Revisiones Bibliográficas

• Andrés Eloy Sánchez Y. Profesor Agregado de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles de la U.C.V. Especialista en Prostodoncia.


• Eddie Morelly C. Profesor colaborador de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles de la U.C.V.

Fecha de ingreso: 30/07/2002
Aceptado para publicación: 08/11/2002



INTRODUCCIÓN:
Los casos de pacientes parcialmente edéntulos con un número reducido de dientes remanentes¹ o paciente preedéntulo²; obedece a lo que Kayser³ ha descrito como la "Historia natural de la dentición", donde diversos procesos fisiológicos y patológicos que afectan a la dentición, causando desgaste dental, caries, enfermedad periodontal y pérdida de dientes, sin un tratamiento adecuado, particularmente en los grupos de alto riesgo, desarrollan procesos patológicos que producen alteración de la oclusión, pérdida de la oclusión y finalmente pérdida de hueso alveolar; influenciado por el tratamiento dental en el curso de estos acontecimientos mediante procedimientos restauradores, como obturaciones, coronas, prótesis parciales realizadas con el fin de retrasar el deterioro de la dentición natural². (Fig. 1)

Kalk², refiere cifras epidemiológicas que revelan un grupo cada vez mayor de personas con una dentición preedéntula, donde la distribución de los dientes remanentes en las arcadas dentales con frecuencia es tan desfavorable que originan problemas dentales complejos y comprometen los objetivos de todo tratamiento prostodóntico como son: la preservación de estructuras bucales remanentes, la eliminación de la enfermedad y la restauración de la funciones bucales con resultados finales estéticamente agradables. En Venezuela esta situación muy probablemente es frecuente debido al alto porcentaje de la población con necesidades protésicas, con mayor concentración de estas en grupos jóvenes entre 25 - 44 años de edad, unido a un aumento de la expectativa de vida, donde prevalece una desigual distribución de la atención odontológica con base en la estratificación social y la carencia de políticas de salud efectivas con predominio de un modelo de atención curativo⁴.

En este trabajo se describe una técnica de impresión funcional que simplifica la aplicación de sobredentaduras con aditamentos tipo broche elástico como el ERA, para lo cual se analizan brevemente los factores involucrados en la planificación de estos casos.

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
En la planificación del tratamiento prostodóntico de pacientes preedéntulos se deben considerar como principios generales, la extracción gradual de la dentición, el retraso del edentulismo completo mediante la indicación de extracciones dirigidas, evitar la oposición de dientes naturales frente a un reborde edéntulo, conservación de raíces como pilares para sobredentaduras y la utilización de implantes dentales. Al respecto la edad del paciente constituye un factor importante a considerar, ya que el aplazamiento de la exodoncia retrasa la reducción del reborde alveolar, esto significa que, en pacientes jóvenes se producirá una mayor "ganancia" de volumen óseo que en pacientes de edad².

Este aspecto debe incluir la valoración de factores protésicos y de la dentición remanente en cuanto a consideraciones cariológicas, periodontales y endodonticas^2,5; en tal sentido la presencia de lesiones supragingivales, representan pocos problemas, sin embargo caries extensas y activa puede constituir una contraindicación para el uso como pilar, dependiendo de la experiencia del odontólogo, de los deseos del paciente y del estado de la dentición residual, puede considerase necesario conservar un número determinado de dientes¹.

Las lesiones cariosas múltiples en la dentición de un paciente casi siempre indica problemas en el cuidado del hogar y la dieta que se deben corregir antes de iniciar el tratamiento. Los resultados del examen periodontal son importantes para la identificación de los dientes con mal pronóstico, así como los dientes capaces de servir como pilares de las prótesis y ayuda a determinar los procedimientos necesarios para los pilares.Al elegir los pilares dentales es importante realizar consideraciones especiales en cuanto a la movilidad y la perdida de hueso alveolar en sentido horizontal, que no son indicaciones para su exodoncia; en este aspecto es importante resaltar que una cantidad razonable de encía adherida alrededor del pilar, junto con menos de 6 mm de pérdida de soporte óseo sin defecto vertical de hueso mejora el pronóstico^2,5.

En general, los pilares dentales requieren tratamiento endodóntico, debe darse preferencia a los dientes que pueden ser tratados de forma sencilla, dientes con un conducto radicular y sin imagen periapical; este tratamiento facilita la estética al permitir una reducción suficiente de los pilares, además de mejorar de manera importante la proporción corona - raíz. La reducción dental también permite el uso de raíces de molares en malposición, inclinados, hemiseccionadas o únicas, como pilares de sobredentaduras⁵.

