Revisiones Bibliográficas

Squamous Odontogenic Tumour:
Clinical, radiographic and histological aspects Review of the literature

• Ortega, Ana Isabel. Residente de Maestría en Radiologia Odontológica. Facultad de Odontología de Piracicaba de la Universidad del Estado de Campinas, São Paulo Brasil. Profesor Asistente de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia.
• Casanova, Marcia Leal Spinelli. Residente de Maestría en Radiologia Odontológica. Facultad de Odontología de Piracicaba de la Universidad del Estado de Campinas, São Paulo Brasil.
  
• Freitas, Leônidas de. Profesor Titular de la Facultad de Odontología de la Universidad de Santo Amaro, São Paulo Brasil.
• Haiter Neto, Francisco. Profesor Asociado y Libre Docente de la Facultad de Odontología de Piracicaba de la Universidad del Estado de Campinas, São Paulo Brasil.

Recibido para arbitraje: 21/01/02
Aceptado para publicación18/02/02



INTRODUCCIÓN
Los tumores odontogénicos son lesiones derivadas de elementos epiteliales, mesenquimales o ambos, intrínsecamente relacionados con la formación de los dientes. No se conocen las etiologías y patogenias, así como las causas y estímulos que los originan.

Clínicamente la gran mayoría de esas lesiones son asintomáticas, pero pueden producir expansión de las corticales maxilares, movilidad dentária y pérdida ósea. Histológicamente, los tumores odontogénicos son semejantes a la célula y al tejido que los originan y pueden simular tejidos blandos del órgano del esmalte y la pulpa dentária, o contener elementos duros como esmalte, dentina, cemento o una mezcla de todos.

El TOE fue descrito como una entidad patológica definida en 1992 por la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹, la cual lo clasificó como una neoplasia benigna localmente invasiva, constituida por islas de epitelio escamoso bien diferenciado, dentro de un estroma de tejido conjuntivo fibroso; ocasionalmente las islas epiteliales presentan focos de degeneración cística central. El tumor fue realmente descrito por primera vez en 1975 por Pullon & cols.², a través del reporte de seis casos de una lesión bucal con aspecto radiográfico radiolúcido de destrucción ósea adyacente a las raíces dentárias. Antes de esta descripción, esta neoplasia era conocida como ameloblastoma acantomatoso, fibroma ameloblástico o tumor odontogénico epitelial.⁴

Desde entonces fueron reportados en la literatura 45 casos (Tabla 1), de los cuales 36 son aceptados como TOE, conforme la revisión de la literatura realizada por Philipsen y Reichart 3, debido a que presentaban las características clínicas, histológicas y radiográficas similares a aquellas señaladas por Pullon & cols.2, siendo que tres casos fueron considerados ameloblastomas 4,5,6, dos ya habían sido reportados por otros autores ^7,8, mientras que dos publicados en idioma portugués no fueron evaluados e incluidos dentro de este grupo ^9,10, los casos de Kusama & cols.¹¹ y de Ide & cols ¹² fueron publicados posteriormente.

Con el objetivo de contribuir a la mejor comprensión de esta entidad, en relación a su naturaleza benigna y su comportamiento biológico, este trabajo se propone comentar, basado en una amplia revisión de la literatura, las características histológicas, clínicas y radiográficas, las cuales permiten realizar un diagnóstico definitivo adecuado.

PATOGÉNESIS
El TOE probablemente tiene origen odontogénico debido al hecho de no constatarse la presencia del ligamento periodontal entre el tumor y las raíces dentárias, lo que sugiere que la neoplasia se origina de los restos epiteliales de Malassez presentes en el ligamento periodontal, o en la membrana mucosa adyacente ², cuando se trata de la variante periférica. Algunos autores sugieren también un posible origen del tumor a partir de los restos de Serres ^5,13,14. En relación a esta divergencia de opiniones, Loyola & cols.¹⁰ exponen que tanto los restos de Serres como los de Malassez son, embriológicamente, originarios de la lámina dentária, y por tanto el TOE puede desarrollarse a partir de ambos elementos.

Cuando la lesión se relaciona con dientes incluidos el origen del tumor parece ser la proliferación de restos epiteliales del folículo dentário.¹⁵

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El TOE es una lesión benigna que afecta el proceso alveolar y se asocia a las raíces de los dientes erupcionados ¹⁶, que puede ser localmente invasiva ¹⁷ y extenderse entre las estructuras vecinas, como los senos maxilares, paladar, fosas nasales y los carrillos ¹⁸. Tiene una leve predilección por el sexo masculino, sin distinción por raza, afectando individuos entre los 8 y 74 años, con una edad promedio de 38 años. Se localiza con frecuencia similar en ambos maxilares, las lesiones en la maxila tienen predilección por la región anterior y estas se comportan más agresivamente que las lesiones mandibulares, las cuales aparecen frecuentemente en la región posterior.^3,19

Clínicamente, el tumor es en general asintomático, siendo asociado a movilidad y sensibilidad a la percusión de los dientes afectados ¹³ , y a una inflamación indolora cubierta por mucosa bucal de aspecto normal, la cual puede representar la variante periférica del TOE.¹⁹ Cuando la lesión presenta un crecimiento expresivo puede haber ulceración superficial.

