Revisiones Bibliográficas

• Od. Elizabeth Merino Morras. Odontólogo general e infantil.
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Recibido para arbitraje: 18/02/2002
Aprobado para publicación: 10/03/2002



INTRODUCCIÓN
La gran mayoría de las bacterias que constituyen la flora humana normal son anaerobias. Cuando se desplazan de sus sitios normales hacia el interior de tejidos o aberturas corporales, los anaerobios pueden producir enfermedades¹.

La bacteriemia consiste en la intoxicación de la sangre por la presencia de bacterias en la misma. Al desorganizarse temporalmente las defensas naturales en torno a una infección, puede ocurrir que las bacterias invadan la corriente sanguínea, provocando así la bacteriemia².

La importancia de los estreptococos orales y otros organismos de la cavidad bucal en la patogénesis de la endocarditis está bien documentada. Cerca del 45% de los casos de endocarditis comprobados microbiologicamente son causados por estreptococos orales, donde la más reciente clasificación comprende más de 16 especies del mismo⁶.

Durante una bacteriemia los estreptococos B hemolíticos, neumococos u otras bacterias, pueden depositarse sobre válvulas cardíacas normales o con deformaciones, produciendo así una Endocarditis¹.

La Endocarditis Infecciosa (E.I.), una de las infecciones más graves que existe, se caracteriza por la colonización o invasión de las válvulas cardíacas o del endocardio mural por un agente infeccioso, que da lugar a la formación de vegetaciones friables cargadas de microorganismos, las denominadas vegetaciones bacterianas³.

Autores como Robbins³ establece sin duda que la E.I. está relacionada con la infección bucal, porque en la mayor parte de los casos existe una estrecha similitud entre el agente etiológico de la enfermedad y los microorganismos que se encuentran en la cavidad bucal, en la pulpa dental, y en las lesiones periapicales; además se han observado síntomas de E.I. subaguda poco después de las infecciones dentarias.

Entre los factores que favorecen la E.I. el más importante es el paso de los microorganismos a la sangre³. El inicio de la bacteriemia está ampliamente considerado en aquellos procedimientos dentales que conduzcan a un sangramiento.(6) La vía de entrada de los agentes puede ser manifiesta, como ocurre cuando existe una infección en otra localización, la drogadicción intravenosa o un procedimiento quirúrgico o dental previo, los cuales pueden producir bacteriemias transitorias. Aunque la bacteriemia es común después de ciertos procedimientos invasivos, solo ciertas bacterias comúnmente causan endocardtitis^3,7.

QUIENES NECESITAN PROFILAXIA DE ANTIBIÓTICOS
Autores como Loos⁸ establece que un grupo relativamente pequeño pero importante de individuos, pueden necesitar medicación previa a ciertos procedimientos dentales. Esto debe interesar al odontólogo, ya que incluso con las terapias profilácticas actuales la E.I. puede tener una tasa de mortalidad del 10%-20%^8,9.

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Tabla 2. Tratamiento dental y profilaxis de la Endocarditis
Profilaxis de la Endocarditis recomendada*

Extracción Dental

• Tratamiento periodontal, incluyendo cirugía, raspado y alisado radicular, sondaje, y sesiones de mantenimiento
  
• Colocación de implantes dentales, y reimplantes de dientes avulsionados
  
• Instrumentación endodóntica (tratamiento de conductos) o cirugía más allá del ápice
  
• Colocación subgingival de fibras o tiras antibióticas
  
• Colocación inicial de bandas ortodóncicas, pero no de brackets
  
• Inyecciones anestésicas locales intraligamentosas
  
• Limpieza profiláctica de dientes o implantes, cuando es de esperar sangrado.

Profilaxis de la Endocarditis No recomendada

• Odontología restauradora+ (operatoria o prostodoncia) con o sin hilo retractor++
  
• Inyecciones anestésicas locales (no intraligamentosa)
  
• Tratamiento endodóntico circunscrito a los conductos
  
• Colocación de postes o muñones
  
• Colocación del dique de goma
  
• Retiro de puntos tras cirugía
  
• Colocación de prótesis removibles o dispositivos ortodóncicos
  
• Toma de impresiones
  
• Fluorizaciones tópicas
  
• Realización de radiografías intraorales
  
• Ajuste de aparatología ortodóncica
  
• Sellantes de dientes

^* Se recomienda la profilaxis a pacientes con estados cardíacos de alto o moderado.
+ Esto incluye la restauración de dientes cariados (obturación de cavidades) y reemplazo de dientes ausentes.
++ El juicio clínico puede indicar el uso de antibióticos en circunstancias seleccionadas que pueden dar lugar a un sangrado.

