Revisiones Bibliográficas

• Julio Martínez. Periodoncista. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Esmeralda Salazar de Plaza. Profesora Asociado de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica. Coordinadora de Investigación. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela.

Recibido para arbitraje: 08/03/2002
Aceptado para publicación: 29/04/2002



INTRODUCCION
Por lo general, el objetivo primario del tratamiento periodontal es detener la progresión de la enfermedad. Una tartrectomía ultrasónica y un minucioso raspado y alisado radicular en pacientes con un adecuado control de placa puede detener la periodontitis. Sin embargo, estos procedimientos no siempre resultan en la eliminación completa de la enfermedad. Un acceso deficiente en el fondo de sacos profundos y complejidades anatómicas pueden limitar la eficacia del raspado y alisado radicular. Cuando la profundidad del saco aumenta, la efectividad del tratamiento periodontal conservador disminuye.

El reconocimiento de la placa bacteriana como el principal factor etiológico en la patogénesis de la enfermedad periodontal ha encaminado al uso de antibióticos como coadyuvante del tratamiento mecánico. Los antibióticos son agentes antimicrobianos producidos u obtenidos de microorganismos que tienen la capacidad de eliminar a otros microorganismos o inhibir su crecimiento; pueden ser de espectro reducido o de amplio espectro¹.

Las tetraciclinas son tal vez, los antibióticos que con más frecuencia se han utilizado para el tratamiento auxiliar de la periodontitis. La oxitetraciclina, la clorotetraciclina, la dimetilclorotetraciclina, la doxiciclina y la minociclina están incluídas en este grupo, siendo las dos últimas semisintéticas, se absorben mejor en el intestino y en consecuencia inhiben menos la flora intestinal normal, además de no depositarse con facilidad en los tejidos calcificados².

La minociclina es efícaz contra un amplio espectro de microorganismos. Una dosis de 200 mg al día por una semana, produce reducción en los recuentos bacterianos totales, eliminación completa de las espiroquetas por períodos de más de dos meses y mejoría en parámetros clínicos como sangramiento al sondaje, profundidad del sondaje y niveles de inserción³.

En los últimos años, el estudio de terapias de liberación local se considera primordial dada las objeciones a los antibióticos sistémicos, ya que si en un tratamiento necesitamos más concentración debemos aumentar la dosis, por lo que el riesgo de ocurrencia de efectos adversos se incrementa, aspecto que se minimiza con la aplicación local de antibióticos.

El estudio de terapias de liberación local ha incluido el uso de tetraciclina, doxiciclina, metronidazol y minociclina siendo esta última señalada como uno de los antibióticos más efectivos para microorganismos asociados con periodontitis. Se ha descrito una disminución considerable de Porphyromonas gingivalis y Bacteroides forsythus en una semana al ser aplicado como tratamiento único sin efectuar raspado y alisado radicular. Del grupo de tetraciclinas ha demostrado ser la de más alta substantitividad y liposolubilidad, por lo que es el agente antimicrobiano más adecuado para el control de la enfermedad periodontal, especialmente cuando es empleado como terapia local³.

El objetivo de este trabajo es determinar el estado actual en que se encuentran los estudios sobre la minociclina como coadyuvante en el tratamiento periodontal, establecer la dosificación y concentración adecuada de la minociclina en forma tópica ya sea en gel o en microcápsulas para el logro de un máximo beneficio terapéutico.

MINOCICLINA
ORIGEN
Las tetraciclinas son derivados congenéricos cercanos de la naftacenocarboxamida policíclica.⁴ La minociclina es una tetraciclina semisintética que fue presentada por primera vez en 1967 y es la más liposoluble de todas las tetraciclinas comerciales.⁵

ESPECTRO DE ACCION
Tetraciclina, doxiciclina y minociclina son utilizadas frecuentemente para el tratamiento de infecciones clínicas, porque son relativamente seguras y tienen un amplio espectro de acción. La minociclina es bacteriostática contra microorganismos gram positivos o microorganismos gram negativos, Mycoplasma, Chlamydia y espiroquetas. Al igual que el resto del grupo de tetraciclinas se emplean en forma sistémica y local.⁶

Una amplia gama de microorganismos periodontales son susceptibles a la minociclina; entre ellos, microorganismos gram positivos (Actinomyces, Peptostreptococcus, Propionibacterium, Eubacteria y Lactobacillus) y en esencia todos los microorganismos relacionados con la enfermedad periodontal (A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, Eikenella corrodens y Campylobacter rectus). Una excepción es P. intermedia que tiene algunas cepas resistentes a las tetraciclinas.⁷

