Trabajos Originales

SERVICIO DE ATENCIÓN A PACIENTES CON ENFERMEDADES INFECTO CONTAGIOSAS "ELSA LA CORTE". FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UCV
CARACAS 2002

• Mg.Sc. Deliamar Montiel. Profesora Agregada de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Cátedra de Odontología Sanitaria.
  
• Mg Sc Vilma Tovar. Jefe del Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infecto Contagiosas. Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela

Recibido para arbitraje:28/06/2002
Aceptado para publicación: 15/07/2002



INTRODUCCIÓN
En artículos publicados anteriormente hemos presentado resultados parciales de nuestra Investigación en la cual abordamos el estudio del VIH/SIDA desde la Inserción Social del sujeto y sus manifestaciones bucales enmarcadas en las condiciones de vida

Las condiciones de vida de los grupos sociales se diferencian por la vinculación que establecen los hombres en su proceso de trabajo, en la manera como realizan el consumo en su grupo familiar y el acceso a la distribución de bienes y servicios que ellos mismos producen. El Estado actúa como distribuidor de la riqueza social, valiéndose de las políticas económicas y sociales, y de la organización de los servicios para brindar seguridad social: salud, educación, pensiones entre otros.

Podemos concluir que la interrelación entre estos procesos caracterizan la salud-enfermedad de manera diferencial en función de la pertenencia a determinados grupos sociales, es decir, cada grupo social tendrá perfiles epidemiológicos distintos de acuerdo a la forma como produce y se reproduce socialmente.

El propósito del presente trabajo es establecer la posible relación de los valores inmunológicos CD4 y carga viral con los perfiles epidemiológicos expresados en los Indices CPOD-ceo e IHOS condicionados por la pertenencia de estos pacientes a determinado grupo social.

Para ello, utilizamos la categoría Reproducción Social entendida como "La categoría que nos permite sistematizar el estudio de los condicionantes directos de la calidad de vida de los miembros de una cierta colectividad o de sus grupos sociales. La misma no es otra cosa que el movimiento de la vida social en un espacio histórico natural concreto". (Breilh.1986).
Por todo lo anteriormente expuesto se tomó la Clasificación Epidemiológica de Jaime Breilh para caracterizar a los grupos sociales que acuden al Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infecto Contagiosas "Elsa La Corte" de la Facultad de Odontología de la UCV:

Grupo 1: Vinculado a la descomposición de la economía agrícola de autosubsistencia y a la pesca; caracterizado por ser miembros de comunidades campesinas y grupos mineros aislados cuya actividad se organiza sobre bases muy rudimentarias, con largas jornadas de trabajo para la extracción, cría de ganado o cultivo de tierra. Tecnología muy atrasada lo que impone un ritmo de trabajo muy fuerte, mínima comercialización de los productos a expensas de intermediarios y cuyo consumo simple está constituido básicamente por la alimentación. Aquí encontramos las ocupaciones de: conuqueros, mineros, trabajador de campo, indígenas, pescadores, "arrimados"

Grupo 2: Vinculado a la producción Mercantil simple; se ubican pequeños productores dueños de talleres con pocos empleados en locales estables y dueños de sus medios de producción. Su posibilidad de competencia en los mercados es desigual ya que la ganancia pierde valor ante grupos mas organizados y con tecnología mas avanzada. La jornada de trabajo es extensiva y la capacidad de planificar y organizar el trabajo es limitada. Tienen acceso al consumo básico y en algunas ocasiones al ampliado con características cualitativas diferentes debido a la socialización. Aquí encontramos las ocupaciones de: taxistas, plomeros, mecánicos, artesanos, albañil, chofer, peluqueros, panaderos, costureras, cocineras, electricistas dueños de los medios de trabajo o arrendatarios.

Grupo 3: Vinculados directamente a la producción capitalista; a este grupo pertenecen todos los trabajadores que venden su fuerza de trabajo por un salario que los explota, bien sea a través de jornadas extensivas o intensivas, repercutiendo en el proceso salud enfermedad a través de enfermedades asociadas a la tensión psico-social, a la toxicidad y a los riesgos del proceso productivo. Su consumo simple puede cubrir alimentación y vestido, y escaso acceso al consumo ampliado. Aquí encontramos las ocupaciones de: gruero, obreros asalariados, operarios de máquinas en fábricas.

