Revisiones Bibliográficas

• Luis Alonso Calatrava O.: Decano de la Facultad de Odontología de la Universidad Santa María y Profesor Titular (J) Universidad Central de Venezuela.

Fecha de ingreso: 14/01/2003
Aceptado para publicación: 26/02/2003



INTRODUCCIÓN
Los avances en la odontología son impactantes, sólo soñados hace 25 años. Exitosamente hoy pueden reemplazarse dientes con prótesis implantadas, regenerar tejidos; ejecutar terapias quirúrgicas y restauradores con elementos mas seguros, pero a medida que tenemos mejor y más tecnologías, pareciera que hemos perdido el sentido común y la sensibilidad social. No hay duda que ahora disfrutamos de maravillosos recursos materiales y técnicas, ¿Pero poseemos la sabiduría y prudencia para usarlos apropiadamente en el momento de la toma de decisiones?

Al inicio de la odontología la toma de decisión se basaba en reporte de casos, pero a medida que avanzamos, la investigación científica comenzó a liderizar las decisiones; sin embargo, la verificación de la eficacia de los nuevos materiales a través de investigación clínica controlada, además de costosa y difícil, necesita de tiempo. Así, por ejemplo al realizar un estudio clínico completo de tres años en el área de los adhesivos dentinarios y publicar sus resultados, una versión nueva y mejorada del producto ya ha aparecido en el mercado, lo que obliga que el ciclo comience nuevamente.

La toma de decisión en una actividad constante en la práctica clínica; el profesional se enfrenta a diario a multitud de interrogantes para las cuales debe encontrar respuestas que van a condicionar su decisión en el proceso de planificar un tratamiento, lo que se ha complicado por las nuevas técnicas y vastos avances. La aproximación tradicional ha sido hacer uso de la experiencia y el conocimiento acumulados con anterioridad, en las escuelas de odontología o en la propia experiencia clínica, o la consulta a un colega próximo y accesible al que creemos mas experto. Si lo anterior no basta nos remitimos a textos o una revista científica. Este modo tiene inconvenientes ya que permanentemente aparecen nuevos conocimientos que no somos capaces de incorporar a nuestro saber profesional, por falta de tiempo o accesibilidad al enorme volumen de literatura científica publicada a diario.

Señalan Pareja y Cuenca¹ que lamentablemente la competencia profesional se deteriora con el tiempo si no se logran poner los conocimientos al día y son los pacientes quienes pagan el precio de nuestra obsolescencia. Esta necesidad de actualización llevó a un grupo de médicos de la Universidad McMaster en Canadá a iniciar un movimiento en la enseñanza y práctica de la medicina que denominaron evidence-based medicine y que luego se prolongó a otros campos de la salud, y es el motivo y razón de esta breve discusión.

EL PROBLEMA
La investigación clínica aunque sea de calidad, puede ser aplicada incorrectamente o de forma inapropiada para un paciente concreto. Sin la actualización de la mejor evidencia clínica disponible, el riesgo es que la práctica profesional quede rápidamente desfasada en perjuicio del paciente. Por eso, Naimar² cita un artículo de Bader y Shugars en 1995 que señala que "un lego pudiera asumir que las bases de la profesión odontológica descansan en arenas movedizas." También una situación embarazosa para la profesión, en los países desarrollados fue reseñada en la Revista Reader's Digest, edición en inglés con el artículo How honest are dentists? (¿Son honestos los odontólogos?) en febrero de 1997³, que señalaba a la odontología como una impresionante ciencia inexacta, conclusión de una investigación realizada en 28 estados de USA, sobre la experiencia de visitar 50 odontólogos y obtener diferentes diagnósticos y planes de tratamiento en relación a un mismo problema de un paciente. La misma Revista en Gran Bretaña en 1998 con el título Can you trust your dentist? (¿Puedes confiar en tu odontólogo?) provocó la respuesta de una revista británica odontológica⁴ en la cual informaba, que el editor de Reader's Digest había respondido que "era una manera de alertar al público de la posibilidad de sobre tratamiento y exagerado costo".

Indudablemente es verdad, que con frecuencia los resultados de las investigaciones que prueban la falta efectividad de determinadas actuaciones o productos tardan mucho tiempo en llegar al clínico, lo que conlleva a un deterioro de su competencia profesional.

