Trabajos Originales

• Gallegos, Luis Odontólogo Universidad de Carabobo. Master de Odontopediatría de la Universidad Complutense de Madrid.
  
  
• Miegimolle, Mónica Lic. en Odontología U.C.M. Profesora colaboradora del Master de Odontopediatría de la Universidad Complutense Madrid.
  
  
• Planells, Paloma Profesora titular de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.

Recibido para arbitraje: 05/02/2002
Aprobado para publicación: 13/03/2002



Introducción
Uno de los problemas sociales que cobra importancia cada día más en la consulta odontopediátrica es el maltrato infantil, debido al incremento de su frecuencia y a que el 65% de las lesiones que se producen en los niños como consecuencia del maltrato y abuso físico, están localizados en la cara y cuello.

Sin embargo, la estadística referida a este tema en particular, casi siempre es estimativa, pocas veces ofrece la estricta realidad.

Los malos tratos constituyen una de las problemáticas sociales más desconocidas, menos denunciadas y poco tomadas en cuenta debido, entre otras razones, a que se desconoce su magnitud y repercusiones.

Dentro del marco que caracteriza al maltrato y al abuso físico, el odontólogo tiene la posibilidad de ver al niño con más frecuencia que el médico de cabecera, pediatra u otros profesionales de la salud pues, como se sabe, los padres o tutores que maltratan a los niños no suelen llevarlos al mismo médico o al mismo centro de salud más de una vez para no ser descubiertos. Sin embargo, no suelen tomar estas precauciones con los odontólogos¹.

El maltrato en la infancia suele definirse como el uso intencionado de fuerza física de modo no accidental, dirigida a herir, lesionar, o destruir a un niño, que es ejercida por otro individuo responsable del cuidado físico y moral del mismo.

Se considera como niño maltratado a aquel individuo que se encuentra en el período entre el nacimiento y la pubertad, y que es objeto de acciones u omisiones intencionadas que producen lesiones físicas y/o mentales, muerte o cualquier otro daño personal, proveniente de sujetos que tengan relación con él²,

Las estadísticas indican que 1000 niños mueren cada año como consecuencia de alguna forma de maltrato, de estos, el 78% eran menores de 5 años, mientras que el 38% eran menores de 1 años³.

Material y Método
Se ha evaluado la bibliografía de los últimos años referente al tema del maltrato y manejo de la conducta de los niños víctimas de este fenómeno en el área dental y psiquiátrica.

Ojetivos

1. Informar sobre la importancia que tiene conocer el perfil psicológico del paciente en el momento de aplicar una técnica de manejo de conducta en los pacientes víctimas del maltrato infantil.
   
   
2. Describir las técnicas más adecuadas para el manejo y tratamiento de este tipo de niño de acuerdo al tipo de estrés post traumático que presente.

Discusión
Los primeros años de vida son períodos críticos que comprometen el desarrollo del niño. Desde la infancia hasta la adolescencia, el niño progresa a través de una sucesión de etapas del desarrollo.

La etapa que comprende el 1er año de vida es crítica para el apego y el vínculo entre el niño y su cuidador. La autonomía y la autorregulación se vuelven objetivos durante el 2do y 3er año de vida, contribuyendo a la independencia en cuanto al lenguaje, el aseo y la comida. El inicio de la actividad escolar, que conforma también el inicio de las primeras relaciones, posibilitará que el niño desarrolle sus habilidades interpersonales necesarias para establecer relaciones sanas y satisfactorias durante la adolescencia.

En niños que han sufrido abuso o negligencia existe normalmente un retraso, o a veces peor, una detención de su proceso normal de desarrollo³,

La clasificación del maltrato infantil nos permite hablar de:

1. Abuso físico: Cualquier lesión corporal que un padre, cuidador o cualquier otro miembro de la familia cause a un niño intencionalmente. Puede ser el resultado de un episodio único o un patrón de comportamiento repetido.
   
   
2. Abuso sexual: en este tipo de maltrato se trata de mantener relaciones sexuales o de explotar sexualmente a un menor para obtener placer. Normalmente es llevado a cabo por una persona cercana al niño.Son incluidas aquí también todas aquellas experiencias sexuales inapropiadas para la edad aún en ausencia de violencia o daños reales.
   
   
3. Abuso emocional: es un patrón de comportamiento que retrasa y deteriora el desarrollo psíquico del niño y su autoestima. Este tipo de maltrato suele definirse como la hostilidad verbal o no verbal reiterada en forma de acoso, insulto, amenaza, menosprecio, sometimiento, dominación, es decir, todas aquellas acciones que perjudican directa o indirectamente la estabilidad emocional.
   
