Identificación de especies de Candida en un grupo de pacientes con candidiasis atrófica crónica
Recibido: 24/04/2000
Aceptado para publicación: 03/05/2000
Lazarde L, J; * Pacheco, A.**
*Profesora agregado de la Cátedra de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología. U.C.V. Magister Scientiarum en Medicina Estomatológica.
**Miembro de la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Odontología. U.C.V.
RESUMEN.
Se estudiaron 40 pacientes que acudieron al Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología. U.C.V., quienes presentaron signos clínicos y microbiológicos de Candidiasis atrófica crónica. El 40% de los pacientes pertenecían al rango de edades de 51 a 60 años, y el 97.5% pertenecían al sexo femenino. Al evaluar la presencia de prótesis dental en éstos pacientes, se pudo evidenciar que el 67.5% usaban prótesis total y el 32.5% prótesis parcial removible.
Con respecto a la identificación de las especies de Candida, se pudo demostrar que el 72.5% correspondió a C. albicans, el 15% a C. tropicalis, el 2% a T. glabrata y C. famata, C. parapsilosis, C. rugosa representaron el 1% respectivamente.
Es necesario realizar un correcto diagnóstico clínico y micológico con la identificación exacta de las levaduras con fines de establecer pautas terapéuticas correctas y evitar la resistencia a los antimicóticos.
Palabras claves: Candidiasis atrófica crónica, levaduras, especies de candida.
ABSTRACT.
A group of denture wearing patients with erythematous candidiasis was investigated by age and sex, clinical symptoms and signs of the disease were recorded.There were 39 women and 1 man, and ranged in age from 51 a 60 years old. Six species of Candida were isolated, with C. albicans as the dominant species (72.5%).
Investigación financiada por el C.D.C.H. Código N° 10-10-3805.96.
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN.
La candidiasis es la infección micótica más común de la cavidad bucal, la cual ha tenido efectos importantes y significativos en la población.
Se conoce como una enfermedad oportunista que afecta la cavidad bucal en un alto porcentaje, siendo Candida albicans la especie más conocida y aislada en los seres humanos. (Jacobsen, 1973; Meinhof y Spring, 1989).
Esto ha sido ampliamente aceptado, ya que entre un 45 a 60% de adultos sanos pueden tener a Candida como un microorganismo residente sin presentar signos ni síntomas de enfermedad en mucosa bucal. (Schmitt, 1971; Arendorf y Walker, 1979; Martín, 1982; Odds, 1988; Scully y cols. , 1994, Coogan y cols. , 1994; Xu y Samaranayaque, 1995; Fisher-Hoch y Hutwanger, 1995; Liébana, 1997).
En nuestro país, Sandner y Mata (1974), establecieron que un 30% de personas sanas presentaba a Candida albicans como residente de la cavidad bucal.
También, Lazarde y cols (1990), realizaron un estudio entre parejas conyugales sanas y determinaron que de 72 muestras provenientes de 36 parejas, en 11 de ellas, les fue detectada C. albicans, representando así el 31% de la muestra total.
Se han descrito más de 100 especies distintas del género Candida, todas ellas ampliamente distribuidas en la naturaleza, siendo las más frecuentes las siguientes: C. albicans (sinónimos: C. stellatoidea, C. claussenii, C. langeronii), C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. guilliermondii, C. glabrata, C. kefir (sinónimo de C. pseudotropicalis),C. lusitaniae, C. paratropicalis ( variante no fermentadora de sacarosa de C. tropicalis), C. viswanathii, C. lipolytica, C. haemulonii y C. norvegensis. (Liébana, 1997).
Estas levaduras pueden encontrarse formando parte de la microbiota normal de la cavidad bucal (lengua, paladar, mucosa bucal), el tubo digestivo (estómago, intestino), la vagina (al menos en 30%) y en el ambiente. Sin embargo, solo algunas especies se pueden aislar con frecuencia de muestras clínicas procedentes de infecciones. C. albicans y C. tropicalis representan el 80% de los aislamientos, siendo estas especies las que producen infecciones con mayor frecuencia, mientras que otras especies menos virulentas, como C. parapsilosis, C. guilliermondii y C. lusitaniae, se han convertido en causa frecuente de Candidiasis viscerales, localizadas o diseminadas, en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, cateterización central y en los adictos a drogas por vía parenteral y en individuos inmunosuprimidos. (Liébana, 1997).