TRATAMIENTOS BASADOS EN EVIDENCIA
UN NUEVO PARADIGMA
Este nuevo enfoque de la práctica se ha desarrollado recientemente; este paradigma disminuye el énfasis en la intuición, en la experiencia clínica sistemática y aumenta el examen de la evidencia en la investigación clínica. Este reciente punto de vista implica que el profesional debe regularmente consultar la literatura científica para resolver los problemas clínicos, con la asunción de que esto permitirá brindar tratamientos óptimos a sus pacientes.

Sackett et al. citado por Pareja y Cuenca¹ definen la medicina basada en la evidencia como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de un paciente individual. Otro autor⁵, define este nuevo estilo de práctica como la recolección sistemática y análisis de datos en el resultado de tratamientos; es una manera de mejorar la efectividad y el costo/ efectividad de la salud oral. Según Cooper M,⁶ la odontología basada en la evidencia simplemente busca un tratamiento recomendado demostrablemente beneficioso, basado en la literatura clínica científica actual. Evidencia es la autoridad, no las personas. Advierte que un importante número de universidades han estado trabajando sobre este principio.

LA TOMA DE DECISIÓN CLÍNICA
No hay duda que el flujo impresionante de nuevos materiales ha incidido peligrosamente en el proceso de toma decisión, donde no tomamos muchas veces en cuenta la investigación clínica, y mas bien señalan algunos autores⁷, que ha nacido la presencia de una literatura denominada infomercial, la cual persigue dos propósitos: 1- Promover un producto o instrumento y 2- Promover la carrera del autor del artículo. Es común que ese material científico que causa el concepto, esté seguido en la revista por una página completa de propaganda relacionada con el tema descrito en el trabajo "científico".

Robbins,⁷ de la Universidad de Texas se pregunta ¿Qué ha pasado que la profesión ha permitido que lo anecdótico tomo el lugar de la información clínica? Responde que es debido a la perdida de una filosofía educacional basada en la evidencia, ya que las facultades colocan un énfasis mucho mayor en el aspecto mecánico de la odontología, sin una mayor importancia al manejo de la literatura para la toma de decisión clínica, lo que provoca la explosión comercial en la literatura dental. Además las fuerzas del mercado han creado lo infomercial; añade el autor que "pareciera que nos sentimos mejor cuando vemos fotografías de restauraciones bellas, aún cuando estos tratamientos tengan una longevidad de 30 minutos." Adicionalmente y muy importante es el cambio de la sociedad en general y de la profesión, hacia el enfoque exagerado al mercantilismo; cada vez tenemos menos tiempo para mantenernos al día en la literatura y lo infomercial es mas entretenido y vistoso que analizar las revistas científicas, siendo este problema aún mas crítico en nuestros medios, donde existen pocas opciones y no hay una disciplina ni tradición de suscripción a publicaciones periódicas científicas.

Por otro lado Grace,⁸ Editor de la Revista British Dental Journal señala que aún cuando había aprendido el valor del enfoque científico como profesor de pre grado, apreció en su rol de editor que existían artículos que simplemente servían para aumentar el número de publicaciones de los autores, trabajos inútiles o en tópicos insignificantes. Desde un punto de vista como editor señala que la integridad científica es vital. La odontología basada en evidencia no sólo es relevante sino de notable importancia, siempre y cuando el editor desee retener la confianza de los lectores.

Los odontólogos hemos dado a nuestros pacientes expectativas reales en la toma de decisión desde que tratamos el primer paciente en la facultad; sin embargo muchos colegas continúan utilizando los mismos métodos, principios, estrategias y discusiones que aprendimos en la educación formal. Es verdad que mientras numerosos aspectos aún son válidos, también otros han cambiado a través de los años. Señala Newman⁹ que es una obligación de los trabajadores de la salud en relación a sus pacientes hacer lo mejor y que no los dañe o cause perjuicio. Por lo tanto es esencial que el enfoque basado en evidencia sea una herramienta que deba usar el odontólogo conjuntamente con su experiencia clínica, juicio y la preferencia del paciente. Aún cuando el proceso se inicia con el deseo del enfermo, es responsabilidad del clínico hacer todas las evaluaciones necesarias, preguntar todas las cuestiones relevantes, determinar los factores de riesgo y luego sintetizar la información en un plan de acción. Lograr estos retos es fundamental para un plan de tratamiento de alta calidad.