   
4. Negligencia: es aquella que tiene lugar cuando un adulto permite conscientemente que el niño sufra o cuando no se satisfacen las necesidades esenciales para su desarrollo. Un ejemplo de ello es la negligencia dental que suele estar relacionada con problemas sociales como pobreza y aislamiento¹.

Existen diferentes formas de presentación para el problema del maltrato infantil, incluso se han propuesto distintas clasificaciones del síndrome del niño maltratado (12) exponen, la modificada, la establecida en el Congreso Internacional de París, en 1982:

1. Violencia Intrafamiliar: su escenario habitual es el hogar y puede ir desde las agresiones físicas a la negligencia pasando por las agresiones de tipo químicas, sexuales, emocionales.
   
   
2. Violencia Extrafamiliar: pueden darse en la escuela (física, psicológica, exceso de trabajo); en hospitales (iatrogenismo, abuso sexual).
   
   
3. Niños abandonados: niños de la calle.
   
   
4. Niños explotados: trabajo profesional, prostitución.
   
   
5. Otras formas de maltrato: Abuso sexual, aborto, síndrome de Munchausen.

A menudo los niños son víctima de abuso sexual, dado su pequeño tamaño e imposibilidad de autodefensa y dada su falta de elección y su incapacidad para pedir ayuda.

Por desgracia, al contrario del maltrato físico, el abuso sexual no tiene signos tan evidentes; y solo el observador sutil y preparado sabría reconocerlos.

Por ejemplo, el comportamiento del niño puede ser un claro indicador, siempre y cuando sepa interpretarse.

Así podemos apreciar:

Dificultad a la hora de andar o sentarse.

Conocimiento o comportamiento promiscuo.

Especial miedo de permanecer solos con adultos de determinado sexo.

Los odontopediatras debemos estar alerta a los posibles signos y síntomas que puedan aparecer en la cavidad oral, como por ejemplo: petequias en el paladar o desgarro en el frenillo labial y lingual pueden ser signos de sospecha.

Existen otros signos de abuso que deben alertar al dentista inmediatamente cuando el niño llegue al consultorio. El menor con vestidos inapropiados para la temporada, por ejemplo una camisa de manga larga en días de verano, quizás esconda hematomas en sus brazos. Un retraso largo para emprender el tratamiento de una lesión quizás tenga como explicación múltiples heridas viejas o en fase de cicatrización.

El dentista no está obligado ni conviene que comience sus tareas con quitarle la ropa al paciente. La exploración de la cabeza, el cuello y las extremidades debe bastar para confirmar cualquier sospecha de abuso⁴.

Los malos tratos son una experiencia traumática que produce una gran variedad de respuestas cognitivas, conductuales, emocionales, psicológicas e interpersonales. Dutton clasifica esta respuesta en tres tipos y señala que todas ellas deben ser consideradas como consecuencias de la exposición a los malos tratos:

1. Indicadores de malestar o trastornos psicológicos.
   
2. Cambios en el esquema cognitivo.
   
3. Trastornos relacionales.

En la literatura aparecen una serie de trastornos psicológicos como consecuencia de esta situación. Síntomas de intrusión, ansiedad, trastornos del sueño, miedo, temor, dificultades para concentrarse, depresión, suicidio, baja autoestima, falta de asertividad, conductas adictivas, problemas de salud, etc.

Los cambios en los esquemas congnitivos o en las creencias básicas sobre el mundo pueden causar un gran impacto en la vida de la persona expuesta a malos tratos, afectando la manera como viven sus vidas, como se relacionan con la gente y con el ambiente en general.

En cuanto a los trastornos relacionales, los niños sufren un embotamiento de su capacidad de respuesta ante el medio externo, una sensación de distanciamiento respecto a los demás y una constricción del afecto.(5 y 9)

Todo ello forma parte de lo que conocemos como el trauma de la infancia, que parece ser uno de los factores etiológicos cruciales en el desarrollo de un número de serios desórdenes.

El trauma de la infancia es el resultado mental de un factor o suceso brusco, que se encuentra por encima de los márgenes habituales y tolerables por el paciente, y que hace que la persona se sienta temporalmente indefensa y que provoca una ruptura en sus mecanismos de defensa.

El factor o suceso del cual es víctima el paciente es siempre de origen externo, no tiene nada que ver con el perfil psicológico del mismo.

No se incluye sólo como factor traumático aquel que actúa de manera brusca y repentina, sino también aquel que se produce de manera brusca pero prolongada y repetitiva, provocando un malestar anticipatorio⁶.

Ante un ambiente, gesto o acción determinados, que le recuerden el episodio, el niño puede experimentar un malestar psicológico intenso o una respuesta de tipo fisiológico (activación), con palpitaciones, xerostomía, sudoración, hipervigilancia, ataques de ira, etc.⁷.