Grupo 4: Vinculados al Subproletariado o fuerza de trabajo superflua; encontramos la superpoblación o ejército de reserva que se encuentra desempleado o subempleado (a destajo), no poseen medios de trabajo propio, pueden o no estar vinculados a la Seguridad social lo que profundiza la carencia al acceso a los servicios. Su inserción social es inestable y encontramos los típicos cuyas ocupaciones son: domésticas, mesoneros, chofer, buhonero, camareras, bedeles, porteros, planchadoras; y los atípicos, cuyo nivel de educación es mejor pero su nivel de vida se ha degradado: secretarias, archivistas, dibujantes, analistas, auxiliar de farmacia, auxiliar docente, auxiliar de ingeniero. Tanto el consumo simple como ampliado esta en permanente incertidumbre.

Grupo 5: Capas medias vinculadas al Estado. Este grupo es importante ya que al estar vinculado directa o indirectamente al Estado, conforma una estructura social de alto peso político-ideológico en una sociedad determinada. Hay desgaste de energía de trabajo intelectual porque implica planificación, organización y supervisión de su proceso lo que le da una alta autonomía y poder de decisión. El acceso al consumo ampliado esta mediado por su inserción en grupos de carácter económico, político y cultural. Aquí encontramos los profesionales vinculados directamente al trabajo improductivo del Estado: docentes, maestros, gerentes de agencias de bancos y los profesionales independientes del área económica, jurídica, educativa con cargos de gerencia: ingenieros, arquitectos, odontólogos, médicos. Su acceso al consumo simple esta garantizado y a un consumo ampliado especifico para cada ocupación.

Grupo 6: En esta categoría se identifican las clases sociales dominantes asociadas al gran capital. Para estos grupos el perfil reproductivo presenta un gasto calórico mínimo en el trabajo, pero con gran desgaste intelectual asociado a patologías generadas por altos grados de estrés. Su acceso al consumo simple y ampliado es suntuoso. Aquí encontramos a los dueños de los medios de producción industrial, hacendados, dueños de grandes extensiones de tierra, ganado, flotas de barcos, bancos.

Una vez caracterizados desde su grupo social procedimos a relacionar los Indices Epidemiológicos Bucales: CPOS-ceo e IHOS con los valores Inmunológicos CD4 y carga viral.

El conocimiento de cómo avanza el virus puede indicarnos cuán saludable se encuentra el sistema inmunológico. Esto puede ayudarnos a identificar el momento en el cual se debe empezar el uso de drogas para combatir el VIH. Hay que cuantificar dos elementos: la prueba de las células CD4 y la prueba de carga viral.

La prueba de células CD4 o conteo de células TCD+, mide el número de las mismas por mm3, mientras mas bajo sea su nivel sanguíneo mayor es la posibilidad de desarrollar alguna enfermedad. Ellas son las guerreras encargadas de la inmunidad celular y humoral (Tovar,V.2002). En una persona saludable el promedio de células T por milímetro cúbico tiene un margen de 800 a 1.200. Si una persona tiene un conteo bajo de 200/mm3 CD4s, puede recibir el diagnóstico de paciente con SIDa, lo cual significa que la infección por VIH se encuentra en estado avanzado y aumenta el riesgo de contraer la pulmonía asociada al SIDA llamada neumonía pneumocytis carinni (PCP). El porcentaje normal de células T en el organismo es de 35%; 20 % es una señal de que el sistema inmune se ha debilitado.(COAI. 2002; Tovar V.2003).

Las pruebas de carga viral son para medir cuánto virus VIH existe en la sangre. En la actualidad se realizan dos tipos de pruebas: la DNA Ramificada (bDNA) y la prueba PCR(Polymerase Chain Reaction). Mientras mas alta sea la cantidad de "copias" del virus en cada centímetro cúbico de sangre, revelará la probabilidad del curso que seguirá el virus, aunque esto varía según la persona y sus condiciones de vida.(COAI. 2002).