La minociclina es efectiva contra un amplio espectro de microorganismos que también son susceptibles a muchas tetraciclinas, pero es más efectivo contra Staphylococcus, particularmente aquellos resistentes a las demás tetraciclinas.⁵

Considerando el tratamiento antimicrobiano sistémico de elección para la eliminación de A. actinomycetemcomitans, la minociclina es varias veces más efectiva en la inhibición de su crecimiento en comparación con la tetraciclina.⁸

Un estudio clínico que combinó minociclina y cirugía determinó que A. actinomycetemcomitans fue erradicado en un 87% de los sitios seleccionados de pacientes con periodontitis juvenil.⁹

VENTAJAS DE SU USO, EFECTOS ADVERSOS E INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

La minociclina es efícaz contra un amplio espectro de microorganismos; en pacientes con periodontitis del adulto suprime las espiroquetas y los bacilos móviles tan efectivamente como el raspado y alisado radicular, con supresión evidente por más de tres meses después del tratamiento. La minociclina se administra dos veces al día, lo que facilita el cumplimiento por parte del paciente, cuando se compara con la tetraciclina, además de causar menor foto y nefrotoxicidad que ésta.¹

Además de su actividad antibacteriana, los efectos inhibitorios de la minociclina contra la actividad de la colagenasa fueron reportados por Hagiwara y col. en 1998.⁶ Contra la colagenasa de P. gingivalis, la minociclina provoca inhibición de 48% y 80% en 25 y 250 mg/ml respectivamente. Contra la colagenasa producida por leucocitos polimorfonucleares (PMN), la minociclina indujo inhibición de 22% y 100% en 25 y 250 mg/ml respectivamente, un mayor grado de inhibición que con tetraciclina en las mismas concentraciones. No obstante, contra la actividad de colagenasa de fibroblastos humanos, origina inhibición de 2% y 18% en 10 y 500 mg/ml respectivamente en comparación con una menor inhibición por parte de la tetraciclina.¹⁰

La substantividad de la minociclina en superficies radiculares y hueso permite a estos sitios actuar como reservorios de una baja pero activa liberación de concentraciones efectivas de la droga por varios días, lo que permite ejercer su acción antimicrobiana y anticolagenasa en sitios infectados por un extenso período de tiempo. Se ha demostrado la presencia de niveles terapéuticos de minociclina en fluido crevicular en 7 días posteriores al cese de la medicación sistémica con dosis de 100 y 200mg por día en un período de 8 días.⁵

Aunque está asociada con menos foto y nefrotoxicidad que la tetraciclina, puede causar vértigo reversible.¹¹ La minociclina puede causar pigmentación en piel, pigmentación intraoral en distintas manifestaciones como oscurecimiento de las coronas de dientes permanentes, coloración verde oscuro o manchas negruzcas en raices, hueso alveolar negro. A diferencia de la tetraciclina que causa deposición pigmentaria únicamente en dientes en desarrollo, la minociclina causa pigmentación en dientes totalmente desarrollados.¹²

La minociclina está contraindicada en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a las tetraciclinas, en embarazo y lactancia, en niños de edades inferiores a 12 años y en pacientes con afecciones renales.¹⁰

En lo que respecta a interacciones farmacológicas, no se debe administrar este medicamento junto a una terapia con antiácidos, debido a que estos últimos pueden absorber el fármaco en las vías gastrointestinales reduciendo su absorción gastrointestinal. Otra interacción, puede producirse si se administra junto con sulfato ferroso y otros productos de hierro, zinc, porque estos se fijan con el fármaco en las vías gastrointestinales y disminuyen su absorción.¹³

Se recomienda administrar el antibiótico una hora antes o dos horas después de antiácidos o laxantes. Así mismo, se recomienda la administración de las tetraciclinas en general dos horas antes o tres horas después de la ingesta de hierro. Se debe vigilar la función renal si se administra con metoxiflurano.¹⁴

USO DE LA MINOCICLINA EN TERAPIAS LOCALES DE LIBERACIÓN LENTA

Una propiedad importante de los antimicrobianos del grupo de las tetraciclinas en la modulación de la enfermedad periodontal es su capacidad de concentrarse en el fluido crevicular después de la administración sistémica.¹⁵ Las tetraciclinas exhiben substantividad en la dentina, además de mantener su actividad antimicrobiana dentro del saco periodontal. Se obtienen concentraciones mayores al aplicar la droga en forma local, se mejoran sus propiedades bacteriostáticas y se inhibe el desarrollo de especies resistentes.¹⁶

