Trabajos Originales

ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL EQUIPO DE SALUD PARA SU INCORPORACION EN PROGRAMA DE PREVENCION DE MALOCLUSIONES, DISTRITO SANITARIO 4. ALCALDIA METROPOLITANA. CARACAS

• Dra. Maria Patricia Vega, Odontólogo i, egresada de U.C.V. Alcaldía Metropolitana

Recibido para arbitraje: 15/10/2001
Aceptado para publicación:14/05/2002



INTRODUCCION
El proceso salud-enfermedad lo podemos explicar de diferentes maneras. La teoría social considera la salud como el estado normal de las funciones orgánicas, intelectuales y ambientales del hombre, de acuerdo a la clase social en la que se desenvuelve, su inserción en el aparato productivo y cultura en que está inmerso; todo esto dentro de un contexto histórico, donde lo rodean, elementos que lo benefician y otros que lo perjudican, lo cual podría llevar a que se instale una determinada enfermedad¹.

Oclusión normal es la relación oclusal más equilibrada para cumplir con la función masticatoria y preservar la integridad de la dentición a lo largo de la vida en armonía con el conjunto estructural al que denominamos aparato estomatognático. En Odontología, observamos con frecuencia maloclusiones, las cuales se han definido como cualquier desviación de la oclusión ideal (amplia gama de posibilidades que entra dentro de lo normal)². En Ortodoncia preventiva, el análisis del desarrollo y evolución de las maloclusiones resulta fundamental en la elección de los procedimientos empleados para evitarlas o detenerlas interfiriendo en su evolución³.

En 1978 , D'Escriban⁴ realizó un estudio sobre las características de la oclusión de 3.630 escolares, entre 7 y 13 años de edad, del área metropolitana de Caracas. En sus resultados destacó los siguientes aspectos: (A) El 98,83% de los que requerían algún tipo de terapéutica preventiva, interceptiva o correctiva, no la estaba recibiendo o la recibio. Para el momento en que se realizó la investigación solo un (1) niño recibía tratamiento preventivo. La autora expone que al no aplicar medidas preventivas antes de los 7 años, se acumulan y agravan más las alteraciones previamente existentes.

Otras investigaciones, como el Estudio sobre la política de salud bucal para la prevención y atención oportuna del preescolar y el Estudio sobre las maloclusiones, las necesidades odontológicas nacionales y las políticas sanitarias, realizados por FUNDACREDESA (Fundación centro de estudios sobre crecimiento y desarrollo de la población venezolana), en los años 1983 y 1987, respectivamente; establecen que el estudio sobre la oclusión dental es una investigación que se encuentra relacionada con patrones nutricionales, influencia de estados psicológicos de stress emocional y hábitos bucales (principalmente succión del pulgar, succión del labio y deglución atípica, entre otros)⁵. Además, en una muestra tomada en el Estado Zulia, los resultados obtenidos en el grupo etario de 7 a 14 años, al clasificarlos por inserción social, el Índice C.P.O.D. en obreros, capas medias, empleados, variaba en un rango de 3,04 a 3,12; mientras que en empresarios era de 1,46⁶.

Fundacredesa en el estudio del Proyecto Venezuela presenta un gran aporte para las investigaciones epidemiológicas del momento, cuando utiliza el Método Graffar modificado por el Dr. Hernán Méndez Castellanos. Este método estratifica a la población en concordancia con las siguientes cuatro variables: Profesión del jefe de familia, nivel de instrucción de la madre, principal fuente de ingreso familiar, y condiciones de alojamiento. Cada uno de estos criterios incluye distintas opciones a las que se le asigna en sentido decreciente una escala que oscila entre I y V ; denominados "estratos sociales", los cuales se corresponden con la suma de las ponderaciones de las variables, los valores más bajos, a los grupos de la población que tienen mejor calidad de vida (estratos I, II, III ) y los valores más altos con los grupos que gozan de menor calidad de vida (estratos IV, V ).

Otra contribución de Fundacredesa es cuando define calidad de vida: "como resultado de la relación entre las condiciones de vida objetivas y las variables personales presentes en los distintos hogares". Condiciones de vida, implica conocimientos de las diversas necesidades de la familia en sus estratos y el nivel de satisfacción que estas alcanzan con respecto a las requerimientos fundamentales para la subsistencia y los niveles de realización tanto individual, familiar y colectivo. Los estratos sociales evidencian desigualdad en lo económico, cultural y social, crecimiento y desarrollo biológico, entre otras. Para el año 1994 se realiza el "Estudio sobre condiciones de vida" en Caracas, cuyos resultados se reflejan a continuación⁷.