No se ha determinado cuán alto puede ascender la carga viral. Se considera carga viral baja promedio entre 5.000 a 30.000 copias; a partir de 50.000 hasta 100.000 se considera alta y sobre 100.000 muy alta. Variaciones en la cantidad de CD4 y carga viral son comunes y es el patrón esperado de este virus. Es importante vigilar como se siente el paciente, a que tipo de consumo (simple o ampliado) tiene acceso dadas sus condiciones de vida determinadas por el grupo social al cual pertenece. El Hombre es parte de una totalidad social, por lo tanto el abordaje de la salud no debe dejar por fuera a los condicionantes económicos, políticos, ideológicos y culturales presentes en la vida social que en última instancia determinan la forma de enfermar y morir.

Materiales y Métodos
Para la caracterización de los grupos sociales que acuden a nuestro Servicio se diseñó un cuestionario que se aplica a cada sujeto a través de la Técnica de la entrevista. El instrumento de recolección de datos está conformado por varias secciones con preguntas de tipo cerrado:

• Sección I: Antecedentes personales
  
• Sección II: Nivel educativo
  
• Sección III: Estructura Familiar
  
• Sección IV: Datos de la Vivienda
  
• Sección V: Inserción en el proceso productivo
  
• Sección VI: Consumo Básico y Ampliado
  
• Sección VII: Proceso de Trabajo
  
• Sección VIII: Accesibilidad al servicio: geográfica, cultural y económica. Accesibilidad a los medicamentos.

Para conocer sus niveles de medición de CD4 y carga viral se solicitaron los exámenes correspondientes. Para conocer los Indices CPOS-ceo e IHOS se procedió a realizar el exámen bucal aplicando los criterios y códigos epidemiológicos aprobados universalmente.

Resultados

Un 44 % no tiene profesión alguna; el 20 % se declara comerciante.

Un 44 % no tiene profesión alguna; el 20 % se declara comerciante.

Un 44 % no tiene profesión alguna; el 20 % se declara comerciante.

De 25 pacientes estudiados 12 están sin trabajo y dependen de sus familiares o amigos. Los niveles de ingreso para los que si tienen trabajo se observan en el siguiente cuadro:

Un 4 % percibe hasta 120.000 Bs. mensuales provenientes de los propios familiares que los mantienen o los que perciben aquellos pacientes que estudian. La mayoría percibe ingresos que se mueven en el rango de 200.001 Bs. a 400.000 Bs. a pesar de que tienen jornadas de hasta 6 días de trabajo y 70 horas semanales. Obviamente este cuadro justifica que el acceso a bienes básicos como vivienda, vestido y alimentación es precario al igual que el acceso al consumo ampliado como recreación, ahorro, salud y educación lo que observamos en el Cuadro N° 6:

El 60 % de los pacientes examinados viven cerca de la UCV tomándoles media hora llegar al servicio. Para ello utilizan buses y el Metro, lo que garantiza el acceso geográfico a la atención tal como observamos en el cuadro N° 8

Cada vez que los pacientes acuden al Servicio gastan hasta Bs. 10.000,oo incluyendo transporte, pago de consultas y servicios, lo que indica el acceso de tipo económico para su atención en nuestra Facultad.

Es importante resaltar que el 52 % de nuestros pacientes son referidos por sus médicos tratantes, es decir, nuestro Servicio está reconocido por la comunidad médica que atiende a este tipo de pacientes.

El 56 % de los pacientes recibe el tratamiento contra el virus del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, seguido por el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales; Fundaciones y ONG logran dotar a un número muy reducido de pacientes. Sin embargo, 24 % de los pacientes para el momento de la entrevista no estaba bajo ningún tipo de tratamiento; cinco de ellos recién descubrían su enfermedad y aún no habían accedido al Ministerio para solicitar tratamiento y uno quien refirió que su médico consideraba que sus bajos valores inmunológicos no requerían aún de medicación.

El 84 % es soltero y declaró ser homosexual.

Las condiciones de vida que hemos descrito en los cuadros anteriores se reflejan en la situación de salud bucal de este grupo en el cual observamos un promedio colectivo de CPOS de 32 superficies dentarias afectadas por historia de caries tanto en dentición permanente como en temporal.. El Indice de Higiene Oral Simplificado acumula un promedio de 2, es decir, dos tercios del diente con presencia de materia alba y cálculo supragingival, lo que nos indica la ausencia de hábitos de higiene oral en esta muestra.