CONSIDERACIONES PROTÉSICAS
En la literatura se encuentran tres aspectos relacionados con la selección de los pilares para las dentaduras:

1.- Relación de los pilares entre los dos maxilares: El principio básico es la conservación y establecimiento del equilibrio de fuerzas entre las arcadas dentales, lo que se consigue conservando pilares opuestos en ambos maxilares⁶. En este aspecto Kalk² refiere que se debe evitar una situación de dientes naturales frente a dientes artificiales y prevenir el desarrollo del síndrome de Kelly. Según Kelly (1972) citado por Stewart y col⁷, los problemas encontrados durante la construcción de una Prótesis Parcial Removible (P.P.R.) mandibular a extensión distal opuesta a una dentadura total maxilar se llama Síndrome de Combinación y consiste en:

• Pérdida ósea del reborde edéntulo anterior en el maxilar


• Descenso de las tuberosidades maxilares


• Hiperplasia papilar de los tejidos del paladar duro


• Extrusión de los dientes anteriores inferiores y


• Pérdida del hueso situado debajo de las bases de la P.P.R.⁷ (Figura 2)

2.- Utilización de Implantes Dentales: Si los dientes conservados de la dentición preedéntula no son adecuados como pilares, debe considerarse la colocación de implantes dentales; los implantes, por ejemplo, pueden evitar la extracción de los dientes anteriores superiores cuando la mandíbula es edéntula. Los implantes dentales combinados con una sobredentadura transforma un edentulismo completo en un preedéntulismo². De otra parte una situación donde el uso de implantes constituye un valioso recurso es en casos de P.P.R. a extensión distal, con lo que se preserva el hueso del reborde alveolar residual, sobre todo en casos que antagonizan con una dentición natural completa o una prótesis parcial fija; el soporte en estos casos se transforma en uno similar a una Clase III de Kennedy, eliminando o disminuyendo las cargas adicionales sobre el diente pilar natural; esto permite realizar una base con una mínima extensión favoreciendo la comodidad al paciente⁸. (Figura 3)

En este aspecto Stewart y col⁷ describen varias situaciones que evidencian las ventajas de la utilización de implantes en P.P.R., donde se obtiene un soporte adicional en casos de extremo libre y refiere que los ganchos convencionales se deben usar sobre los dientes remanentes de acuerdo con los conceptos de un diseño normal de P.P.R., combinado con retención tipo barra o broche sobre los implantes.

3.- Número y Distribución de los dientes remanentes en el arco: Esto constituye un factor importante para la estabilidad de la prótesis, al respecto Kalk 1997² establece las siguientes reglas: el objetivo debe ser conservar un pilar dental por cuadrante; la secuencia ideal de las zonas es: zona 1 (caninos), zona 2 (premolares), zona 3 (incisivos) y zona 4 (molares); si se decide conservar mas de un diente pilar por cuadrante es preferible que no sean dientes adyacentes. Cuatro dientes pilares distribuidos de forma bilateral en la arcada dental proporcionan los mejores resultados ya que esta situación ofrece la máxima estabilidad a una sobredentadura². Tres pilares, dos caninos y un premolar o dos caninos y un incisivo central, son situaciones donde se crea un trípode como soporte y es eficaz en particular en casos superiores cuando ocluye con una detención natural⁵. Los caninos son los pilares seleccionados con mayor frecuencia para sobredentaduras, son pilares excelentes por la facilidad para ser tratados endodónticamente, tienen raíces fuertes y están ubicados en una posición estratégica en la arcada^2,5.

Como regla general, si el paciente se presenta con más de cuatro dientes retenidos en la arcada, que estén sanos en sentido periodontal, se puede considerar otros métodos de restauración⁵. En tal sentido Landa¹ propone una clasificación para orientar el tratamiento prostodontico en casos parcialmente edéntulos con pocos dientes remanentes, considerando el número de dientes, su posición y relación con los demás. Por lo general las situaciones clínicas pueden clasificarse en cada arcada como sigue:

1.- Región Anterior:
Bilateral, a ambos lados de la línea media: Si se supone que hay seis dientes anteriores se realiza una P.P.R. convencional con retenedores tipo gancho o aditamentos según sus inacciones. La P.P.R. puede ser ajustada en dos caninos maxilares o mandibulares del siguiente modo: retenedores tipo RPI, ferulización con seudopónticos o una barra y la utilización ganchos (Figura 4), ferulización y uso de aditamentos intracoronales o extracoronales, sobredentaduras con reducción y mejora de la relación corona - raíz utilizando: amalgamas, cofias individuales, cofias ferulizadas por una barra. En situaciones unilaterales lo más aconsejable es la indicación de una sobredentadura.

