Revisiones Bibliográficas

• Prof. J.E.TROCONIS GANIMEZ Cátedra de Anatomía Patológica, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.

Recibido para arbitraje: 14/05/2002
Recibido para arbitraje: 21/03/2002
Aceptado para publicación: 29/05/2002
Aceptado para publicación: 25/06/2002



En la profesión odontológica se debe practicar de manera meticulosa el control de infecciones, ya que la cavidad bucal mantiene una de las mayores concentraciones microbianas del organismo. Estos microorganismos a los cuales se expone al Odontólogo por la sangre, saliva, mucosas y otros líquidos corporales son potencialmente infecciosos. Ahora en la avanzada de nuestra profesión todo el equipo de salud odontológica se encuentra expuesto a tales microorganismos. Se ha calculado que una gota de saliva puede contener hasta 600.000 bacterias, y el promedio de estos microorganismos en la placa dental que se puede obtener mediante el uso del explorador puede ser de 200 millones.¹

Todo el equipo de salud odontológico se encuentra expuesto ante la presencia de estos microorganismos, de la misma manera este riesgo es igual para el paciente que asiste a nuestra consulta, es una razón más para poner en práctica todos los procedimientos que puedan minimizar dicho riesgo dentro del consultorio odontológico.

Para dar continuidad a nuestro artículo anterior, aquí hacemos referencia a los otros mecanismos de barreras restantes que como parte del vestuario de trabajo dentro del área odontológica disminuyen el riesgo a la contaminación .

Gorro:
Se recomienda para el profesional y su personal auxiliar el uso de gorro en el lugar de trabajo, existen claras evidencias del riesgo que hay de la contaminación de los cabellos y del cuero cabelludo con aerosoles o microgotas de saliva y/o sangre generadas en el tratamiento odontológico.^2,3,4

Además ante ésta posibilidad también debemos evitar que puedan caer algunos cabellos del equipo de salud en la boca del paciente.

El gorro puede ser de tela o de material descartable, en cualquiera de los casos se debe cambiar o desechar después de cada turno de trabajo.

Máscara de larga cobertura:
Hemos podido comprobar con el tiempo que los anteojos o lentes protectores son insuficientes como barrera protectora, pues no cubren totalmente la cara del operador y de esta manera dejan al descubierto parte de la piel. Esto nos ha hecho comprender la necesidad de la utilizar un mecanismo de protección más seguro y no es otro que el uso de las máscaras protectoras de larga cobertura^2,3,5,6, llamadas por nosotros de esta manera porque pasan por lo menos ocho centímetros por debajo del mentón del usuario. Las otras que no tienen la extensión ya citada son insuficientes para cubrir la piel del cuello. Todo el personal del equipo de salud odontológica participante en el tratamiento debe utilizar protección ocular, para evitar el contacto del tejido ocular con aerosoles o microgotas flotantes en el ambiente o traumatismos por el choque de cuerpos extraños metálicos o plásticos que pueden provenir de la boca del mismo paciente. Los ojos por su limitada vascularidad y baja capacidad inmunitaria son susceptibles a lesiones microscópicas y macroscópicas. El personal del equipo odontológico se encuentra en riesgo ante microorganismos como el virus del Herpes simple o de la Hepatitis B esta última que puede presentarse luego de una contaminación inicial del tejido ocular.⁷ La máscara debe tener una pantalla de plástico semirígido, las pantallas de plástico rígido se parten o cuartean con facilidad, no solo en su manejo sino también cuando algún elemento metálico choca contra ellas, las de plástico blando, tienen el inconveniente que con la inspiración o expiración se pueden adosar a la cara o alejarse de ella según sea el momento del acto respiratorio. La pantalla debe ser incolora y totalmente transparente, de esta manera podemos garantizar una correcta selección y colocación de los materiales restauradores estéticos. El uso de las máscaras de larga cobertura tienen la ventaja que permiten al usuario utilizar lentes de corrección si se necesitaran. Deben tener ajustadores para la circunferencia de la cabeza y también para el desplazamiento de la pantalla en sentido vertical.