En la investigación de Fundacredesa en 1996 "Hábitos, costumbres, aptitudes de higiene bucal, tratamientos odontológicos realizados en la actualidad", en Caracas,se refleja que para el año 1994, recibían tratamiento odontológico solo un 10,2% de los niños de 7, 11, 15 años de edad y de éstos el 26,7% recibian la terapéutica de "enderezar dientes", con mayor proporción en personas de estrato social III⁸.

En los estudios epidemiológicos anteriormente expuestos se reflejan los indicadores en salud y se nombraron algunos factores etiológicos de las Maloclusiones, que actuan a nivel local como: la caries dental, pérdida prematura de dientes temporales, extracción del primer molar permanente y hábitos bucales. Existen otras causas locales como: las anomalías en la erupción, tamaño, número y forma de dientes, mal implantación de frenillos labiales; las cuales traen como consecuencia la disminución de la longitud del arco al perderse milímetros del espacio disponible para la ubicación de los dientes permanentes en la arcada².

A través de los niveles de prevención en ortodoncia, el odontólogo puede realizar detección precoz de las patologías y los tratamientos de acuerdo a la capacitación académica que tenga. A continuación se describen los dos primeros niveles:

PRIMER NIVEL: aplicación tópica de fluoruros, dieta balanceada, higiene bucal, exámenes periódicos, tratamiento de caries incipientes, control de placa dental.

SEGUNDO NIVEL: sellantes de fosas y fisuras, mantenedor de espacio, control y eliminación de hábitos, remoción de supernumerarios, exodoncia de dientes con retención prolongada⁹.

En Venezuela, el área de trabajo tiene como prioridad la práctica clínica, individualista, esta se aleja de la realidad en la situación sanitaria por la que atraviesa el país. Corresponde al Estado ser garante de la prestación del servicio de segundo y tercer nivel de atención odontológica, dirigida a la población de escasos recursos, imposibilitados de asistir a la consulta privada, esta última es limitada y de poca cobertura¹⁰.

Weiss y Diseren¹¹ expresan que "más importante que la personalidad del paciente es su educación en materia de salud y que con respecto al tratamiento de ortodoncia es importante su retroalimentación social y el soporte de su grupo". Según Malave M. (10) , dentro de los resultados de la encuesta realizada a maestros del Distrito Sanitario 4 - Caracas en 1992 y 1993; en la muestra estudiada, el 48% de los docentes de educación básica, después de graduarse no recibieron entrenamiento en educación para la salud bucal.

En el país existen entes a nivel nacional, regional y distrital que se encargan de llevar a cabo programas para lograr un cambio en las condiciones de salud bucal de la población del área de cobertura que les compete. El Programa de Prevención de Maloclusiones en el Distrito Sanitario 4 (con el apoyo de la región sanitaria); se inició en 1997; actualmente se ejecuta en forma piloto en el servicio de odontología del Ambulatorio II "El Valle". Se cuenta con el siguiente equipo de trabajo:(01)ortodoncista-(02)odontólogos capacitados en el área de ortodoncia preventiva-interceptiva y (01)en ortopedia funcional de los maxilares; actualmente se realiza labores de promoción para la salud y en el área clínica con el tratamiento correspondiente de esta manera se complementan ambas actividades¹².

El programa tiene como objetivo general disminuir el desarrollo de maloclusiones en pacientes entre 3 a 12 años que acceden a los servicios de odontología de la Alcaldia Metropolitana de Caracas; a través de la detección precoz e intercepción del desarrollo de maloclusiones asociadas a hábitos bucales, pérdida prematura de dientes, caries próximales,etc. Además, establecen consultas intradisciplinarias para el saneamiento bucal previo del niño e interdisciplinarias, principalmente con pediatra, otorrinolaringólogo, entre otros¹². A futuro, se espera aplicar dicho programa en otros centros de atención odontológica del área metropolitana adscritos a este ente del estado.

Dentro de los resultados estadísticos que se han obtenido de las evaluaciones anuales se encuentran los siguientes. Para el año escolar 97-98; el 13% de los pacientes desertaron y sólo el 2% se le dió de alta. En cuanto al grupo etario atendidos entre enero 1998 y julio 2000; entre un 4% y 18% son menores de 7 años predominando la atención en niños mayores de esta edad hasta los 14 años.