2.- Región Posterior:
En una situación mandiblular, donde queda un molar de cada lado, la técnica de tratamiento normal es el empleo de brazos circunferenciales flexibles con apoyos oclusales; en los casos maxilares se colocan retenedores circunferenciales con apoyos en dientes naturales o coronas, la única forma de ganar retención indirecta en algunos casos es extendiendo la base posterior maxilar a la línea de fulcro.Ante la situación en la que se decide fabricar coronas, entonces el tratamiento a elegir son apoyos de semiprecisión mesiales con retenedores linguales flexibles, en estos casos la retención indirecta la brinda el elemento intracoronal. En caso de un molar único unilateral por lo general se indica la extracción o en algunos casos se puede usar como pilar de una dentadura de transición a una dentadura total.

3.- Región Premolar:
El paciente que tiene uno o dos premolares de cada lado del arco pueden constituir un punto de fulcro por lo que la P.P.R. se comportara como una palanca clase I, esta situación y el molar único mandibular, son casi los únicos casos de P.P.R. que se deben construir sin apoyos oclusales, se recomienda reducir la altura oclusal de los pilares un milímetro por debajo del plano oclusal, se deben preparar superficies guías en las caras linguales y proximales, y colocar elemento retentivo vestibular. En el arco maxilar, si existen tres dientes unilaterales (por ejemplo, canino y dos premolares), es posible realizar una P.P.R. ferulizando coronas en los dientes pilares y utilizando conectores de semiprecisión; este tipo de diseño normalmente no tiene éxito en la arcada inferior y se indican sobredentaduras.

SOBREDENTADURAS:
Para los pacientes que han perdido casi todos sus dientes naturales, el tratamiento adecuado es la sobredentadura por sobre las extracciones adicionales y una dentadura total, siempre que las estructuras dentarias remanentes sean salvables⁹.

La utilización de sobredentaduras tiene ventajas y desventajas. La mayor ventaja es la conservación de los dientes naturales y por lo tanto la reducción o disminución de la atrofia del reborde alveolar residual; la estabilidad y el soporte es mejor que en una dentadura total convencional; además se mantiene la retroalimentación sensorial de los receptores periodontales y se mejora la función masticatoria, quizás como resultado del soporte de los pilares y del aumento del potencial de la fuerza masticatoria^5,10,11. La estética se puede mejorar considerablemente por la no necesidad de ajustarse estrictamente a la posición de los dientes remanentes⁹; en tal sentido, McGivney y Castleberry¹² refieren, que los arcos parcialmente edéntulos pueden presentar dientes residuales espaciados, rotados o desplazados, que limitan el enfilado normal o estético de los dientes artificiales. Además la sobredentadura permite al paciente adaptarse de forma gradual y con relativamente pocos problemas a una prótesis completa². Weintraub¹³ clasifica estas ventajas en tres grupos: ventajas técnicas, emocionales y biológicas.

Las desventajas del tratamiento con sobredentaduras incluye la necesidad de un tratamiento previo, que requiere tiempo adicional y aumenta el costo. Los procedimientos de mantenimiento para los pilares y sobredentaduras también son considerables en relación al tiempo y dinero, pero críticos para el éxito del tratamiento⁵. Las raíces remanentes afectadas por caries y enfermedad periodontal, generalmente requieren tratamiento endodóntico, periodontal, corte a nivel radicular seguido de una obturación con amalgama, vidrio ionomérico o resina compuesta; de rutina las raíces son remodeladas, contorneadas, alizadas y pulidas para prevenir el acumulo de placa; se ha demostrado que la ausencia de un correcto régimen de higiene bucal, en estos pacientes, esta asociado a problemas peridontales y caries¹⁰.

En tal sentido un estudio longitudinal realizado por Ettinger Y Jakobsen¹⁴ sobre una población de 254 pacientes portadores de sobredentaduras en periodo de 12 años, sometidos a un estricto régimen de controles periódicos cada seis meses; observaron que solo 4,2% de los pilares observados se pierden por caries y enfermedad periodontal; solo un pequeño grupo de pacientes presento problemas en el control de placa, pero no al punto de considerarlo como grupo de alto riesgo.

