capsulitis aguda. Mioespasmo agudo.

Criterio diagnostico para el desplazamiento del disco crónico sin reducción.¹
Todo lo siguiente debe estar presente:

1. Historia de repentina aparición de la limitación de la apertura bucal que debe haber ocurrido hace más de cuatro meses.
   
   
2. Las imágenes radiográficas de los tejidos suaves revelan desplazamiento del disco sin reducción, y las imágenes radiográficas de los tejidos duros revelan cambios osteartriticos no extensivos.

Algo de lo siguiente puede acompañar lo anterior:

1. El dolor, cuando se presenta, se reduce marcadamente del estado agudo, y usualmente se presenta solamente como una sensación de rigidez.
   
   
2. Historia de clic que resulta en aparición repentina de trabamiento.
   
   
3. Cambios osteoartriticos moderados con imágenes en los tejidos duros.
   
   
4. Se soluciona gradualmente la limitación de la apertura bucal.

Diagnostico diferencial: Osteoartritis, Poliartritis, Anquilosis fibrosa, Neoplasia.

Caso Clínico
Se presentó a la consulta del Centro de Dolor Orofacial de la Universidad de California en San Francisco, E.U. el 15/08/00 la paciente S.F. de 28 años de edad, sexo femenino, caucásica, casada, sin hijos, vivía en el área de Berkeley y se dedicaba a la publicidad de repertorio teatral.

Sus quejas principales eran limitación de la apertura bucal, dolor y dureza en la zona pre-auricular izquierda, dolor bilateral en los músculos temporales, dolor en el cuello y hombros. (Fig.1)

Historia de la enfermedad presente:
Hace un año tenia un clic en la mandíbula izquierda y trabamiento de la mandíbula durante 20 a 30 minutos.
Hace una semana le comenzó la disminución de la apertura bucal y también una extraña sensación en el oído izquierdo. Dolor en el área pre-auricular izquierda.Todo esto empeoraba cuando masticaba, bostezaba, cantaba y sonreía.

Al examen clínico tenía limitaciones a la laterotrusion derecha e izquierda.A la manipulación de la mandíbula para obtener un rango de movimiento y medir la apertura bucal se sentía rigidez. En la evaluación ortopédica no hubo dolor en la articulación a la palpación, ni en función ni con manipulación. La apertura bucal normal era de 23mm y asistida 35mm.Se observaba una deflexión hacia la izquierda de 4mm.La laterotrusion derecha obtenida fue de 3mm y la laterotrusion izquierda obtenida fue de 9mm. En laterotrusion izquierda había un pequeño clic en la articulación derecha. En el pasado había sufrido de apiñamiento del disco en la articulación izquierda. (Fig.2)

A la palpación muscular había dolor suave a moderado en los maseteros.Al examen del cuello había dolor suave en los músculos cervicales posteriores profundos.Al examen neurovascular no había lesiones aparentes. Al examen dental tenia un pequeño desgaste dentario anterior. (Fig.3 y 4).

El diagnostico presuntivo durante esta visita fue: Desplazamiento agudo del disco sin reducción en la articulación temporomandibular izquierda mas un desorden inespecífico de los músculos, ligamentos y fascias musculares.

El plan de tratamiento propuesto fue el siguiente:

• 10 mg de relajante muscular Flexeril* (Ciclobenzaprina) antes de acostarse.¹¹
  
• Terapia física con ultrasonido, movilización del tejido suave, manipulación de la articulación e instrucciones para el cuidado en casa.
  
• Inyección con anestesia de la articulación temporo-mandibular, lidocaina o Mepivicaina al 3% sin epinefrina.¹¹
  
• Inyección con anestesia del pterigoideo lateral.¹¹
  
• Roseado con fluorometil en spray. (Fig. 5,6 y 7)

Las metas planteadas con este tratamiento fueron la reducción del disco en la articulación temporomandibular izquierda, la restauración del rango de movimiento mandibular, la estabilización de la mandibula, y el establecimiento de un programa de cuidado para el hogar.

Resultados del tratamiento:
En la visita del 18/08/00 la fisioterapeuta del servicio le realizó ultrasonido, manipulación de los tejidos suaves y manipulación de la articulación temporomandibular izquierda. Obtuvimos que la apertura bucal se incrementara de 35 mm a 42 mm después de la terapia física pero la mandíbula no se desbloqueo.

En la visita del 21 de Agosto se le realizó nuevamente ultrasonido, manipulación de los tejidos suaves y manipulación de la articulación temporomandibular izquierda obteniendo un incremento de la apertura bucal de 40 mm a 46 mm. También se le inyectó anestesia en el músculo pterigoideo izquierdo y en la articulación temporomandibular izquierda obteniéndose un aumento de la apertura bucal de 52 mm.

En la visita del 6 de Septiembre, la paciente vino con una apertura bucal de 44mm, en laterotrusion derecha 7 mm, en laterotrusion izquierda 8 mm. Se le realizó ultrasonido, manipulación de los tejidos suaves y movilización de la articulación temporomandibular izquierda, se re-evaluaron los aspectos mas importantes del examen clínico obteniéndose resultados excelentes y un aumento de la apertura bucal de 44 mm. (Fig.8)

En los casos de desplazamiento del disco agudo sin reducción una vez logrado lo anterior lo ideal es estructurar un plan de metas a largo plazo que consiste simplemente en restaurar la función normal logrando la reducción del disco, para ello debemos lograr la estabilización mandibular a largo plazo mediante la educación del paciente que consiste en enseñarle ejercicios de estabilización, una correcta postura al dormir y control de hábitos.Tambien queremos lograr que disminuya y descontinúe los medicamentos.Ir modificando la ortosis (férula) de la posición anterior (1 a 3 semanas) a una posición estable como la oclusión céntrica (PI) hasta incluso dejar de utilizarla por completo.

Los ejercicios de estabilización que se le enseñan al paciente deberán ser ejercicios isométricos suaves como el de contracción muscular sin movimiento articular.Resistir la apertura cerrando, la laterotrusion haciendo resistencia, y realizando protrusion, todo esto mantenerlo por 5 segundos y repitiéndolo de 3 a 5 veces al día.

En cuanto la postura al dormir procurar dormir recostada en posición de lado con la almohada aguantada entre el cuello y los hombros.Si duerme en posición supina (boca arriba) con la almohada aguantada para la curva lordotica del cuello y evitar la posición inclinada del estomago (boca abajo).

Conclusiones y Recomendaciones
En el manejo de los desordenes articulares específicamente el desplazamiento del disco agudo sin reducción es conveniente seguir un protocolo de atención como el utilizado en el Centro de dolor orofacial de la Universidad de California en San francisco, EU. lo cual nos permite realizar diagnósticos bastante precisos con tratamientos bien acertados y con el apoyo de un equipo multidisciplinario.

Es recomendable utilizar la clasificación de la Academia Americana de Dolor Orofacial la cual en de gran ayuda clínica al orientarnos en el diagnostico preciso de las alteraciones músculo esqueléticas que afectan la mandíbula.

Es de gran ayuda para que el paciente recobre la normalidad de su vida diaria que él se haga consciente de las cosas que debe evitar y las que puede realizar para tener una articulación temporomandibular sana y en este rubro toma parte muy importante la educación del paciente en cuanto a la comprensión de todos los aspectos de esta patología y con la ayuda de un folleto recordatorio de las normas a seguir.

Pensamiento: "Si todo falla…tratemos de realizar un diagnostico" Ben Moffett, Ph.D.(Fig.9)