La limpieza puede realizarse con agua y jabón, tanto en su parte externa como interna después de cada uso, debe secarse con toallas de papel y se le debe pasar un paño húmedo que contenga un desinfectante para superficies con propiedades tuberculicidas.^7,8,9

Protección para el Paciente:
Desde hace mucho tiempo se ha propuesto la colocación en el paciente de anteojos protectores, para evitar caiga en sus ojos cuerpos extraños que provengan de su boca y también evitar que pueda estar en contacto con los aerosoles formados dentro del ambiente de trabajo⁷. Se pueden utilizar anteojos especialmente destinados para el paciente con aletas laterales protectoras de muy bajo costo o puede permitírsele al paciente utilizar sus lentes de corrección.

Estos lentes usados por el paciente deben ser lavados con agua y jabón, secados con papel absorbente y luego se les debe colocar un desinfectante que tenga características tuberculicidas, se deben tener por lo menos 2 pares de anteojos para los pacientes^7,8,9.

Bata Quirúrgica:

Una condición importante en el consultorio para evitar la contaminación, debe ser el uso de batas quirúrgicas, que deben ser colocadas por el frente y se cierran por la espalda. Éstas pueden ser de tela o de material desechable (guata y plástico). El uso de estas batas tienen como ventaja la no contaminación de los uniformes de trabajo^2,5,10,11. y su uso debe estar limitado al tratamiento de un solo paciente, por lo que se deberá cambiar al atender a otro nuevo paciente². En algunas Universidades de los Estados Unidos de América el uso de las batas quirúrgicas es indispensable.

Dique de Goma:
Su función en la técnica de barreras surge como una medida para controlar los contaminantes que salen de la cavidad bucal que luego son transportados por el aire^7,12 Se sabe que el dique de goma abate de manera importante la cantidad de partículas infectantes en los aerosoles del ambiente^13,14,15,16 aunque no elimina la aerosolización del agua de la turbina o de la jeringa triple que se sabe puede estar contaminada^14,15.

Además, la indicación al paciente de utilizar enjuague pre-operatorio con digluconato de clorhexidina o con compuestos fenólicos de manera adecuada consigue una reducción importante del riesgo a la contaminación al disminuir el número de microorganismos en la boca^17,18 que pudieran salir de la misma en forma de salpicaduras o aerosoles pero no en la sangre. La práctica del enjuague preoperatorio y el aislamiento con dique de goma concomitantemente hacen que disminuya de manera efectiva el número de partículas infecciosas en los aerosoles.

Guantes:
Su uso al principio estaba limitado a la protección del profesional, evitando que la piel de sus manos entraran en contacto con sangre, saliva o mucosas^{5,10,11,19,20}, con el tiempo hemos entendido que también con este acto protegemos al paciente de posibles fuentes de contaminación que vengan del profesional. La utilización de guantes en todo procedimiento odontológico, incluyendo el examen clínico es indispensable^2,3,7. El uso de los guantes no debe estar limitado al operador sino que también deben ser utilizados por las higienistas y técnicos de laboratorio.

Como se puede notar, en el mercado existen guantes fabricados en diversos materiales, los más utilizados en nuestro medio son los de latex. Existen en esencia dos tipos de estos guantes: los de examen y los quirúrgicos estériles. Los primeros como su nombre lo indica, son solo para hacer el examen clínico del paciente, cuando tengamos que hacer otro tipo de procedimiento debemos utilizar guantes quirúrgicos estériles, esto se debe a que los primeros no tienen resistencia a la tracción mecánica, esto quiere decir que se pueden lacerar o romper con poco esfuerzo, los segundos son más resistentes aunque un poco más caros. Si no dispone de guantes quirúrgicos estériles para ejecutar algún tratamiento en el paciente, debe utilizar dos guantes en cada mano. Debemos citar también algunas diferencias como lo son: tallas, los guantes de examen vienen en tallas pequeños, medianos y grandes, hace algún tiempo salieron al mercado unos extrapequeños. Los guantes quirúrgicos estériles vienen en tallas más definidas, desde el 5, la más pequeña y con medidas intermedias hasta el número 10 la mayor de ella. Los guantes para examen vienen con colores llamativos y de diferentes sabores^3,7. De aquí podemos deducir que los guantes de examen tienen medidas se ajustan con mucha dificultad a su mano, por el contrario, los guantes quirúrgicos estériles se adaptan perfectamente. Los guantes deben usarse ceñidos a la mano del operador, no deben quedar tan apretados que tiendan a cerrar la mano por presión, ni a producir sensación de adormecimiento y cansancio prematuro, tampoco pueden quedar tan holgados que permitan que cualquier instrumento se inserte en el mismo o puedan ser mordidos por el paciente. Los guantes que debemos utilizar en la realización de nuestras tareas deben ser lo suficientemente largos en la manga como para ser montados sobre el puño de la bata. La utilización de los guantes por más de 45 minutos produce la maceración y fisuración de la piel y además deteriora el material del guante².