La concentración tisular local de varias tetraciclinas, puede ser mejorada por la incorporación de sistemas de liberación controlada en el interior del saco periodontal. Los sistemas de liberación controlada pueden proveer concentraciones de tetraciclina superiores a 1300 mg/ml con mínimos efectos colaterales. La liberación controlada de la droga, permite que la concentración sea mantenida por varios días reduciendo el desarrollo de especies resistentes.¹⁷

Para la minociclina se han desarrollado 3 formas de aplicación local para el tratamiento de la enfermedad periodontal, en película, microencapsulada y en ungüento.¹⁰

Una película de etilcelulosa contiene 30% de minociclina, cloroformo o cloroformo con glicol polietileno. El glicol polietileno incrementa la liberación de minociclina.¹⁰

La minociclina microencapsulada en un poly (glicolidolactido) puede ser administrada en una jeringa plástica; el volumen de las microesferas en cada jeringa es de 4mg, la cual es equivalente a 1 mg de minociclina base.¹⁸

El clorhidrato de minociclina al 2% puede ser incorporada en ungüento que consta de 20 mg de celulosa hidroxietil, 25 mg de cloruro de magnesio, 10 mg de eudragit RS., 6 mg de triacetina y glicerina de 0,5 g contenidas en un aplicador de polipropileno. Cada aplicación contiene el equivalente a 10 mg de minociclina en 0,5 g de ungüento.¹⁰


LA MINOCICLINA COMO COADYUVANTE EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

FASE CONSERVADORA NO QUIRURGICA

La substantividad de la minociclina en la superficie radicular y hueso es una propiedad importante de este antibiótico como coadyuvante en el tratamiento periodontal. Una dosis diaria única de 100mg por 8 días permanece en concentraciones terapéuticas en el fluido crevicular por 7 días siguientes al cese de la medicación, sin encontrarse diferencias significativas al compararlo con un régimen de 200 mg al día en el mismo período de tiempo. Se sugiere el empleo de una dosis de 100mg al día con el fin de reducir los efectos adversos del medicamento.⁵

Ciancio y cols. en 1980, compararon a pacientes que recibieron raspado y alisado radicular (RAR) junto con terapia de minociclina por 1 semana y pacientes que recibieron únicamente raspado y alisado radicular (RAR) y no encontraron diferencias significativas en reducción de profundidad al sondaje después de 35 días, pero observaron una reducción importante en grado de inflamación y recuento total de flora subgingival en RAR y terapia de minociclina. Ellos tuvieron hallazgos similares a los 70 días posteriores a la terapia.¹⁹

El tratamiento no quirúrgico presenta un efecto similar en reducción de profundidad al sondaje cuando se compara con RAR y terapia adjunta con minociclina en sacos con profundidades de 4 a 5 mm. Cuando los sacos patológicos exceden los valores anteriores, disminuye la eficacia del tratamiento mecánico no quirúrgico. El raspado y alisado radicular debe realizarse en primera instancia o al menos simultáneamente con la terapia antibiótica. La terapia con minociclina puede realizarse en casos recurrentes como una segunda elección.¹⁹

Debido a la evidencia de la etiología infecciosa de la enfermedad periodontal, se han producido cambios profundos en la tecnología farmacológica con miras a optimizar el empleo de drogas de liberación local. En respuesta a una mejor comprensión de la absorción de la droga, distribución y eliminación del cuerpo humano y como una consecuencia de la asociación de mejores parámetros farmacocinéticos con un mejoramiento de la eficacia in vivo de varios medicamentos, ocurre así, una explosión de nuevas tecnologías que utilizan sistemas de liberación lenta para obtener beneficios a nivel local.²⁰

La aplicación potencial de esos conceptos nuevos de periodontología y el tratamiento de la infección periodontal en particular, fue llevada a cabo a mediados de los años 70 por J. Max Goodson. El primer experimento posible que utilizaba ese concepto fue en 1979. En ese estudio, un reservorio de clorhidrato de tetraciclinas estaba inmerso en un tubo de diálisis de acetato-celulosa, de diámetro reducido, se introdujo en interior del saco periodontal. La tetraciclina se difundió en el interior del saco a medida que transcurría el tiempo. A pesar de que el reservorio de la droga fue consumido después de horas, se encontraron efectos favorables en composición microbiana e inflamación gingival. El principio fue demostrado y nacía entonces, un nuevo campo de investigación.⁸