Al implementar este Programa piloto se detectó que: la cobertura no es suficiente, se observa que la causa principal por la cual el paciente va a la primera consulta pero no se realiza el tratamiento es la falta de recursos económicos para pagar el costo del laboratorio, la colaboración requerida para las impresiones y las radiografías cefálica y panorámica; además de la poca importancia que se le dá a la presencia de las malposiciones dentarias. Para el año 2002 se realizará un levantamiento epidemiológico sobre la prevalencia de maloclusiones en una muestra de escolares de la parroquia El Valle

Simoes¹³ afirma que debemos comenzar por un nivel noble, que es básicamente educacional, tomando en cuenta factores como amamantamiento de pecho, alimentación dura (alimentos fibrosos y secos de preferencia), adecuada higiene bucal, correcta respiración y vigilancia de presencia de hábitos bucales; referencia de pacientes a especialidades afines a la Odontología, prevención y tratamiento de caries e infecciones, desgastes selectivo y orientación masticatoria. En el nivel inferior primario y el secundario, cuando ya se instaló la patología, incluye realizar una adecuada odontología restauradora y cuando es imprescindible un aparato, respectivamente, para que en el futuro el paciente busque mejorar su salud bucal y mantenerla en el transcurrir del tiempo.

De lo planteado anteriormente, surge la importancia que el odontólogo general, sepa diagnosticar precozmente las maloclusiones; conocer los factores que la causan; así mismo valorar aún más la importancia de la dentición temporal para mantenerle el espacio a los dientes permanentes; además de realizar un buen examen clínico y así obtener mejores resultados en el tratamiento; desde aplicar el primer y segundo nivel de prevención, hasta remitir los casos oportunamente al especialista.

Los objetivos de este estudio son los siguientes:

• Describir la disposición a participar que tienen los miembros del equipo básico de salud para realizar actividades de prevención en maloclusiones
  
• Describir el grado de capacitación que tiene el equipo básico de salud para actividades de promoción para la salud bucal
  
• Describir el conocimiento sobre los niveles de prevención de maloclusiones que tiene el equipo básico de salud.

MATERIALES Y METODOS
TIPO DE ESTUDIO
El trabajo es un estudio descriptivo porque se describe como son y como se manifiestan situaciones, eventos, propiedades importantes de personas y grupos¹⁴. Se seleccionaron para el mismo una serie de variables y se mide cada una de ellas independientemente en determinado momento, para luego describirlas y relacionarlas. La población a estudiar fue el personal adscrito al Distrito Sanitario 4 de la Secretaría de Salud de la Alcaldia Metropolitana de Caracas; que forma parte de un equipo básico de salud, tipo de capacitación que recibió, el grado de información, disposición a participar y actividades que realizan en el área de prevención y promoción de la Salud Bucal o específicamente de Maloclusiones; para esto nos apoyamos en:

• Una revisión bibliográfica, la cual proporciona la parte teórica y facilita la interpretación de los datos obtenidos en la investigación.
  
  
• Un diseno de campo, que nos permite obtener datos reales y se conocen las condiciones en que se desarrolla el estudio, en un tiempo determinado.

METODOS DE RECOLECCION DE DATOS
La investigación fué realizada desde noviembre 1998 hasta junio de 1999. Se utilizó como criterio de selección tomar una población de 45 escuelas donde se aplicó algún programa preventivo de salud bucal en ese año escolar. De ellas, fue obtenida una muestra que se eligió al azar de doce(12) instituciones educativas de preescolar, I y II etapa de educación básica, que se encuentran en las parroquias del área de cobertura del Distrito Sanitario 4 (Valle-Coche-Santa Rosalía-San Pedro-San Agustín) y el equipo de salud que desarrolla actividades de fomento y prevención en ellas, agrupándolo en sub-muestras: odontólogos, maestros coordinadores de salud y asistentes dentales. A continuación, se recogió la información, se utilizaron como instrumentos de recolección de datos tres cuestionarios, con carácter anónimo dirigido a la sub-muestra constituida por el personal que forma parte del equipo básico de salud bucal escolar de esa muestra: el primero se aplicó a los seis (06) odontólogos (Anexo I), el segundo a la submuestra de nueve (09) maestros coordinadores de salud (Anexo II) y el tercer cuestionario a la submuestra de seis (06) asistentes dentales (Anexo III).

También fue utilizada la entrevista (Anexo IV) la cual fue dirigida al siguiente personal: la Coordinadora de Odontología del Distrito Sanitario 4; al Jefe del Departamento de Odontología hasta Noviembre del año 2000 y al Odontólogo Jefe Ambulatorio "Cochecito"

RESULTADOS
Luego de la recolección de datos y su análisis respectivo, presentamos a continuación la información obtenida y nos valemos para ello; de tablas estadísticas y gráficos de tortas y barras:

• 66% de los Odontólogos adscritos al distrito sanitario 4 manifestaron conocimientos teóricos de los niveles de prevención en Ortodoncia, de estos el 62,5% conocían en que consiste el primer y segundo nivel y el 37,5% del tercero, cuarto y quinto nivel, el tercero no lo aplican de rutina en el ejercicio profesional diario; el cuarto y quinto nivel se dirige a los especialistas. Sólo el 11,1% se capacitó en algún curso de ampliación en el área, el resto se instruyó para programas de prevención de caries (Aplicación tópica de fluoruro y detección de placa dental).
  