Los guantes de latex deben ser almacenados en un lugar frío, seco y oscuro, ya que dicho material es sensible ante la temperatura, humedad y luz del ambiente. También lo adversan los alcoholes, las sustancias químicas utilizadas para la desinfección, jabones y detergentes, por último, también son muy susceptibles a los solvente orgánicos. El lavado de los guantes de latex con detergentes o jabones lleva hacia la superficie los lípidos, agregados a las fórmulas del latex para conseguir la flexibilidad, por lo que el guante se torna pegajoso o adherente⁷.

Se debe tomar en cuenta que los guantes de latex en su composición. contienen elementos azufrados que se emplean para su vulcanización, éstos pueden migrar a la superficie y al mezclar las dos macillas del polivinilsiloxano estos compuestos pueden alterar los catalizadores que contienen platino del material en cuestión, retardando o impidiendo su polimerización. Algunas marcas de guantes influyen más que otras sobre el endurecimiento del material. Además debemos hacer notar que recientemente algunos materiales de impresión cuya base es el polivinilsiloxano pueden no sufrir alteraciones en su manipulación utilizando guantes de latex, porque el contenido de platino en sus agentes catalizadores es mínimo. Los guantes de vinil no producen este efecto sobre el mencionado material²¹. Algunos autores creen que lo que impide la realización de la reacción en el proceso de polimerización es el polvo que tienen los guantes como lubricante².

Para la atención de los pacientes VIH seropositivos o pacientes con S.I.D.A. se indica la utilización de doble guante quirúrgico estériles en cada mano⁶.

Los guantes de vinil también para examen son de gran utilidad, se les conoce como sobre-guantes, se utilizan cuando es preciso interrumpir un procedimiento intrabucal, pero solo por un período breve de tiempo, como es el caso del manejo del aparato de rayos X. Se colocan sobre los de latex y una vez terminado el procedimiento se desechan. A pesar de que algunos autores no encuentran diferencias entre la efectividad de los guantes de vinil con respecto a los de latex⁸, los guantes de vinil son más baratos pero no permiten la sensibilidad al tacto³.

Otro tipo de guante que está disponible en el mercado son los de nitrilo, son también guantes para examen y la recomendación anterior es útil. Pueden ser una alternativa válida en caso de resultar alérgico al latex. Desde hace algún tiempo los guantes pueden ser texturizados, esto quiere decir que son hecho de manera tal que la sensibilidad con el guante colocado puede ser mejorada. También para aquellos que resulten alérgicos al latex existe la posibilidad de colocarse un guante de plástico antes de colocarse los guantes de trabajo.

Guantes de Goma:
Como parte del material que se debe tener en nuestro lugar de trabajo están los guantes de goma o domésticos, estos por ser gruesos y resistentes son los indicados para la desinfección de superficies y el lavado, cepillado y secado del instrumental del consultorio³. Hace 2 años salieron al mercado unos guantes de compuestos de nitrilo, denominados "para toda utilidad" que son resistentes a la abrasión y a los pinchazos ocasionales que son de gran ayuda en la tarea del lavado y secado de instrumentos. Tiene una superficie rugosa para tener mejor manejo de los instrumentos y buena sensibilidad al tacto. Son esterilizables en autoclave y reusables por mucho tiempo²².