No hay duda que el enfoque para dar respuestas a los tratamientos esta cambiando, en la evidencia que justifique determinada afirmación. Así: ¿Debe realizarse una profilaxis cada seis meses?; ¿Es beneficiosos la exposición a un examen radiográfico de rutina a intervalos regulares?; ¿Conviene realizar aplicaciones tópicas de flúor de manera rutinaria en un área fluorada?; ¿Estamos obligados a restaurar los puntos y fisuras profundas?; ¿Deben reemplazarse las restauraciones de amalgama con pequeños defectos marginales? ¿Un tratamiento dado es efectivo o hay mas estrategias alternativas seguras? ¿Es necesario un procedimiento o aún es innecesario, o peor, potencialmente peligroso?. Muchas de esas preguntas aún no tienen respuesta, para otras ya existe, pero muchos colegas ignoran las respuestas.¹⁰

¿COMO EVALUAR LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA
La localización de la evidencia disponible en la literatura se realiza en base de datos bibliográficos.¹ MEDLINE, la base de datos producida por National Library of Medicine, es quizás una de las más conocidas y puede accederse a ella en formato CD-Rom y a través de Internet de manera gratuita en un buen número de distribuidores. Esta fuente abarca artículos originales, revisiones, editoriales, etc. de mas de 3500 revistas biomédicas que actualiza mensualmente. EMBASE (Excerpta Medica Database, es el equivalente europeo de MEDLINE. También está CURRENT CONTENTS, BIOSIS, SIGLE, AIDSUNE, ETC. Existe una revista especializada Evidence Based Journal, Dental Practice editado por Mosby Inc. Otros grupos son: CASP (Critical Appraisal Skills Programme), que ofrece fuentes de aprendizaje que incluye un Web-based, www.phru.org.uk/-casp/resources/index.htm, y The Cochrane Database of Systematic Review (COCH).

La evaluación crítica de un artículo científico trata de determinar la validez y utilidad o aplicabilidad clínica de los estudios seleccionados. Esta evaluación se hace de acuerdo a protocolos rigurosos de evaluación, especialmente de su metodología. Existen guías para la lectura, algunas elaboradas por los investigadores de la universidad McMaster.¹

De manera de juzgar la evidencia, se han sugerido tres preguntas que sirven de guía para el análisis crítico en el proceso 11: 1- ¿Son válidos los resultados del estudio?; 2- ¿Cuáles son los resultados? ; y 3- ¿Ayudarán los resultados al tratamiento de mis pacientes?

Estas preguntas se enfocan en el análisis del diseño de la investigación, métodos y la manera como se llegaron a las conclusiones. Poca confianza pueden brindar resultados si el estudio se condujo inadecuadamente; así, la respuesta a la primera pregunta determina si se continua leyendo el artículo. Estas preguntas ayudan a determinar la validez y resultados y la aplicabilidad de la evidencia.

Para brindar una evaluación objetiva, cuantificable de los resultados, la Revista The Journal of Evidence-Based Dental Practice¹² usa una guía de Niveles de Evidencia, desarrollada por miembros del Centro Medicina Basada en Evidencia de la Universidad de Oxford, modificada por los editores de la revista, cuyo Web site es http//cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html

La misma revista comenta los artículos en dos aspectos: 1- Para clarificar la relevancia del artículo para la práctica clínica y 2- Para brindar una explicación simple y comprensible entre el valor clínico y la significación estadística. Las recomendaciones y comentarios se presentan con énfasis en la objetividad y tiene dos objetivos fundamentales: mejorar la salud de los enfermos y facilitar la toma de decisión que permita un tratamiento superior de los pacientes, perfeccionamiento de la planificación de la investigación, excelencia y optimización en el desarrollo de políticas.

EDUCACIÓN DENTAL Y EL USO DE LA EVIDENCIA
En las universidades los estudiantes deben desarrollar las destrezas necesarias para manejar la información científica con pensamiento crítico; sin embargo en la mayoría de las veces los estudiantes generalmente enfocan sus esfuerzo en los objetivos clínicos, habitualmente de naturaleza mecánica (número de restauraciones, número de dentaduras parciales o número de procedimientos endodónticos). No hay duda que la naturaleza multifactorial de la mayoría de las enfermedades bucales y disfunciones requieren un pensamiento crítico y de destrezas para sopesar la evidencia antes de diagnosticar e instaurar un plan de tratamiento.¹¹

De acuerdo al modelo conceptual inicial, la práctica de la Medicina Basada en la Evidencia consiste en: 1- Definir el problema del enfermo; 2- Buscar la información bibliográfica pertinente; 3- Seleccionar los artículos relevantes; 4- Aplicar las reglas de la evidencia para evaluar la validez de los mismos y 5- Extraer los aspectos mas importantes de los mismos para obtener información científicamente válida que permita resolver el problema clínico planteado¹⁴; adicionalmente es necesario añadir el "valor del paciente", es decir, las preferencias y expectativas individuales de cada paciente que deben integrarse a la toma de decisión clínica cuando éstas son pertinentes.