En una revisión de casuística de aislamiento de levaduras en muestras clínicas durante 1990 y 1996, en el Departamento de Micología del Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel", se encontró que de 353 cepas estudiadas, 39% correspondió a C. albicans, 14,7% a C. tropicalis, 12,2% a C. parapsilosis, 5,7% a C. glabrata, 3,7% a Cryptococcus neoformans, 3,4% a C. sake y 3,1% a C. guilliermondii. El 3,9% de estas muestras eran de mucosa bucal. (Bukonja y cols., 1996).
Candida spp. puede observarse como células redondeadas u ovaladas de 3 a 5 micras, Grampositivas y con un metabolismo principalmente aeróbico. Se desarrollan sin dificultad en los medios habituales para hongos, como el Agar-Glucosa Sabouraud, en el que dan lugar a colonias lisas y cremosas de aspecto y olor peculiar (a levadura de pan), que pueden verse a las 24 o 48 horas de incubación, siendo su temperatura óptima de crecimiento entre 25 y
37 °C. (Rippon, 1990; Liébana, 1997).
La estructura antigénica de Candida spp. es compleja y heterogénea. La mayor parte de sus antígenos son glucoproteínas. Estas moléculas forman parte de la pared celular, donde el peptidoglicano es, desde el punto de vista cualitativo, lo más importante. Los antígenos procedentes de la membrana plasmática y del citoplasma celular son de naturaleza proteica, igual que algunos productos metabólicos inmunógenos.
Existen muchos factores predisponentes de candidiasis tales como:
Sistémicos: Edad, uso de antibióticos de amplio espectro, Xerostomia: Síndrome de Sjögren, Diabetes mellitus, radiación cabeza y cuello, inducida farmacológicamente; Neoplasias, Disfunción endocrina, Deficiencias nutricionales, Inmunosupresión: Quimioterapia, Corticoesteroides, S.I.D.A.
Locales: Dentaduras mal adaptadas, Fumadores, Liquen plano, Medicación tópica: Esteroides, Antibióticos
(Thomas y Lloyd, 1985; Mata, 1993; Lynch y cols. , 1994).
La candidiasis bucal presenta varias formas clínicas, las cuales han sido objeto de diversas clasificaciones, siendo la propuesta por Lehner (1967), la más empleada:
Candidiasis pseudomembranosa aguda.
Candidiasis atrófica aguda.
Candidiasis atrófica crónica.
Candidiasis hiperplásica crónica.
Candidiasis bucal crónica (Leucoplasia por Candida).
Síndrome de candidiasis endocrina.
Candidiasis mucocutánea localizada crónica.
Candidiasis difusa crónica.
La Candidiasis pseudomembranosa aguda, se observa como una placa blanca, blanda y cremosa, la cual se puede desprender fácilmente con una gasa dejando una superficie eritematosa, erosionada o ulcerada y hasta sangrante. Aunque estas lesiones pueden presentarse en cualquier sitio, predominan en la mucosa bucal, mucosa de carrillos, cara interna de labios, bordes laterales de lengua y mucosa palatina. (Mata, 1993; Reichl, 1990; Regezi y Sciubba, 1995; Sapp y cols. , 1998).
La Candidiasis atrófica aguda, se observa como una placa eritematosa atrófica, en bordes y dorso de lengua como parches de despapilación y desqueratinización. El paciente refiere sintomatología dolorosa y ardor. (Reichl, 1990; Regezi y Sciubba, 1995).
La Candidiasis atrófica crónica, se presenta en forma de placa roja generalizada comúnmente en paladar. Puede tener las variantes clínicas de:
Queilitis angular candidiásica, caracterizada por atrofia y fisuras lineales bilaterales de las comisuras labiales. (Sapp y cols. , 1998)
Candidiasis con relación a prótesis (Estomatitis Subprotésica), se encuentra principalmente en la mucosa de soporte de las dentaduras protésicas. Puede observarse desde puntos eritematosos o áreas hiperémicas localizadas, zonas difusas eritematosas y lesiones de aspecto papilomatoso. (Newton, 1962)
Candidiasis hiperplásica crónica, se observa como una placa blanca gruesa de superficie lisa o rugosa sobre un fondo eritematosa. Puede tener variantes clínicas, tales como:
Candidiasis bucal crónica o Leucoplasia por Candida, donde se observan placas blancas que no se desprenden. Se presenta en individuos sin predisposición a infecciones por C. albicans y se considera que corresponde a una lesión premaligna. Aparece con mayor frecuencia en mucosa del carrillo, dorso y bordes de lengua.
Candidiasis mucocutánea, se presenta como una candidiasis persistente en mucosas, piel y uñas. La mayoría de los pacientes manifiestan endocrinopatias y defectos del sistema inmunitario. (Regezi y Sciubba, 1995).