Como la preparación de los dientes pilares de sobredentaduras incluye la exposión de superficies de dentina al medio bucal, es necesario considerar también otros factores. Primero, las superficies de dentina son susceptibles a alteraciones de contornos, debido al cepillado o contacto oclusal; con la utilización de cofias se puede establecer y conservar los contornos específicos en los dientes pilares; además refuerzan los pilares ya restaurados y aumenta la protección a la caries, si se cementan con silicofosfato o vidrio ionomérico⁵.

La base de la sobredentadura es susceptible a fractura, debido a que las cofias coladas en rebordes muy reabsorbidos constituyen un punto de rotación, consecuencia de la elasticidad del soporte mucoso, añadido a la fatiga del material de la base bajo carga. Adicionalmente la utilización de aditamentos colados dentro de la base, junto a la necesidad en algunos casos de eliminar los flancos vestibulares, también comprometen la resistencia de la base; por lo que la utilización de bases coladas en sobredentaduras es recomendado como un procedimiento de rutina¹⁰. En este aspecto es importante considerar que la sobredentadura con base metálica ofrece ventajas como: aumento de la resistencia; mayor rigidez y estabilidad a cambios dimensionales asociados a la polimerización del acrílico; respuesta favorable de los tejidos, y la posibilidad de realizar un registro intermaxilar más exacto por la rigidez de la base⁵. Finalmente el costo y la incomodidad resultante de las reparaciones de la base, sobre todo en casos donde se utilizan cofias con aditamentos, justifican el uso de refuerzos metálicos¹⁰.

SOBREDENTADURAS CON ADITAMENTOS
La utilización de aditamentos en sobredentaduras proporcionan orientación, retención, estabilidad y comodidad para el paciente; se emplean aditamentos en broche, barra y otros auxiliares. El objetivo más importante en la selección de los aditamentos es la manera como se transfiere la fuerza de estos dispositivos a través de los pilares y estructuras adyacente¹⁵. De otra parte la selección de la conexión se basa en el espacio buco - lingual e interno disponible, experiencia clínica, preferencias personales y costo⁵.

Aditamentos a Barra: Consta por lo general de dos partes, la barra y algún tipo de clip o elemento de retención, se clasifican además en rígidos y elasticos, la barra esta unida a dos o más cofias apoyadas en tornillos o espigas y el clip forma parte de la prótesis removible, estos sistemas ofrecen también ferulización^15,11.

Aditamentos a Broche: Constituyen una serie de botones que constan de dos o más elementos, uno que forma parte de una cofia soportada en una espiga y el otro elemento que forma parte de la prótesis; pueden ser rígidos o elásticos, pueden utilizarse aislado o en grupo, bilateralmente, por lo general sobre raíces de los caninos^9,11.

Aditamentos Rígidos vs Elásticos: Los aditamentos resilientes utilizados en sobredentaduras tiene una función importante de elemento rompefuerza, ante las fuerza multilaterales y oblicuas, de intensidad y frecuencia variable, a la que esta sometido el pilar debido a la combinación de soporte periodontal con otro tipo de soporte mucoperiostico elástico; por otra parte los aditamentos rígidos se pueden fatigar y perder la rigidez y precisión inicial o causar problemas de pérdida de hueso de soporte del diente pilar. Los aditamentos con efecto de rompefuerza multidireccfional son un diseño sencillo, fácil de mantener y duradero; los aditamentos tipo broche son resistentes pero la fatiga del metal y la ruptura del elemento elástico puede ocurrir, sin embargo pueden ser rápidamente reemplazados¹⁰.

Las cofias aplicadas como unidades separada facilitan la autolimpieza y un acceso conveniente del cepillo en la periferia del margen gingival; en contraparte pilares con cofias ferulizadas con barras o soldadas resultan en una distribución más amplia de las fuerzas pero son susceptibles a irritación e inflamación en la superficies proximales radiculares¹⁰.

La utilización de aditamentos tiene ventajas higiénicas y estéticas adicionales debido a la posibilidad de eliminar el flanco vestibular de la base en algunas zonas, por la necesidad de evitar zonas de excesivo alivio, que constituye una zona de empaquetamiento, que se crean para no interferir con los tejidos blandos alrededor del pilar y la necesidad de eliminar el flanco como requisito estético por la existencia de suficiente soporte labial¹⁰. Claro está en este aspecto es importante considerar que la eliminación del flanco vestibular constituye un debilitamiento de la base de la dentadura, por lo que se ratifica la necesidad e la utilización de una base metálica como refuerzo.