Distintos sistemas de liberación local de tetraciclina en diferentes concentraciones, con varias clases de vehículos se han estudiado en pacientes con periodontitis del adulto. Uno de los primeros estudios fue realizado por Lindhe y cols. en 1979, empleando fibras de acetato-celulosa que contenían 450mg de la droga, como una modalidad independiente de tratamiento comparado con tartrectomía ultrasónica y pacientes controles no tratados. La tetraciclina en los sitios tratados demostró reducción en índice gingival, profundidad al sondaje y proporción de bacilos mótiles y espiroquetas en la flora subgingival. No obstante, los efectos no fueron mejores que los observados en el grupo tratado con tartrectomía ultrasónica.¹⁶

Las distintas formulaciones de la minociclina en el tratamiento periodontal, tienen muchos beneficios en aquellos casos donde la terapia mecánica no es efectiva. Cuando Nylud y Egelberg no encontraron beneficio clínico en la irrigación subgingival de tetraciclina en sacos con defectos en furcaciones, sugirieron que era necesario la administración de agentes antimicrobianos en vehículos que proporcionaran períodos prolongados de concentración subgingival activa.²¹

En 1990, O'Connor y cols. reportaron que dos de las principales especies asociadas con la periodontitis, Campylobacter rectus y Porphyromonas gingivalis no son eliminadas al emplear dosificación sistémica de rutina con minociclina. Estos investigadores indicaron la necesidad de aplicar agentes antibacterianos directamente en el interior del saco como una forma de lograr concentraciones terapéuticas.²¹

La aplicación local en dispositivos de liberación lenta ofrece la ventaja de mantener la concentración de la droga en el saco, permitiendo que la dosis se mantenga baja. Esto reduce el riesgo de efectos colaterales y la posible aparición de resistencia bacteriana.²²

La eficacia microbiológica de clorhidrato de minociclina microencapsulada en un polímero biodegradable, poly (glicol-codel-lactide) y su influencia sobre la profundidad de los sacos patológicos, se analizó después de efectuar raspado y alisado radicular (RAR). Se aplicó 1 mg de la minociclina y 4 mg del placebo sólo en la primera cita posterior al RAR. Esta investigación demostró que la aplicación local de minociclina de liberación controlada directamente en el fluido crevicular provocó una gran reducción de patógenos periodontales en individuos con sacos periodontales profundos (mayores de 6mm) que el placebo. El polímero biodegradable utilizado en este estudio mantuvo una efectiva concentración antibacteriana (mayor de 1 mg/ml) por 14 días en el fluido crevicular. El grupo al cual se le administró minociclina tuvo una disminución significativa en las proporciones de espiroquetas en 1 y 3 meses, bacilos mótiles en 1 y 3 meses y aumento de cocos en 1, 3 y 6 meses comparado con el grupo placebo. La formulación de minociclina de liberación lenta cuando es empleada como adjunto a RAR, resultó en una respuesta clínica favorable de reducción de profundidad al sondaje, cuando se comparó con RAR únicamente. Se recomienda su empleo como coadyuvante al tratamiento periodontal no quirúrgico para dientes con sacos o furcaciones que persisten después de la cirugía o en pacientes con periodontitis que permanecen refractarias al tratamiento.²¹

La eficacia de la minociclina como sistema subgingival de liberación fue evaluada únicamente (M) o como adjunto de raspado y alisado radicular (M+ RAR) en comparación con raspado y alisado radicular (RAR) y pacientes sin tratamiento subgingival. La muestra incluía 51 pacientes con sacos patológicos mayores de 7 mm. Se utilizó clorhidrato de minociclina en polvo microencapsulada en un polímero biodegradable, poly (glycol-codel-lactide) que sirvió como sistema de liberación controlada. El polvo fue dispensado en una jeringa directamente al interior de los sacos. Los resultados demostraron que la minociclina con o sin RAR logró una reducción significativa de Porphyromonas gingivalis un mes después de la terapia. La reducción de P. gingivalis en pacientes RAR no fue significativa en el mismo período. El grupo de M+RAR demostró una significativa reducción de profundidad al sondaje en 1 mes y 3 meses, conservando una reducción media mayor que 1mm en los 6 meses siguientes a la terapia.¹⁸