Es importante hacer la siguiente observación, si bien es cierto que los guantes son un mecanismo de barrera importante en la minimización de riesgo, también es verdad que estos pueden constituir un riesgo ocupacional para los integrantes del equipo de salud odontológica, pues la elevada tasa de perforaciones y defectos, tanto en guantes nuevos como en los ya usados. Para los primeros, se reportaron cifras de 4 veces lo permitido por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (F.D.A.) de los E.E.U.U, y para los segundos, valores que van desde el 52% de perforaciones en cirujanos a cifras sumamente alarmantes como el 75 % de los guantes usados por los odontólogos²³, esto nos sugiere que no hay un buen control de calidad en cuanto a la elaboración del producto, posiblemente debido a que esos insumos se producen bajo licencia norteamericana muchos de ellos pero en países asiáticos, donde la mano de obra es más barata y por la demanda quizá no tienen el tiempo para hacer el control de calidad. Así también se han incrementado las reacciones alérgicas al latex, entre 3 y 7,5 %, han convertido a estos en un riesgo ocupacional²³, que pudiera estar relacionado directamente con la calidad de los productos utilizados para la vulcanización del latex, o la exposición exagerada al producto, que por cierto por ninguna de las circunstancias ya citadas se debe dejar de usar el guante para los procedimientos clínicos cualquiera que sea. Es importante aclarar e indagar si se trata o no de una reacción verdadera al latex. El tipo más frecuente de dermatitis en las manos en realidad es una irritación inespecífica y no una respuesta inmunológica, pues algunas veces se puede presentar con un aspecto similar a las reacciones de tipo I o IV, que podrían ser el resultado de un cuidado incorrecto de las manos, como el no secarlas adecuadamente o por completo antes de la colocación de los guantes²⁴. A las personas alérgicas se les recomienda colocarse antes del guante de latex un guante de vinil, de poliestireno, polietileno o simplemente uno de algodón. Este tema debe ser revisado con detenimiento ya que existe mucha literatura que señala al material que lubrica los guantes por dentro como el agente etiológico en las reacciones alérgicas.

Recomendaciones:

• Debe despojarse de anillos y todo tipo de prendas que tenga consigo en los dedos, manos, muñecas y brazos, esto incluye reloj, anillos y pulseras
  
• Debe lavarse las manos antes de colocarse los guantes
  
• Se debe utilizar un par de guantes por cada paciente
  
• Las mangas del guante deben ser colocadas sobre los puños de la bata
  
• Utilice la medida de guante que se adapte mejor a su mano
  
• Los guantes no deben ser utilizados por más de 45 minutos, una vez transcurrido este tiempo de uso, deben ser cambiados. El uso prolongado de los mismos favorecen la maceración de la piel y deterioro del guante.
  
• Nunca intente desinfectar o esterilizar los guantes, estos procedimientos los deterioran
  
• Una vez quitados los guantes, las manos deben lavarse de manera inmediata
  
• Jamás lave las manos con los guantes puestos, esto debilita el guante y lo vuelve permeable
  
• NO utilice guantes de latex para lavar instrumental, para desinfectar superficies, ni para transportar desechos del consultorio
  
• NO se coloque guantes de latex para la manipulación de materiales de impresión a base de polivinilsiloxano
  
• Si los guantes sufren algún desgarro aunque no haya algún tipo de herida deben ser reemplazos por otros de manera inmediata
  
• Una vez quitados los guantes las manos deben ser lavadas de nuevo y con jabón
  
• Todos estos procedimientos citados anteriormente deben ser cumplidos con cada uno de los pacientes
  
• Con los guantes puestos NO debe hacer absolutamente nada que no sea atender a su paciente, cualquier actividad distinta requiere que los guantes sean cambiados
  
• Desinfecte las superficies, traslade los desechos de un lado a otro, lave, cepille y seque los instrumentos del consultorio UTILIZANDO GUANTES DE GOMA
  
• El manejo de sustancias químicas y desechos del consultorio se debe hacer con guantes de goma.

Dibujos Realizados por Freddy Lugo 2.002, Departamento de Tecnología Educativa, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela, Caracas, enero 2002.