El trastorno será más grave y duradero cuando el agente estresante sea un ser humano y el efecto será mayor o menor según la intensidad y cercanía de la víctima a ese agente estresante⁷.

A este trastorno que se desarrolla después del abuso sexual y del maltrato físico se le conoce con el nombre de estrés post traumático.

El trastorno por estrés post traumático pertenece a la categoría de los trastornos de ansiedad. Consistente en un grupo de síntomas que se desarrolla, con un período de latencia variable, después de un acontecimiento que está por fuera de los márgenes usuales de la experiencia humana y que normalmente genera un sentimiento de intenso temor en la infancia.(8)

Determinadas variables pueden potenciar el carácter lesivo del suceso traumático. Cuanto más cercana sea la relación entre la víctima y el agresor; si el suceso se dio dentro del hogar; y cuanto más repetitivo, crónico y reiterado sea el abuso.

Surgirá un cuadro clínico cuyos síntomas serán moldeados por el desarrollo ulterior de un niño.

Su evolución a largo plazo es incierta, pero existen una serie de factores que pueden tanto predisponer al niño como protegerlo, entre los que podemos mencionar:

1. La presencia de condiciones psiquiátricas preexistentes.
   
2. El grado de desarrollo congnitivo y madurez del niño.
   
3. El grado y duración del acontecimiento traumático.
   
4. La naturaleza del trauma.
   
5. La presencia o ausencia de soporte familiar⁸.

Según las características del factor estresante se clasifica el trastorno de estrés post traumático en la infancia.

Clasificación del estrés post traumático
La clasificación del estrés post traumático se realiza en función del tipo de trauma:
Trauma de tipo I: resultado de un evento brusco, repentino y único.
Trauma de tipo II: resultado de una larga o repetida exposición al evento⁶.

TRAUMA TIPO I
Es el tipo de trauma que definió Anna Freud.

Las consecuencias más llamativas en este tipo de trauma generalmente son:

1. Alteraciones de la memoria.
   
2. Autocuestionamiento.
   
3. Alteraciones de la percepción.

El niño parece recordar el acontecimiento con notoria claridad además de poder contar detalladamente la experiencia. Para él ese es un episodio que nunca olvidará.

El paciente necesita retrospectivamente encontrar una razón para lo ocurrido planteándose una única pregunta ¿por qué a mí?, empleando en ello una gran carga de energía psíquica, con lo cual no puede prestar atención alguna a lo que lo rodea.

Generalmente la respuesta que consigue lo lleva a sentirse culpable. A partir de allí el niño puede sufrir fenómenos alucinatorios, procesos de falsas identificaciones y alteraciones en la percepción del tiempo.

TRAUMA TIPO II
El niño víctima de un evento brusco, prolongado y repetitivo desarrolla una serie de operaciones defensivas como son:

1. La negación masiva.
   
2. La disociación.
   
3. Embotamiento psíquico o anestesia emocional.
   
4. Ansiedad anticipatoria.

La negación masiva suele ser, junto con el aislamiento emocional, un signo de fallas en el apego y en el organización de la personalidad:

• Estos pacientes evitan hablar de sí mismos.
  
• Tratan de parecer normales en la calle y en el vencidario.
  
• No cuentan los sucesos a los que son sometidos.
  
• Suele ser chicos politraumatizados que muestran indiferencia frente al dolor, falta de empatía, fracaso a la hora de reconocer emociones.

En los pacientes politraumatizados puede aparecer varios tipos de cuadros disociativos:

• Pueden desarrollar la capacidad de hipnotizarse ellos mismos como mecanismo evitativo, que suele ser poco frecuente pero muy llamativa.
  
  
• Otras formas de disociación son las anestesias corporales y sexuales, y también pueden aparecer sensaciones de invisibilidad.

En cuanto al embotamiento psíquico o anestesia emocional, estos pacientes pueden presentar:

• Sensación de vacío emocional.
  
• Sensación de tristeza.
  
• Sensación de rabia.

De ellas unas de las más significativa suele ser la rabia. Esta se puede observar tanto como en su forma al negativo: la pasividad total extrema, pudiendo ser fluctuante o alternar de una forma a otra de expresión, otras formas de expresión de la rabia suele ser:

• La agresión contra sí mismo.
  
• La identificación con el agresor.
  
• Es muy frecuente encontrarse con casos de suicidio y automutilación.
  
• El niño víctima de el trauma tipo II se pregunta ¿cómo puedo evitarlo?

Conclusiones
Los profesionales de la odontología y otros profesionales de la salud tienen un papel esencial en el control de los malos tratos. Además los odontólogos nos encontramos entre los profesionales de la sanidad que están obligados por ley a denunciar los presuntos casos de malos tratos infantiles ante las autoridades protectoras de los menores¹.