Candidiasis difusa crónica, se observan lesiones vegetantes que al desprenderse dejan expuestas superficies granulomatosas sangrantes. Los granulomas son múltiples y con frecuencia se ubican en piel de cara, cuero cabelludo y región escapular. (Mata, 1993)
Los siguientes criterios diagnósticos de candidiasis han sido sugeridos por Lehner (1967): Areas con placas blancas o eritema difuso, Cultivo de Candida a partir de saliva, Observación de micelios en examen directo de la lesión, Biopsia de la lesión demostrando la presencia de hifas y cambios característicos histopatológicos, Titulación de anticuerpos fluorescentes.
Existen varias pruebas específicas para identificar a C. albicans:
Prueba del tubo germinal o filamentación precoz: La cual consiste en incubar la levadura en suero a 37°C durante 2 horas. Solo en ese tiempo, C. albicans formará un brote del micelio (tubo germinal). (Rippon, 1990; Reichl, 1990; Contreras, 1995)
La formación de clamidosporas, en presencia de medios de cultivo conteniendo Agar - Harina de maíz o Agar - Arroz con Tween 80. En esta prueba, se observa el desarrollo de un micelio verdadero a lo largo del cual aparecen esporas redondeadas de pared gruesa, lisa, refringente, siendo su presencia muy sugestiva de C. albicans. (Liébana, 1997)
Sistemas para estudios metabólicos como API20C, Vitek, Microscam, ID32C, los cuales permiten identificar las levaduras de una forma mas precisa y sencilla que los métodos convencionales. (Liébana, 1997).
Otros autores, sugieren que el diagnóstico de candidiasis depende de los signos clínicos, de la demostración del microorganismo en examen directo, del cultivo de la lesión y la detección de anticuerpos específicos para Candida. (Fotos y cols. , 1992; Jeganathan y Cheong, 1992).
El objetivo de la presente investigación fue determinar e identificar las especies de Candida en un grupo de pacientes con Candidiasis bucal.
II.- MATERIALES Y METODOS.
II. 1. POBLACIÓN.
Se estudiaron 40 pacientes que acudieron al Servicio de Patología Clínica de la Cátedra de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, los cuales presentaban signos clínicos y microbiológicos de candidiasis bucal.
A cada uno de los pacientes se les realizó una historia clínica, elaborada para tal fin, especificando datos personales, edad, sexo, antecedentes generales, antecedentes familiares, medicación, hábitos de fumar o ingerir bebidas alcohólicas, uso de anticonceptivos orales.
II. 2. METODOLOGÍA.
II. 2.1 EXAMEN CLÍNICO.
Se realizó un examen clínico de la cavidad bucal para evidenciar o no los signos de enfermedad, presencia de prótesis dental y tipo de la misma.
II. 2.2. ESTUDIO MICROBIOLÓGICO.
II. 2.2.1. TOMA Y SIEMBRA DE LA MUESTRA
A cada uno de los pacientes con candidiasis bucal se les realizó la toma de la muestra, mediante un raspado de la mucosa del paladar con una espátula metálica estéril 7 A. Las mismas fueron sembradas en dos tubos conteniendo el medio de cultivo Sabouraud e incubados a 37° C durante 48 horas.
II. 2.2.2. CULTIVO.
El medio de cultivo usado fue Agar- Glucosa Sabouraud (Gibco), preparado con:
35 gr de polvo de Agar Sabouraud.
250 mg de Cloranfenicol. 1000 ml de Agua destilada.
Esta mezcla se distribuyó en los tubos de ensayo, previa esterilización del medio en autoclave a 120°C durante 15 minutos.
II. 2.2.3. OBSERVACION MACROSCOPICA.
Las colonias fueron caracterizadas morfológicamente en base a color, tamaño y consistencia. Esto se realizó mediante observación directa del crecimiento de colonias blancas, redondas, lisas y brillantes sobre la superficie del medio de cultivo.
II. 2.2.4. OBSERVACION MICROSCOPICA.
Las colonias crecidas en el medio de cultivo fueron observadas al microscopio de luz. Para ello, se utilizó el asa de platino esterilizada directamente a la llama del mechero, con la cual se tomó la colonia y se colocó sobre la lámina porta-objeto. Posteriormente, se adicionó una gota de tinta Parker y se colocó la lámina cubre-objeto, para observar al microscopio de luz, marca Leitz a un aumento de 40X. De esta manera, se pudieron observar blastosporas redondeadas, pseudohifas e hifas.