El aditamento a broche elástico ERA (APM Stergold) es utilizado con relativa frecuencia en nuestro medio; este sistema incluye un elemento hembra metálico fijado sobre la raíz directamente atornillado o colado junto a una cofia con espiga, y un elemento macho sintético con código de colores (Negro, azul, naranja y blanco) cada uno de los cuales aporta una cantidad diferente de retención. El ERA aporta una elasticidad de 0,4 mm con una acción de muelle universal, lo que lo convierte en un rompefuerza ideal; se encuentran dos tipos uno convencional y otro de dimensión vertical reducida (RV) que son 0,5 mm más cortos^16,17.

TÉCNICA DE IMPRESIÓN FUNCIONAL CON ARRASTRE DE COFIAS DIRECTAS
La técnica se presenta a través de la descripción detallada de los procedimientos clínicos y de laboratorio de un caso de sobredentadura con aditamento ERA en dientes 13 y 23 (Figura 5). El objetivo principal de esta técnica es obtener un modelo de trabajo que permita la ubicación paralela de los patrones plásticos que conforman el receptáculo hembra del aditamento sobre las cofias de los dientes pilares, condición importante para garantizar la función y durabilidad del sistema. Adicionalmente el procesado de la dentadura se realiza sobre un modelo que contiene las cofias coladas con los componentes del sistema en la misma posición que se encontraran en boca, lo que mejora la exactitud en el adaptado del sistema lo que simplifica y disminuye el procedimiento clínico de instalación.

SOBREDENTADURAS IMPLANTO SOPORTADA Y RETENIDA
La introducción de implantes dentales oseointegrados ofrece al paciente y al odontólogo otra opción en el manejo del estado edéntulo o la posibilidad de quedar edéntulo. Aunque todos los edéntulos no eligen considerar un manejo con implantes y estos, de hecho, pueden estar contraindicados en algunos casos, pero es responsabilidad del odontólogo analizar todas las opciones de tratamiento posibles con el paciente¹⁸. Con la utilización de implantes dentales se convierte al edéntulo total en un paciente preedéntulo², donde se aplican las mismas consideraciones realizadas en torno a la utilización de sobredntaduras con aditamentos. En este sentido Davidoff y Davis¹⁹ refieren la utilización del aditamento ERA en sobredentaduras implatosoportadas y explican la técnica para su aplicación y ratifican las ventajas del sistema como son: el efecto elástico (rompefuerza), la estabilidad y la fácil utilización.

CONCLUSIONES:

1. La utilización de aditamentos en sobredentaduras proporciona mejor orientación, retención, estabilidad y comodidad al paciente; en este aspecto es importante considerar que la elección debe ser, aditamentos elásticos (con efecto de rompefuerza) y que no comprometan el mantenimiento periodontal, por lo que el aditamento ERA constituye una buena elección.


2. La técnica de impresión funcional con arrastre de cofias directas permite la obtención de un modelo de trabajo que garantiza la correcta ubicación del aditamento ERA, a la vez que facilita los procedimientos clínicos.


3. En la planificación del tratamiento prostodóntico de pacientes preedéntulos o con pocos dientes remanentes se deben considerar como principios generales: la exodoncia gradual de la dentición, retraso del edentulismo completo en relación con la edad, evitar la oposición de dientes naturales con rebordes edéntulos, conservación de raíces como pilares de sobredentaduras y la utilización de implantes dentales.


4. El número de dientes remanentes nos es determinante en la toma de decisiones, si no que la distribución de estos en el arco tiene un papel importante en el logro de los requisitos fundamentales de soporte, estabilidad y retención.


5. Las sobredentaduras totales o parciales son alternativas de tratamiento, que brindan ventajas técnicas, biológicas y emocionales importantes, en casos donde los requisitos del tratamiento prostodóntico están comprometidos por la distribución y el número de dientes remanentes.


6. Las desventajas del uso de sobredentaduras esta relacionado con la necesidad de tratamiento previo, el riesgo de enfermedad periodontal y caries, y la susceptibilidad a fracturas. Sin embargo estos factores son contrarestados con la mejora del soporte, estabilidad y retención, con la consecuente comodidad al paciente; unido a un control de placa riguroso y la utilización de bases metálicas.


7. Las situaciones relacionas con la utilización de implantes en casos preedéntulos incluye: los casos donde se transforma un edentulo completo en un preedéntulo; casos donde se evita la contraposición de dientes naturales con un reborde edentulo y su indicación en P.P.R. a extremo libre. En todas estas situaciones son aplicables las consideraciones realizadas en torno a las sobredentaduras.