Un paciente femenino de 28 años de edad, con diagnóstico de periodontitis post-juvenil, se le administró clorhidrato de minociclina como terapia de liberación controlada en la parte inicial del tratamiento periodontal. Se observó una mejoría de la condición clínica por eliminación de A. actinomycetemcomitans, reconocido agente etiológico de esta entidad y una reducción importante de P. gingivalis y P. intermedia. Las lesiones fueron posteriormente tratadas por regeneración tisular guiada, la cual resultó en una considerable ganancia de inserción con una mínima recesión de la encía marginal. Esta observación sugiere que la combinación de minociclina con terapia regenerativa puede proporcionar una efectiva modalidad alternativa en el tratamiento de la periodontitis post-juvenil.²³

El efecto clínico y microbiológico de minociclina al 10% en microcápsulas bioabsorbibles se registró en 1, 2, 4 y 6 semanas en 15 pacientes con periodontitis del adulto, observándose reducción significativa en los porcentajes de P. gingivalis, P. intermedia, E. corrodens, A. actinomycetemcomitans, C. rectus, F. nucleatum y B. forsythus en el grupo en el cual se combinó la minociclina con tartrectomía ultrasónica (M+RAR) de la semana 1 a la 6. Los cambios en la microflora subgingival fueron menores en el grupo RAR, donde la reducción fue relativa en un corto período de tiempo y observada en la semana 2 y 3. En el grupo (M+RAR) disminuyó el porcentaje de espiroquetas y bacilos móviles aumentando los cocos. Este estudio demostró que la aplicación local de minociclina al 10% en microcápsulas como adjunto a la tartrectomía ultrasónica disminuyó los índices de hemorragia y profundidad al sondaje significativamente en comparación con RAR únicamente e indujo a una respuesta microbiana más favorable para lograr salud periodontal que el raspado y alisado radicular.³

La concentración óptima de minociclina se determinó en un estudio doble ciego con distintos rangos de dosis. El ungüento con una concentración de 2% y 3% eran esencialmente equivalentes y mejores que una formulación al 1%. Una concentración de 2% de minociclina parece ser eficaz en reducir el contaje bacteriano y la proporción de organismos móviles. El estudio fue de corta duración (14 días) para observar cambios clínicos.²⁴

La administración de gel de minociclina en sacos en fase aguda sin terapia mecánica adjunta, produjo mejoría en los parámetros clínicos de 18 pacientes (inflamación, dolor, hemorragia y supuración) en una semana. Bacilos anaeróbicos, P.gingivalis y B. forsythus disminuyeron significativamente en 1 semana después de la aplicación. Los resultados indican que los patógenos periodontales predominantes en la fase aguda de la periodontitis son B. forsythus y P. gingivalis, además que la terapia local antibiótica puede ser efectiva como una modalidad alternativa para el tratamiento de la inflamación aguda.²⁵

La distribución subgingival de los patógenos periodontales y la susceptibilidad in vitro al clorhidrato de minociclina se estudió en sacos mayores o iguales a 4 mm de 28 pacientes. Después de recoger la muestra subgingival se aplicó localmente en los sacos seleccionados un ungüento de clorhidrato de minociclina al 2%. Las lesiones fueron examinadas a la primera y a la cuarta semana después de la administración de la droga. La distribución de los patógenos periodontales incluía a Capnocytophaga sputígena (37,1%). Prevotella intermedia (22,6%), Porphyromonas gingivalis (22,6%), Fusobacterium nucleatum (20,1%), Actinobacillus actinomycetemcommitans (9,7%) y Eikenella corrodens (4,8%). Todos estos microorganismos fueron inhibidos por el clorhidrato de minociclina en concentración menor o igual a la concentración inhibitoria mínima (CIM) de referencia. No obstante, algunas especies de P. intermedia parecieron exhibir baja sensibilidad a la droga, pero los investigadores infirieron que posiblemente estos 3 pacientes que presentaron la variante, estuvieron anteriormente expuestos al antibiótico.⁶

En un estudio de 18 meses realizado en 20 pacientes con periodontitis del adulto de moderada a severa, se evaluó la eficacia de la minociclina en gel. Los pacientes respondieron favorablemente al RAR, pero no se encontró beneficio de un efecto directo de la aplicación local de la minociclina. Concluyen los autores que la aplicación local de minociclina puede ser efectiva como un coadyuvante a la terapia no quirúrgica, en sitios que responden pobremente al tratamiento convencional.²⁶