II. 2.2.5. IDENTIFICACION DE LEVADURAS.
Se realizaron tres pruebas:
II. 2.2.5.1. Prueba del tubo germinal: consistió en tomar una pequeña porción de la colonia aislada de la levadura y hacer una suspensión con 0,5 ml de suero humano, incubada a 37 °C durante 2 a 3horas. Luego se tomó una gota de la suspensión suero-levadura, se colocó sobre la lámina porta-objeto y se examinó al microscopio para observar la presencia de tubos germinativos que salen de las blastosporas, este tipo de filamentación nos permitió diferenciar a C. albicans del resto de las otras especies. Luego se procedió a realizar una segunda prueba confirmativa para mayor certeza en la identificación.
II. 2.2.5 2. Formación de filamentación de levaduras: este ensayo se empleó para producir la filamentación de las diferentes especies de levaduras.
Para esta prueba se usó un medio de cultivo a base de Agar - Arroz:
Crema de arroz 10 grs. Agua destilada 1 litro.
Tween 80 3 ml. Agar 10 grs.
La técnica para realizar esta prueba es la Técnica de Dalmau, la cual consistió en tomar con el asa una pequeña cantidad de la colonia, la cual se insertó en el medio de cultivo en forma de dos rayas paralelas y una horizontal. Se flameó un cubre-objeto y una vez frío se colocó sobre el inóculo. A las 48 - 72 horas se observó la morfología, usando los objetivos de menor aumento, en donde se podía evidenciar el desarrollo filamentoso de la colonia característico de cada especie. Siendo la morfología típica de C. albicans la presencia de pseudohifa con blastosporas terminales de pared gruesa.
Una tercera prueba fue realizada para corroborar la identificación de las levaduras. Para este ensayo se empleó el sistema automatizado ID32C.
II. 2.2. 5.3 Sistema ID32C (Biomérieux, S.A).
Este sistema de identificación está compuesto por tests de asimilación estandarizados y miniaturizados. La galería ID32C se compone de 32 cúpulas conteniendo cada una un sustrato carbonado deshidratado.
Medio de suspensión: Agua destilada estéril 2 ml
Cúpulas: las cuales contenían los substratos correspondientes.
Procedimiento: el inóculo de trabajo consistió en una suspensión de la colonia con una ampolla de agua destilada la cual fue elevada a una turbidez de 2 en la escala de McFarland. Se transfirió 0,250 ml de la suspensión precedente a la ampolla con el medio para Candida y se colocó 0,135 ml en cada cúpula, se tapó y se procedió a incubar a 30°C durante 48 horas. Se realizaron las lecturas visuales a las 24 y 48 horas. Cada lectura se comparó con el control 0 y se anotaron en la hoja de resultados todas las cúpulas con turbidez como positivas, posteriormente se compararon con el catálogo analítico, que es el perfil numérico obtenido de la suma de reacciones positivas. En la hoja de resultados, los tests estaban separados por grupos de tres, se indicó para cada uno un valor de 1,2 y 4. Después se procedió a sumar en el interior de cada grupo los tests positivos.
III. RESULTADOS.
De acuerdo al examen clínico realizado a los pacientes evaluados se pudo determinar que las lesiones bucales correspondían a Candidiasis atrófica crónica, ya que se presentaban como placas eritematosas en la mucosa del paladar duro, las cuales representaban el área de soporte mucoso de las prótesis dental que usaban los pacientes.
En la tabla I, se muestra la distribución de los pacientes con candidiasis bucal según edades y sexo, donde se puede destacar que el 40% pertenecían al rango de edades de 51 a 60 años de edad. El 97.5% del grupo estudiado era del sexo femenino.
Tabla I
Distribución de los pacientes con candidiasis bucal según edades y sexo.
Según los tipos de prótesis dental presentes en los pacientes con candidiasis bucal se pudo evidenciar que el 67.5 % eran portadores de prótesis total (n=27) y los que usaban prótesis parcial removible representaron el 32.5% (n=13).
De acuerdo a los resultados obtenidos en relación con los tipos de levaduras identificadas en los pacientes con candidiasis, en el gráfico 1 se puede evidenciar que el 72.5% (n=29) correspondió a la especie Candida albicans, seguida de Candida tropicalis con un 15% (n=6) Torulopsis glabrata con 5% (n=2) y luego Candida famata, Candida parapsilosis y Candida rugosa con 2.5%(n=1) respectivamente.Fuente: propia.
Grafico 1
Tipos de levaduras identificadas..Fuente: propia. IV. DISCUSIÓN.
La candidiasis es una de las enfermedades que más afecta la cavidad bucal. (Fotos y cols, 1992).