Los profesores pueden reforzar el desarrollo de un enfoque crítico incorporando problemas clínicos en el estudio de casos y permitiendo que los alumnos evalúen la evidencia necesaria para su decisión clínica. Añade J Forrest¹¹ que tal como en el ambiente de la práctica privada, cada programa educacional o Departamento específico pueden construir una "base de datos basados en evidencia y colocarlos en las bibliotecas" haciendo que los alumnos contribuyan a conformarla.

LIMITACIONES DE LA OBE
A pesar de su éxito indudable, la Odontología Basada en Evidencia (OBE) no está exenta de críticas. Para algunos supone poner límites a su independencia profesional; hay quienes creen que socavan los cimentos de la autoridad de la jerarquía científica y dejan en manos de otros la decisión que hasta ahora ha sido del profesional.¹ Un artículo citado por Simonovis y col.¹⁴ de Feinstein y Horwitz evaluaron críticamente este enfoque, señalando que difícilmente alguien puede estar en desacuerdo con conseguir de manera consciente, explicita y juiciosa el uso de la mejor evidencia disponible, discrepando de aquellos que se fundamentan solamente en el ensayo clínico controlado y meta-análisis, puesto que estos ofrecen sólo una respuesta muy parcial para la complejidad clínica, con clara individualidad.

Es cierto que la OBE presenta limitaciones; se requiere de tiempo y esfuerzo, y en general los odontólogos buscan respuestas sencillas y rápidas, lo que hace que se perciba como poco práctico. Para muchas preguntas no existen suficientes estudios de calidad para basar nuestras decisiones, por lo tanto se necesita más y mejor investigación científica y un mayor esfuerzo de síntesis y de difusión de la información.

Finalmente es conveniente comunicar el criterio de Schwartz H.¹⁵ que al comentar la importancia de una práctica clínica científicamente válida señala: "frecuentemente la práctica clínica de la odontología tiene: bases empíricas, opiniones sin soporte de parte de reconocidos clínicos o indicaciones de drogas o materiales por representantes de compañías comerciales. También los árbitros editoriales de las revistas permiten publicar estudios pobremente diseñados, faltos de estadísticas o conclusiones sin fundamento. Muy frecuentemente, agrega, nuestras facultades de odontología dan mas valor a una técnica que a un método científico". Por lo anterior nuestro deber es mirar responsable y optimistamente el futuro, anticiparnos para mejor y mejor información científica y motivar nuestros estudiantes y colegas a un mayor interés por estar bien informados, bajo el paradigma educativo del siglo XXI según la UNESCO: Educación para todos, para toda la vida y sin fronteras.

CONCLUSIONES

1. El proceso acelerado de cambios que ocurren en la humanidad nos permite afirmar que vivimos una era que incidirá poderosamente en la manera de la práctica de la odontología.


2. Lamentablemente la competencia profesional se deteriora con el tiempo; si no se logran poner los conocimientos al día son los pacientes quienes pagan el precio de nuestra obsolescencia.


3. La toma de decisiones en una actividad constante en la práctica clínica por lo que el profesional debe regularmente consultar la literatura científica para resolver los problemas bucales, con la premisa de que esto permitirá brindar tratamientos óptimos a sus pacientes.


4. No hay duda que el flujo impresionante de nuevos materiales ha incidido peligrosamente en el proceso de toma decisión, donde no tomamos muchas veces en cuenta la investigación clínica.


5. El enfoque basado en evidencia es una herramienta que debe usar el odontólogo conjuntamente con su experiencia clínica, juicio y la preferencia del paciente.


6. En las universidades los estudiantes deben desarrollar las destrezas necesarias para manejar la información científica con pensamiento crítico y los profesores pueden reforzar el desarrollo de un enfoque crítico incorporando problemas clínicos en el estudio de casos y permitiendo que los alumnos evalúen la evidencia necesaria para su decisión clínica.


7. La Odontología Basada en Evidencia (OBE) no está exenta de críticas y por la tanto se necesita más y mejor investigación científica y un mayor esfuerzo de síntesis y de difusión de la información.

Caracas, 14 de enero de 2003; [email protected]