La minociclina en gel al 2% se comparó en eficacia con metronidazol al 25% en gel y fibras de tetraciclina como coadyuvantes al RAR y con RAR únicamente, en sitios con lesiones periodontales persistentes. Para ello, 54 pacientes con 4 sacos mayores o iguales a 5 mm y hemorragia al sondaje fueron evaluados. Los registros fueron tomados al inicio y 6 semanas después del tratamiento. La mejoría en los parámetros clínicos fue mayor en los tres grupos de tratamiento con coadyuvante, en relación a solo RAR, la reducción de la profundidad al sondaje fue mayor en el grupo de fibras de tetraciclina en comparación a solo RAR. La diferencia entre los 4 grupos en ganancia de inserción y hemorragia al sondaje no fue significativa. En líneas generales, las tres terapias de aplicación local parecen ofrecer algún beneficio sobre RAR, sin embargo, con la terapia con fibras de tetraciclina se obtuvieron mejores resultados en el tratamiento de lesiones periodontales persistentes durante los 6 meses siguientes después del tratamiento.²⁷

Una evaluación de 15 meses sobre el efecto de aplicación subgingival periódica de minociclina se realizó en pacientes con periodontitis marginal crónica del adulto. Se seleccionó una muestra de 104 pacientes con periodontitis del adulto de severa a moderada (34 a 64 años de edad; media: 46 años). Luego de tartrectomía ultrasónica, raspado y alisado radicular, un grupo de pacientes recibió ungüento de minociclina al 2% y el otro grupo un placebo. La medicación fue administrada directamente en el interior del saco con un aplicador dispensable al inicio, 2 semanas y en los meses 1, 3, 6, 9 y 12. Se repitió la tartrectomía y el raspado y alisado radicular en los meses 6 y 12, realizando evaluaciones clínicas (profundidad al sondaje y nivel de inserción) y microbiológicas. Ambos grupos demostraron reducción significativa en contaje de patógenos periodontales a lo largo de los 15 meses. En cuanto a profundidad al sondaje, en sacos mayores o iguales a 5mm. el grupo con minociclina tuvo una reducción promedio de 1,9 mm. en comparación con 1,2 mm. en el grupo control. En sacos mayores o iguales a 7 mm. el grupo con minociclina demostró un promedio de 2,5 mm de reducción en comparación con 1,5 mm. del grupo control. La ganancia en el nivel de inserción (0,9mm. y 1,1mm.) fue observada en el grupo con minociclina en sacos mayores o iguales a 5 y 7mm respectivamente, comparado con una ganancia de 0,5mm y 0,7 mm. en los sitios control. El estudio concluye, que la repetida administración subgingival de ungüento de minociclina al 2%, es un valioso coadyuvante en el tratamiento de la periodontitis del adulto ya que reduce significativamente los parámetros clínicos y microbiológicos a lo largo de 15 meses en donde se observó buena tolerancia al medicamento.²⁶

FASE QUIRÚRGICA

El efecto del clorhidrato de minociclina como acondicionador radicular en remover endotoxinas del cemento de raíces de dientes periodontalmente comprometidos no tratados, se evaluó en un estudio in vitro. Las raíces de los especímenes fueron inmersas en solución de minociclina (10 mg/ml, 50mg/ml y 5mg/ml) por 10 minutos, 1, 3 y 7 días. Los especímenes que sirvieron de control fueron tratados con inmersión en pirógenolibre agua, pulido y exposición a ácido cítrico. Los autores concluyen que la combinación de minociclina con preparación radicular mecánica, como el pulido y el raspado y alisado radicular pareciera ser efectiva.²⁹

El efecto de diferentes tetraciclinas, en la superficie dentinaria radicular de dientes tratados, periodontalmente comprometidos, se evalúo empleando aplicaciones tópicas. Las fibras de tetraciclina resultaron superiores en comparación con doxiciclina y minociclina en remover la capa de desecho dentinario. Doxiciclina y minociclina requirieron de 5 a 10 minutos para remover la capa de desecho, mientras que el clorhidrato de tetraciclina lo efectuó en 30 segundos.³⁰


DISCUSIÓN
Una propiedad importante de las tetraciclinas es su capacidad de concentrarse en el fluido crevicular después de la dosificación sistémica. Autores como Ciancio y cols. 1982, realizaron las primeras investigaciones empleando minociclina, en vista de sus mejores propiedades farmacocinéticas, cómoda dosificación y menor aparición de los efectos adversos en comparación con la tetraciclina. Ciancio y cols. 1982, Muller y cols. 1993, utilizaron inicialmente dosis de 150mg y 200mg al día, buscando el logro de mejores efectos terapéuticos con reducción de los efectos adversos.