La relación entre el estado de residente de la cavidad bucal y la patogenicidad es muy compleja, ya que en algunos casos intervienen factores locales y en otros locales y sistémicos. (Regezi y Sciubba, 1995).
Es una enfermedad aguda, subaguda o crónica, producida por levaduras del género Candida principalmente Candida albicans. (Rippon, 1990).
Ocurre en todas las edades y en ambos sexos, y el hongo puede encontrarse en individuos sanos en boca, intestino y vagina en un 25 o 50%.
En nuestro país, los estudios realizados señalan que C. albicans se encuentra como residente de la cavidad bucal de personas sanas en un 30% (Sandner y Mata, 1974; Lazarde y cols, 1990).
Es difícil conocer la relativa magnitud de su morbilidad, esto es debido a varios factores que van desde infecciones subclínicas a la existencia de cuadros clínicos que producen molestias al paciente.
El diagnóstico de la candidiasis bucal se hace por la información en la historia clínica acerca de los antecedentes personales y generales, por el aspecto clínico de la lesión y por los resultados micológicos.
El material clínico debe ser estudiado a través de un examen directo para así apreciar levaduras, pseudohifas e hifas. Luego la siembra de este material en medio Sabouraud dextrosa agar a temperatura ambiente, debe mostrar el crecimiento de colonias en 24 a 48 horas (Rondulfo y Mendoza, 1996).
Para identificar las levaduras, se usan varios métodos como la prueba del tubo germinal, formación de clamidosporas. Actualmente existen sistemas para estudios metabólicos como API 20C, ID32C, Vitex, Microscan.
También puede realizarse un estudio histopatológico de las lesiones.
La población más afectada por Candidiasis atrófica crónica (en relación con Estomatitis Subprotésica), son personas del sexo femenino entre 25 y 90 años de edad. (Budtz-Jörgensen y cols, 1975; Arendorf y Walker, 1987; Crockett y cols, 1992; Könsberg y Axéll, 1994; Jeganathan y cols, 1997).
En nuestro país, los estudios realizados en pacientes con Candidiasis atrófica crónica (Cardozo y cols, 1996; Lazarde, 1999), señalan los mismos resultados encontrados en el presente estudio en cuanto a edad y sexo.
Con respecto a la presencia de prótesis dental en los pacientes con candidiasis, se pudiera relacionar a que éstas representan un factor etiológico en la aparición de candidiasis a nivel del paladar, ya que Candida spp puede colonizar la superficie de la dentadura. (Moreira y cols, 1989).
Las prótesis dentales pueden provocar un traumatismo leve continuo a la mucosa bucal que puede facilitar la entrada de los antígenos Candida al interior de los tejidos. Este efecto puede agravarse por la obstrucción del flujo salival a través de la mucosa, inducida por la prótesis y por eliminación reducida de las células epiteliales afectadas. Otro factor podría ser la competencia por especies microbianas debajo de las prótesis por los nutrientes limitados disponibles en esta localización. Por lo tanto, el padecimiento puede exacerbarse por el tratamiento a largo plazo con antimicrobianos (Stites y cols, 1988).
Candida albicans es la especie más común, sin embargo otras especies han sido relacionadas con la enfermedad en seres humanos. (Fotos y cols, 1992).
Candida tropicalis puede causar algunas infecciones, pero la gravedad de la debilidad del hospedero debe ser muy grande para permitir que los microorganismos menos virulentos lo invadan (Rippon, 1990).
En estudios realizados en nuestro país, con muestras procedentes de la cavidad bucal de pacientes con Candidiasis atrófica crónica, se encontró que C. albicans fue la levadura más frecuente (Mata, 1993; Cardozo y cols, 1996; Dinatale, 1998, Cardozo, 1999; Lazarde, 1999).
En la presente investigación, se pudo demostrar que C. albicans fue la especie más frecuentemente aisladas en los pacientes con candidiasis bucal.
Es indispensable la identificación exacta de levaduras con fines de establecer pautas terapéuticas y preventivas correctas.
C. albicans, C. tropicalis y C. krusei, están mayormente involucradas en resistencia a Fluconazol e Itraconazol (Maldonado y cols, 1996).
El uso de drogas antimicóticas por largo tiempo, bien sea con fines terapéuticos o en forma profiláctica puede crear resistencia a éstas drogas. El tratamiento empírico sin confirmación micológica de las especies de levaduras lleva al incremento de resistencia, con todos los efectos indeseables para el paciente y el aumento de los costos de atención (Maldonado y cols, 1996).
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