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
A pesar que las características radiográficas del tumor no son patognomónicas ^18,19, la lesión aparece en general, como una radioluscencia triangular o semicircular en el hueso alveolar (Fig. 1), con la porción más estrecha orientada en dirección a la cresta alveolar ^21,22, semejándose algunas veces con un defecto periodontal. ^{2, 23}

Puede presentarse como una lesión unilocular o multilocular,²⁴ con bordes difusos o márgenes definidas radiopacas, asociándose a las raíces de los dientes afectados, pudiendo causar desplazamiento ^3,11,24 y reabsorción radicular externa ¹⁰, también se asocia a dientes incluidos.^11,15,18,25

El TOE puede asumir proporciones mayores, extendiéndose para el cuerpo mandibular y el maxilar, provocando expansión de las corticales 18 y comprometiendo las estructuras adyacentes como el seno maxilar y los tejidos blandos.^15,23

En relación a la variante periférica del TOE, esta produce generalmente una reabsorción en el reborde alveolar en forma de copa, como respuesta ósea a un fenómeno de presión y no de infiltración verdadera de la masa tumoral.²⁰

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
El cuadro histopatológico, según Loyola & cols.¹⁰, es bastante característico.

A través de la microscopia óptica, el TOE revela numerosas islas de epitelio escamoso benigno de formato irregular y tamaños variables, con áreas focales de queratinización y calcificación, dentro de un estroma de tejido conjuntivo fibroso maduro. También se observan áreas focales de degeneración cística y una capa simple de células cuboides aplanadas en la periféria de las islas epiteliales ² (Fig 2).

El tejido conjuntivo del TOE está compuesto por fibras colágenas maduras con un número variable de fibroblastos, fibrocitos y pequeños vasos sanguíneos. Algunas veces puede presentar un grado moderado de infiltrado inflamatorio crónico cuando está infectado secundáriamente.

El microscopio electrónico confirma la organización de las islas epiteliales, con abundantes desmosomas, espacios intercelulares irregulares y algunas áreas de edema intercelular.²⁶

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO
El TOE puede tener como diagnóstico diferencial varias lesiones, siendo necesaria una investigación mas profunda con la finalidad de llegar a un diagnóstico definitivo.

Debido a la pérdida ósea severa asociada a movilidad dentária y bolsas periodontales profundas, algunos autores como Pullon & cols. ², McNeill & cols. ²⁴ y Swan & McDaniel 5 consideran que el tumor puede simular una enfermedad periodontal (Fig. 3). El TOE inclusive puede confundirse con lesiones como granuloma periférico de células gigantes, granuloma piogénico y tumor odontogénico periférico, cuando se trata de la variante periférica.^27,28

El diagnóstico diferencial del TOE también puede ser de quiste dentígero, ya que ambas lesiones presentan una imagen radiográfica asociada a un diente incluido.^2,11 El TOE también presenta diagnóstico diferencial con lesiones más graves como el ameloblastoma 3 (Figuras 4a y 4b).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HISTOLÓGICO
Las características histológicas del tumor en la microscopia óptica, deben servir para distinguirlo de lesiones con apariencia similar, principalmente del ameloblastoma acantomatoso, del cual se diferencia por la ausencia de células cilíndricas con polarización invertida en la periféria de las islas epiteliales, ausencia de células semejantes al retículo estrellado, y la presencia de calcificaciones dentro de las islas epiteliales del TOE. ¹⁶

Algunas veces, se observan durante el examen histológico, proliferación de islas de epitelio escamoso en las paredes de quistes odontogénicos que se asemejan al TOE, las cuales son denominadas Proliferaciones tipo TOE, sin embargo ambas entidades difieren clínica y radiográficamente entre si. ^21,29,30

El tumor puede ser confundido con un carcinoma de células escamosas por la presencia, en ambas lesiones, de una proliferación de epitelio escamoso, aunque el carcinoma presenta características típicas de malignidad como pleomorfismo celular, hipercromatismo nuclear y aumento de figuras mitóticas. ²⁸

TRATAMIENTO
La lesión debe ser tratada por medio de la exodoncia de los dientes afectados y la excisión quirúrgica conservadora del tumor, con una pequeña posibilidad de recidiva.

Las lesiones mandibulares, de acuerdo con Hooper & cols.¹⁷, pueden ser tratadas de manera más conservadora con enucleación y curetaje. Lesiones más extensas con infiltración de estructuras adyacentes requieren intervenciones más radicales, como la resección en bloque o hemimaxilectomia.

CONCLUCIONES
Después de la revisión de la literatura, se concluyó lo siguiente:

1. El TOE es una neoplasia benigna rara, que probablemente se origina de los restos epiteliales de Malassez, en el ligamento periodontal.
2. Histológicamente está compuesto por islas de epitelio escamoso de formato y tamaños variables, con una capa periférica de células cuboides aplanadas, las cuales se encuentran dentro de un estroma de tejido conjuntivo fibroso. Las islas pueden presentar degeneración microcística y calcificaciones. Este aspecto lo distingue, principalmente, del ameloblastoma.
3. La edad promedio es de 38 años, con un amplio rango de edades, que varia desde los 8 hasta los 74 años de edad.
4. Presenta una ligera predilección por el sexo masculino.
5. El TOE tiene una distribución similar en ambos maxilares, siendo que en la maxila muestra un comportamiento más agresivo, pudiendo necesitar de tratamientos más radicales.
6. Los síntomas asociados al TOE son movilidad dentária, sensibilidad a la percusión y a la palpación, pero en la mayoría de los casos son asintomáticos.
7. Radiográficamente, se presenta como una lesión unilocular triangular o semicircular asociada a las raíces de los dientes afectados, no se observa espacio periodontal. Algunas veces, presenta una imagen multilocular o puede asociarse a un diente no erupcionado.
8. El tratamiento de elección es la excisión quirúrgica, con una pequeña posibilidad de recidiva.