Freeman y cols. 1992, compararon el efecto de dosis sistémica de 100 y 200 mg/día por 8 días, evaluando parámetros clínicos como índice de placa, profundidad al sondaje, hemorragia al sondaje y fluido crevicular, establecen que una dosificación de 100mg tiene el mismo efecto que 200mg en el mismo período de tiempo y al cabo de 7 días siguientes al cese de la medicación; se consiguieron niveles terapéuticos similares en ambos regímenes en fluido crevicular. Este trabajo además de buscar la óptima dosificación para el logro de un efecto terapéutico contribuye a reducir los efectos adversos, entre ellos el vértigo, reportado por los autores anteriormente citados. Sin embargo, los intentos por lograr mejor eficacia terapéutica y eliminar los efectos colaterales, llevaron a Goodson a mediados de los años 70 a realizar estudios con fibras de tetraciclina, obteniendo resultados favorables en cuanto a reducción del contaje bacteriano y reducción de índices de inflamación. Se abría de esta forma, un nuevo campo de investigación.⁸

Los estudios iniciales de la minociclina en ungüento fueron realizados en Japón (Isoshima y cols., 1987, Naora y cols., 1987, Kurimoto y cols., 1987, Muruyama y cols., 1988, Ishiwaka y cols., 1988, Umeda y cols., 1988 citados por Kurimoto y cols., 1987). Esos estudios demostraron que la aplicación de ungüento de minociclina estaba asociado con disminución en el contaje bacteriano y mejoría clínica.24 Kurimoto y cols., 1987, establecen que la formulación ideal del medicamento debe ser al 2%.²⁴

A pesar del probable efecto modulador sobre el hospedero, es la acción antibacteriana contra los patógenos periodontales la más demostrada. En sus distintas formas de empleo Kurimoto y cols., 1987, utilizaron ungüento al 2% de minociclina, mientras que Jones y cols., 1994, la utilizan en polvo microencapsulada en un polímero biodegradable y Umeda y cols., 1996, bajo la forma de gel. La minociclina establece mejoría clínica a expensas de la reducción del contaje bacteriano, administrando el medicamento sin raspado y alisado radicular. Al respecto, Jones y cols, 1994, establecen reducción significativa de P. gingivalis en pacientes M y M+RAR que en el grupo RAR, donde la reducción de esta bacteria no fue significativa al cabo de 1 mes de efectuada la terapia.

Estos resultados contrastan con los de Timmerman y cols., 1996, quienes no encuentran diferencias significativas en la reducción bacteriana ni en los parámetros clínicos comparando pacientes con M+RAR y RAR únicamente, luego de 15 meses de concluida la terapia mecánica en pacientes con periodontitits del adulto moderada y severa . A pesar de esos resultados, los autores sugieren más estudios para demostrar el efecto de la minociclina como coadyuvante a la terapia mecánica en sitios refractarios al tratamiento convencional.²⁶

Hawiraga y cols., 1998, corroboran el efecto antibacteriano de la minociclina, no obstante, en su estudio encontraron 3 pacientes de un total de 28, que exhibieron baja susceptibilidad de P. intermedia al antimicrobiano y se determinó que probablemente estos pacientes, habían estado en contacto con el medicamento anteriormente y los microorganismos desarrollaron resistencia.⁶

El efecto de la minociclina, aumenta en forma proporcional al aumento de la profundidad del saco patológico, donde a su vez, se ve disminuida la efectividad de la terapia mecánica. Okuda y cols., 1992, demostraron que el grupo M+RAR redujo en proporciones significativas espiroquetas y bacilos móviles, aumentando los cocos en 6 meses (en condiciones de salud existe predominio de esta flora), en comparación con RAR. Las diferencias fueron más significativas en sacos mayores de 6mm. Atilla y cols., 1996, afirman que el RAR presenta un efecto similar en la reducción de profundidad al sondaje cuando se compara con M+RAR en sacos con profundidades de 4 a 5 mm.