Si estudiamos la distribución del CPOS-ceo e IHOS por sexo nos encontramos con:

El CPOS-ceo colectivo del sexo femenino nos indica un promedio de 41 superficies atacadas por historia de caries, el mismo es menor en los hombres. Ambos sexos evidencian ausencia de hábitos correctos de Higiene Oral.

El 64 % de los pacientes examinados son seropositivos y aún no han desarrollado el SIDA. El sexo mas afectado es el masculino.

Vemos una diferencia de 10 superficies afectadas por historia de caries en pacientes cuyos valores de CD4s los califica como pacientes con SIDA en relación a los seropositivos. Para conocer si realmente había una diferencia significativa desde el punto de vista estadístico, aplicamos el Programa Computarizado STATS; la probabilidad de diferencia significativa resultó en un 72.87%. Aplicamos las pruebas T Students dándonos un valor de 1.12725. Elaboramos el sistema de hipótesis teniendo en total 23 grados de libertad, cuyo valor en el Programa referido es de 1.7139 este resultado es mayor al valor T, por lo tanto no hay diferencia significativa. En las dos variaciones de valores el IHOS nos indica dos tercios de la superficie dentaria ocupada por materia alba y cálculo supragingival.

Observamos un leve aumento de las superficies afectadas por historia de caries a medida que aumenta la carga viral del VIH, sin embargo no es una diferencia estadística significativa. El IHOS se mantiene en el rango de dos tercios ocupados por materia alba y cálculo.

DISCUSIÓN
El Grupo Social al cual pertenecen estos primeros 25 pacientes examinados en nuestra Investigación es el 4, es decir, los desempleados y subempleados con precarias condiciones de vida, jornadas excesivas en el proceso de producción de bienes y servicios, por las cuales perciben ingresos insuficientes para acceder al consumo ampliado: salud, recreación, ahorro, educación.(Breilh.1995)

El proceso de producción tiene un alto desgaste de la fuerza de trabajo y un consumo poco satisfactorio que llega a cubrir de manera precaria las necesidades básicas de alimentación, vivienda y vestido. La alimentación inadecuada, el estrés generado por la falta de empleo, los escasos ingresos inciden en el sistema inmunológico que en el caso de estos pacientes agrava aún más su situación de salud.

Esto determina condiciones de vida muy deterioradas con escaso acceso a bienes y servicios entre ellos la salud bucal, lo que se evidencia en los altos índices de CPOS e IHOS encontrados en esta muestra.

Al relacionar los valores de los Indices Epidemiológicos con el valor inmunológico CD4s no encontramos una diferencia estadística significativa. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, consideramos importante profundizar este estudio, ya que consideramos. que 10 superficies mas afectadas en pacientes con SIDA en relación a los seropositivos es grave por ser mas vulnerables al ataque de la caries dental. Los resultados del IHOS en estos pacientes nos habla de una deficiente higiene bucal lo que sumado a la poca respuesta de su sistema inmunológico los hace presa fácil del ataque agresivo de la caries.

Hasta los momentos el Estado Venezolano no ha dado respuestas contundentes a este flagelo que cada día cobra mas víctimas al permitirse la reproducción de mayor pobreza, menor acceso a la educación y al trabajo. La política asumida hasta ahora el meramente curativa a través de la dotación de fármacos cuya cobertura es incierta e incompleta. Desde lo educativo, lo preventivo y lo asistencial, Venezuela debe desarrollar un nuevo enfoque para el proceso de la salud/enfermedad enmarcado dentro de la responsabilidad social del Estado y dirigido a todos los sectores de la población.

El Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infecto Contagiosas "Elsa La Corte" de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela es el único servicio pionero en el país en brindar atención odontológica de alta calidad, orientación y ayuda con el respeto que se merecen estos pacientes; estamos seguros que los resultados finales de esta Investigación permitirán una mejor dotación de equipos e infraestructura para nuestro servicio, además de sensibilizar a la comunidad odontológica en relación a la atención de estos pacientes que precisan de manos amigas para mejorar sus condiciones de salud bucal. De esta manera seguiremos en pie de lucha y siendo ejemplo para el resto de las instituciones públicas en nuestro país.