Fuente: Prevención de la Endocrditis Bacteriana. Normas de la Asociación Americana
Del Corazón¹⁰.

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USO Y ABUSO DE LA QUIMIOPROFILAXIA
Un gran porcentaje de los antibióticos administrados en los Estados Unidos (30-50%) se utiliza para evitar infecciones y no para combatir una enfermedad establecida. Estudios en seres humanos han demostrado que existen algunas situaciones en que la quimioprofilaxia es muy eficaz y otras en las que es totalmente inútil, y de hecho puede ser nociva. Existen todavía innumerables situaciones en las que es punto de controversia el intento por utilizar antimicrobianos para evita las infecciones bacterianas. En términos generales, si se utiliza un solo fármaco atóxico y eficaz para evitar la infección por el microorganismo específico o para erradicar la infección inmediata después que se estableció, la quimioprofilaxia suele ser satisfactoria. Por otra parte, si con la profilaxia se busca evitar la colonización o la infección por cualquier microorganismo (o todos ellos) del entorno del sujeto, en este caso aquélla será ineficiente⁴.

Por otra parte, según G.J. Roberts⁶, existe el riesgo de aumentar la resistencia streptococcica después del repetido uso de penicilina. Un estudio reportado en los Estados Unidos demostró que tras la repetición de la administración de Penicilina, la proporción de la resistencia al antibiótico se incrementó de 0,0003% a 0,41%⁶.

Autores como Pimentel & Salazar¹¹ refieren que uno de los principales problemas que se ha planteado en las décadas recientes para el tratamiento de las infecciones, ha sido la creciente resistencia a los antibióticos por parte de las bacterias; por lo que se explica el surgimiento de nuevos antibióticos como la Azitromicina y la Claritromicina reemplazando a la Eritromicina para prevenir la E.I. en el paciente alérgico a Penicilina¹¹.

OTRAS SUGERENCIAS

• Como ya se demostró anteriormente, la quimioprofilaxis en los pacientes de alto y moderado riesgo es necesaria frente a ciertos tratamientos de rutina en la consulta; y el odontólogo está en la obligación de tener conocimiento de toda esta situación. Además, las siguientes sugerencias deben ser consideradas:
  
  
• Establecer en que rango de riesgo se encuentra el paciente.
  
  
• Tanto el paciente como sus familiares deben estar involucrados en el proceso. El potencial de riesgo de contraer E.I. debe ser explicado previamente a los familiares⁶.
  
  
• Hacer un continuo énfasis en la importancia de una correcta higiene oral. Acordar visitas frecuentes para reforzar la higiene⁶.
  
  
• Para reducir la bacteriemia se aconseja disminuir el número de microorganismos en la boca, mediante el uso de enjuages de Clorhexidina al 0,12%.La concentración de Clorhexidina utilizada en Europa es 0,2%. En USA la concentración de Clorhexidina recomendada como enjuague bucal es de 0,12%. Estudios comparativos, paralelos, utilizando Clorhexidina al 0,12% y al 0,2% no han mostrado diferencia estadística definitiva.(5, 9) Es sabido que desde los años 70 se presentaron estudios sobre el uso de enjuages bucales como parte del régimen de control de infección. En esta época se demostró su eficiencia en la reducción del número total de microorganismos de la boca. Como consecuencia de lo anterior, la AAC recomendó los enjuages bucales como profilaxis en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa¹²
  
  
• Usar brackets en vez de bandas en la medida de lo posible⁶.
  
  
• Uso de una terapia de antibióticos de manera profiláctica en los procedimientos que impliquen sangrado⁶.
  
  
• Las citas deben estar separadas a intervalos de 10 días como mínimo, para evitar la aparición de resistencia bacteriana y se aconseja reducir el número de citas, aprovechando al máximo cada una⁹.
  
  
• Es importante que el paciente realice revisiones periódicas de sus prótesis dentales para eliminar la posibilidad de úlceras traumáticas⁹.
  
  
• Finalmente el paciente debe comprometerse a mantener una higiene oral excelente⁶.

CONCLUSIONES
La quimioprofilaxis debe utilizarse para evitar la endocarditis en individuos con lesiones valvulares ó estrucutrales de otra índole cardíaca, en quienes se practicarán métodos dentales, quirúrgicos o de otro tipo que ocasionan una alta incidencia de bacteriemia⁴.