Yeom y cols., 1997, demostraron mejoría en parámetros clínicos (hemorragia y profundidad al sondaje) y microbiológicos del grupo M+RAR en comparación con el grupo RAR.3 Cabe destacar que los trabajos antes mencionados eran de corta duración, salvo el estudio de Timmerman y cols., 1996, que abarcaba 18 meses. Los distintos trabajos no arrojaron diferencias significativas en ganancia del nivel de inserción, al comparar ambas modalidades de tratamiento.²⁶

Un estudio reciente de Van Steenbergh y cols., 1999, concluye que la administración subgingival repetida de ungüento de minociclina al 2% en un período de 15 meses como terapia adjunta al RAR resultó en mejoría clínica y microbiológica comparada con el grupo RAR. Los autores expresan que la eficacia del medicamento aumenta con la mayor profundidad del saco patológico. En este trabajo observamos diferencias significativas en la reducción de profundidad al sondaje, además de reportar una reducción del índice de hemorragia gingival de un 44% en la terapia M+RAR versus un 32% en el grupo control. Este parámetro nos indica que la minociclina además de ofrecer reducción de la profundidad al sondaje, reduce los sitios activos de la enfermedad, minimizando por consiguiente, la necesidad de cirugía. Son necesarios más estudios de larga duración para confirmar estos resultados.²⁸

A pesar de que en esta revisión, se presentan trabajos a favor y en contra del uso de la minociclina, los autores manifiestan la no aparición de efectos adversos, por lo que se demuestra los beneficios de los sistemas de liberación local para evitar dichos eventos.

La vasta mayoría de los estudios realizados se refieren al empleo de la minociclina en la fase inicial del tratamiento periodontal como terapia adjunta al raspado y alisado radicular para reducir la necesidad de cirugía. Son pocos los trabajos que versan sobre su empleo en la fase quirúrgica. Minabe y cols., 1994, concluyen que su efecto en remoción de endotoxinas in vitro del cemento de dientes afectados periodontalmente, es inferior comparado con el ácido cítrico y el pulido, recomendando su aplicación después del tratamiento con raspado y alisado radicular para mejorar su acción. Saito y cols., 1994, sugiere su empleo conjunto con la terapia de raspado y alisado radicular en el tratamiento de periodontitis post-juvenil, para lograr la eliminación de A. actimomycemcomitans y coadyuvar al éxito del tratamiento de las lesiones con regeneración tisular guiada.


CONCLUSIONES

1. Las tetraciclinas presentan propiedades favorables para ser empleadas como coadyuvantes a la terapia periodontal. Todos los patógenos periodontales son sensibles a estos antibióticos, exhiben además, actividad anticolagenasa por lo cual inhiben la resorción ósea y tienen acción antiinflamatoria al inhibir la síntesis de prostaglandinas.
   
   
2. La minociclina es una tetraciclina semisintética con las mismas propiedades de las otras tetraciclinas, pero con mayor efectividad por sus mejores cualidades farmacocinéticas y su menor incidencia en la aparición de efectos adversos como foto y nefrotoxicidad.
   
   
3. Con miras a mejorar la acción del antibiótico y reducir la aparición de efectos adversos, se desarrollan los sistemas de liberación controlada que incluyen distintas formas de presentación del medicamento como films de etilcelulosa con 30% de minociclina, minociclina microencapsulada en un polímero reabsorbible de liberación lenta y bajo la forma de gel al 2 y 3%. Los estudios más recientes utilizan la forma de gel al 2%. Sin embargo, no se ha establecido una dosis estándar para su empleo, tampoco un tiempo de duración específico para su administración.
   
   
4. La minociclina en sus distintas formas de presentación, no debe ser utilizada como terapia aislada, se recomienda su empleo inmediatamente después o durante el raspado y alisado radicular.
   
   
5. Los parámetros clínicos más favorecidos con el empleo de la minociclina junto al raspado y alisado radicular en comparación a únicamente terapia mecánica son mayor reducción de la profundidad al sondaje, mayor reducción de la hemorragia al sondaje e índice gingival. A medida que la profundidad de los sacos aumenta, la efectividad de la minociclina junto al raspado y alisado radicular es más favorable en relación a únicamente raspado y alisado radicular.
   
   
6. Los pacientes tratados con minociclina y raspado y alisado radicular exhiben mayor reducción de la hemorragia al sondaje que los pacientes con solo raspado y alisado radicular. Este parámetro también es importante porque además de reducir la profundidad al sondaje y mejorar el nivel de inserción, reduce el número de sacos activos y por ende disminuye la necesidad de cirugía.
   
   
7. El empleo de la minociclina como coadyuvante al tratamiento periodontal debe efectuarse en casos debidamente seleccionados. Se recomienda su uso en pacientes con periodontitis juvenil, periodontitis de avance rápido y en aquellos casos que no responden al tratamiento.
   
   
8. La mayoría de los estudios destacan la mejoría de los parámetros clínicos, en virtud a su propiedad antibacteriana. Son necesarios más estudios, sobre la propiedad anticolagenasa de la minociclina para determinar su posible rol como modulador de la respuesta del hospedero.