  
• El 83,3% de los Odontólogos, 88,9% de los Maestros coordinadoes de Salud y el 66% de las Asistentes dentales manifiestan su disposición a participar en un Programa Preventivo en Maloclusiones (Tabla I,Grafico 1), y más del 50% trabajarían con labores de información y motivación para prevenir las malposiciones dentarias (Tabla II,Grafico 2).

En la respuesta expresada por los maestros coordinadores de salud en encuesta ,se observó desconocimiento sobre salud bucal y su importancia, sin relacionar ésta con las malposiciones dentarias, dando respuestas muy generales, como: "para mantener los dientes sanos", "prevenir las enfermedades bucales".

En la respuesta expresada por los maestros coordinadores de salud en encuesta ,se observó desconocimiento sobre salud bucal y su importancia, sin relacionar ésta con las malposiciones dentarias, dando respuestas muy generales, como: "para mantener los dientes sanos", "prevenir las enfermedades bucales".

Al realizar la comparación con los resultados de D'Escriban, en 1978⁴, en su estudio, del total de la muestra, solo (01) un niño recibía tratamiento preventivo de ortodoncia, y según Mijares⁸ para 1994 en Caracas, del bajo porcentaje de individuos de 7, 11, 15 años de edad que recibían tratamiento odontológico, al 26,7% se le aplicaba terapéutica de "enderezar dientes", con mayor proporción en personas de estrato social III. Es necesario realizar más programas preventivos que abarquen desde actividades de promoción para la salud, hasta el uso de aparatología, ejercicios musculares, desgastes selectivos, orientación masticatoria, etc. Además, el Odontólogo debe evaluar en el paciente lo que antes "veía pero no observaba", para posteriormente a través de procedimientos y terapéuticas poco costosas, evitar o interferir en la evolución de esta enfermedad y si es necesario la referencia de pacientes a especialidades médicas afines. Esta atención debe comenzar desde antes de los 3 años de edad.

En los resultados de Malave,.(8),en estudio realizado en el distrito sanitario 4 en 1992 y 1993, el 48% de los docentes después de graduarse no recibieron entrenamiento en educación para la salud bucal, esto coincide con los resultados obtenidos en el presente trabajo en el año 1999, donde un alto porcentaje de maestros desconocia aspectos básicos en el área de educación para la salud bucal,se agrava esto cuando se les pregunta sobre maloclusiones.

En este estudio el 50% de los odontólogos respondieron que participaran en labores de promoción para la salud dentro de un programa preventivo de maloclusiones. Sin embargo un alto porcentaje de Odontólogos saben en la teoría en que consiste el primero y segundo nivel de ortodoncia preventiva y en menor porcentaje el tercero, cuarto y quinto nivel, además deben llevarlo a la práctica de acuerdo a su capacitación académica

En el área de ortodoncia, existe la necesidad que se coordinen los programas de promoción para la salud conjuntamente con los curativos para mejorar la cobertura, concentración y calidad de los resultados que logren satisfacer los requerimientos del país, ya que las maloclusiones tiene una alta prevalencia en niños, para esto se deben ejercer acciones intra e interdisciplinarias⁶. Considero que los padres juegan un papel fundamental ya que sirven como agentes vigilantes, para lograr cambios de conductas y así evitar los hábitos bucales nocivos, caries dental, inadecuados patrones nutricionales, entre otros

En un país donde gran cantidad de su población es joven, el hecho de que los indicadores epidemiológicos en esta materia se mantienen altos, nos indica el poco impacto de los programas de información y motivación para la prevención de maloclusiones en niños, dentro de las políticas de salud bucal y de la práctica odontológica dirigida a esa población joven, debemos comenzar hoy a procurar su salud integral, para que tengan una buena calidad de vida; para ello el odontólogo y su asistente, conjuntamente con el maestro deben participar, para llevar estos cambios a los hogares y la comunidad.