Sin embargo, es importante destacar que no es responsabilidad del odontopediatra hacer el diagnóstico de un niño maltratado, ni debe nunca hacerlo, porque el odontólogo no posee los conocimientos médicos ni psiquiátricos para poder establecer diferencias entre los signos de maltrato y algunas condiciones o lesiones que surgen por enfermedades. Pero si puede, durante la exploración, alertarse y sospechar la posibilidad de estar frente a un niño maltratado físicamente, como resultado de las heridas o lesiones que afectan a las estructuras orales¹⁰.

Los dentistas, particularmente los odontopediatras, que poseen los conocimientos sobre las manifestaciones físicas y de comportamiento del maltrato infantil, están en una inmejorable situación para asistir a las víctimas de este trauma³.

Es importante tomar conciencia que el abordar un tratamiento en odontopediatría especialmente, debe suponer desde la primera cita, una predisposición y voluntad especiales, que en caso del niño víctima de maltrato debe fomentarse la seguridad y confianza, especialmente cuando hay falta de la misma, que resulta ser en la mayoría de los casos y que son la causa de la deficiente colaboración que puede verse en estos pacientes. En estos casos las técnicas del manejo de la conducta se pueden considerar un arte a través del cual se establece la comunicación, se fomenta la educación y se construye una relación de confianza entre el niño y su odontopediatra².

La clasificación del estrés post traumático nos muestra como en nuestra consulta podemos encontrarnos con dos conductas a modelar en el caso del maltrato físico:

Aquella en la que el niño presenta un comportamiento pasivo y con falta de la atención y de la confianza como resultado de un episodio traumático.

Aquella en la que el paciente presenta una conducta disruptiva y agresiva que imposibilita llevar a cabo el tratamiento.

Para ambos tipos de pacientes pueden resultar como técnicas de adaptación a la consulta la:

1. Técnica decir-mostrar-hacer.
   
2. Técnica de control a través de la voz.
   
3. Tratamiento farmacológico.
   
4. Anestesia general.

Técnica Decir-Mostrar-Hacer: la utilización de un lenguaje sustitutorio y un vocabulario que el niño pueda reconocer con facilidad, especialmente en la descripción de los procedimientos a realizar, nos permitirá transmitir seguridad y obtener la atención y la colaboración del paciente ante el tratamiento propuesto²-

Técnica de control de la voz: se debe utilizar un tono amable con estos pacientes en todo momento y éste debe ser modulado en el momento oportuno ya que sus resultados son más efectivos si se aplica al detectar los primeros síntomas de mal comportamiento².

Estas dos técnicas son de gran utilidad a la hora de modelar la conducta de un paciente con las características del trauma de tipo I.

Tratamiento farmacológico: con el fin de controlar el comportamiento de los pacientes pocos colaboradores la literatura científica describe una serie de fármacos de los cuales detalla las dosis y las distintas vías de administración.

Cabe destacar que el odontólogo que desea utilizar esta técnica debe tener un entrenamiento especial como experiencia en este campo de manera de manejar los riesgos que puedan presentarse. Estas técnicas permiten relajar al paciente e incrementar su cooperación y debe ser utilizada junto a otras técnicas como decir-mostrar-hacer y control de la voz. Actualmente la más popularizada por su efectividad es la técnica del óxido nitroso².

Anestesia general: la literatura refiere que esta técnica es siempre eficaz en todos aquellos pacientes que podemos clasificar como poco colaboradores. Además de ser costosa, requiere una serie de medidas que deben ser tomadas en cuenta a la hora de reducir los riesgos que se conocen de esta técnica. Una historia clínica completa y detallada del estado de salud general del paciente, un examen radiográfico, la visita correspondiente al anestesiólogo, exámenes complementarios y la interconsulta con el pediatra tratante son siempre soporte a este tipo de técnica, que por su envergadura requiere también una explicación al niño maltratado sobre el procedimiento que se efectuará para reducir su miedo a lo desconocido.

Es recomendable la aplicación de estas dos técnicas para llevar a cabo la terapéutica de los pacientes que por tener las características del trauma de tipo II presentan una conducta predominantemente agresiva, disruptiva y evitativa.

Todas estas técnicas son aplicables en el manejo de la conducta del paciente maltratado, teniendo en cuenta que las técnicas llamadas de restricción física pueden repercutir no sólo en el desarrollo del tratamiento que deseamos realizar, sino también en la salud mental de nuestro paciente, con posibles repercusiones en su desarrollo emocional y psicológico.

Ante un caso de maltrato y abuso lo prioritario es que si se está produciendo deje de producirse y que si ya ha sucedido, no vuelva a tener lugar. De esta forma todo lo que rodea al niño abusado debe contribuir a devolverle la seguridad y confianza perdidas. Es aquí donde como odontopediatras nuestro aporte es importante y valioso.

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