CONCLUSIONES

• En la muestra estudiada se encontró una alta proporción de maestros coordinadores de salud, asistentes dentales y odontólogos que participarían en un programa preventivo de maloclusiones dirigido a niños de las escuelas y los ambulatorios y más del 50% de los colegas le gustaría trabajar en labores de promoción para la salud. La motivación es importante para el mejor desempeño y rendimiento del profesional dentro del grupo de trabajo que realice actividades de atención primaria en salud dirigidas a informar sobre los factores que causan esta enfermedad y como evitarlo. La capacitación de recurso humano y la promoción de estos programas entre quienes conforman el equipo de salud, contribuye a una mayor motivación de estos
  
  
• El 66% de los odontólogos manifestaron tener conocimientos teóricos de los niveles de prevención, de estos el 62,5% sabían en que consiste el primero y segundo nivel y el 37,5% el tercero y cuarto. Es importante llevarlos a la práctica de acuerdo a la capacitación académica, para realizar detección precoz, además de procedimientos y terapéuticas para evitar o interceptar la patología.
  
  
• El 11,1% de los odontólogos de la muestra están capacitados en esta área.

RECOMENDACIONES

• Es necesario motivar y capacitar al equipo de salud escolar y de ambulatorios (odontólogo, asistente dental y/o maestro) a trabajar en el área de atención primaria en salud bucal, donde se incluyan las maloclusiones y de esta manera se realice "Ortodoncia preventiva", en el servicio odontológico, escuela y comunidad.
  
  
• Es necesaria la creación de programas de prevención en el área de maloclusiones que tenga como objetivo motivar e informar a los padres e hijos y extenderlo a todo el país, con el fin de que una mayor cantidad de la población infantil se beneficie, esto ayudará a disminuir el alto porcentaje de deserción de los pacientes infantiles en los servicios odontológicos, que tienen los recursos económicos suficientes para costear los tratamientos, los comienzan pero no los terminan, aunado a un alto porcentaje de la población que vive en estado de pobreza
  
  
• Implementar políticas de salud orientadas a lograr la mayor integración interinstitucional del Ministerio de salud y Desarrollo social y otros entes como el Ministerio de Educación y empresas privadas
  
  
• Establecer relaciones intra e interdisciplinarias a fin de que participen en el funcionamiento del programa y atender al paciente de manera integral, incorporando a pediatras, otorrinolaringólogos, fisioterapistas, terapistas de lenguaje, endocrinologos, neumonólogos, nutricionistas, entre otros.
  
  
• Realizar otros trabajos de investigación, donde se identifiquen realidades específicas, que ayuden a orientar este tipo de programas preventivos en maloclusiones dirigidos a este grupo etario, tan desasistido por las políticas públicas.

BIBLIOGRAFIA Rojas R. Capitalismo y enfermedad. Folios Ediciones. México, 1982 Canut J. Ortodoncia Clínica. Ediciones Salvat. Barcelona- Espana, 1988. Sarabia J. Ortodoncia preventiva: mito o realidad? . Resumen de Conferencia dictada 4ta reunión anual AMOM .Colombia ,1999 www.amom.com.mx/am01057.htm. D'Escriban L. Características de la oclusión de 3.630 escolares , entre 7 y 13 anos de edad del área metropolitana de Caracas. Trabajo de ascenso.U.C.V., 1978 Mijares A. Estudio sobre la política de salud bucal para la prevención y atención oportuna del pre-escolar. Fundacredesa. Caracas, 1983 Mendez H, Mijares A. Estudio nacional de crecimiento y desarrollo de la población venezolana. Fundacredesa. Caracas, 1987 Mijares A. Indicadores odontológicos del estudio sobre condiciones. de vida. Acta Odontológica Venezolana. Volumen 32.N-2. 1994 Mijares A. Hábitos, costumbre, aptitudes de higiene bucal y tratamientos odontologicos realizados en la actualidad. Acta Odontológica Venezolana Volumen 34. N-1. 1996 Vega M, Fonseca N. Folleto !Odontología preventiva una nueva actitud...!. Distrito sanitario 4-S.U.SALUD D.F. Caracas, 1999 Malave M. El programa educación para la salud en la educación básica. Pariaguan-Caracas. 1992-1993. Tesis de maestria en odontologia social. Caracas, 1997 Weiss J, Diseren D. Health behavoir of dental professionals. Clin Prevent Dent. 1980; 2:5-8 Aristimuño C. Propuesta: Lineamientos generales para la ejecución de el programa de ortodoncia preventiva y ortopedia en un distrito sanitario. Distrito sanitario 4- S.U. SALUD .D.F. Caracas, 2000 Simoes W. Ortopedia funcional de los maxilares: vista a través de la rehabilitación neuro-oclusal. Volumen I. Editorial Isaro. Caracas-Venezuela, 1992 Sampieri R. Metodología de la investigación. Ediciones Ultra, S.A. México, 1999