Trabajos Originales

Recibido: 09/01/2000
Aceptado para publicación: 10/05/2000

• Leonida Martínez Malavé, Odontologa, Especialista en Periodoncia
• Carmen Rosa Salazar V. Profesora Titular de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia e-mail: [email protected]
• Gisela Ramírez de Sánchez Dra. en Odontología Mg en Periodoncia Profesora Titular de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia.

INTRODUCCIÓN
En este estudio se determinó la significación del estrato social en la distribución de la gingivitis en una población de gestantes atendidas en tres Centros Asistenciales del Municipio San Felipe, Estado Yaracuy.

La gingivitis constituye una de las alteraciones periodontales comúnmente identificada en las mujeres embarazadas y aunque no existe consenso general con relación a los factores que se consideran intervienen en su aparición hay tendencia a conceptuar que el embarazo por sí mismo no causa gingivitis(1) y los cambios patológicos del tejido gingival en este período se relacionan con la presencia de placa bacteriana, cálculo dental y el nivel deficiente de higiene bucal; interviniendo los factores hormonales exagerando la respuesta a los irritantes locales y afectando directamente la microvascularización de la encía(2).

La íntima relación entre el factor irritante placa bacteriana e inflamación gingival fue verificada por Löe y col en 1965. Los autores afirman que no hay ningún otro factor que pueda producir gingivitis crónica en los seres humanos. Hay muchos otros factores que pueden modificar la reacción inflamatoria de un individuo, pero como agente causal no hay otro(3).

Ahora bien, la generalidad de los estudios enfatiza la intervención de factores biológicos en la distribución de la enfermedad en mujeres embarazadas: la edad, el número de embarazos previos, la placa bacteriana y cálculo dental, entre otros han sido los más analizados(1,4,5,6), obviándose la significación que los factores sociales pueden tener en la desigual aparición del fenómeno en los grupos humanos. Habiéndose identificado que las enfermedades del periodonto no afectan por igual a toda la población y asumiéndose que el estrato social es un factor que influye en su distribución desigual(5,7,8,9,10,11) , se integró a este estudio la variable, estrato social, para explicar las discrepancias observadas en concomitancia con el grupo social de pertenencia de las gestantes que formaron parte de la población estudiada.

Con relación a la prevalencia de gingivitis en las mujeres embarazadas; las investigaciones realizadas reportan entre un 25 y 100% (6,12, 13, 14,15) , y destacan que la gravedad se incrementa en el segundo y tercer trimestre del embarazo(2). Asimismo se ha identificado que las mujeres con alteraciones gingivales tienen deficiencias en el nivel de higiene bucal y valores elevados de placa y cálculo(6), lo que podría estar relacionado con la condición social de la embarazada.

Aunque se ha comprobado que el estrógeno y la progesterona tienen una función importante en el desarrollo de la inflamación e incremento del exudado del surco gingival (16,17), se sostiene que la placa bacteriana es el factor causal de la enfermedad4, interviniendo el componente hormonal cuando hay presencia de irritantes locales y los cambios gingivales no son controlados(15,18). Ahora bien, siendo la placa bacteriana el agente causal directo de la gingivitis del embarazo y comprobada la correlación positiva entre la severidad de las alteraciones gingivo-periodontales, la cantidad de placa y el grado de higiene oral(5), es posible considerar que en su distribución intervienen factores socioeconómicos favorables o desfavorables a la aplicación de medidas preventivas y por consiguiente a la aparición o no de esta afección.

Como se ha señalado, los reportes estadísticos con relación a la prevalencia de gingivitis en el embarazo, incluyen porcentajes que oscilan entre 100 y 25%. Así, en 1933, Ziskin y col, estudiaron 416 gestantes e identificaron que un 38,9% (158) tenía alguna forma de gingivitis del embarazo, hipertrofia gingival, enrojecimiento de la encía y tumores6. En 1946, Zinkin y col, reportaron como resultado de sus estudios un 40% de gestantes con gingivitis del embarazo15. Bernier en 1955; concluye que la reacción gingival en mujeres embarazadas está alrededor del 25%(19). Hitming (1960), diagnosticó esta alteración en el 100% de las mujeres consideradas en su investigación20. Ringsdorf y col (1962), comunicaron un 72% de gestantes con gingivitis(14). Löe (1965) encontró que el 100% de las mujeres mostraban signos de inflamación gingival, disminuyendo significativamente la prevalencia y severidad de la inflamación después del parto13. Arafat (1974), concluye en sus indagaciones que el 76,7% de las mujeres embarazadas tenían cambios periodontales(4) y Bernard (1977), determinó en 267 embarazadas que el 36% presentaba alguna forma de gingivitis que osciló de moderada a leve(21).

Los estudios realizados han identificado causas diferentes en el desarrollo de la gingivitis del embarazo y para autores como Cohen y col (1969), Samant (1976) y Willerhausen (1987); la relación entre alteración gingival e incremento hormonal es evidente(22,23,24). En tanto que para otros como Ziskin (1946), Hugoson (1970), O'Neil (1975) y Bernard (1977), esta asociación es discutible(6, 18, 25, 21).

Es indudable que en el embarazo ocurren alteraciones gingivales. Sin embargo la frecuencia reportada de la afección y la heterogeneidad de factores que se consideran intervienen en su aparición, refleja la diversidad de opiniones existentes(26).

El embarazo por si mismo no causa gingivitis. Esta se desarrolla, incluso en mujeres no embarazadas, por la presencia de la placa bacteriana. El embarazo acentúa la respuesta gingival a la placa y modifica el cuadro clínico; pero no existen cambios notables en la encía en ausencia de irritantes locales durante el embarazo(1).

La gravedad de la gingivitis se incrementa al principio o tercer mes de embarazo. Las pacientes con gingivitis crónica leve sin atención anterior, perciben cambios en sus encías porque las áreas inflamadas previamente se vuelven edematosas, muy agrandadas y decoloradas1. Esta situación empeora con el tiempo, edad de las pacientes y número de embarazos previos(27).

La gingivitis se vuelve mas grave en el octavo mes y disminuye durante el noveno y la acumulación de placa sigue similar. Algunos investigadores señalan la mayor gravedad entre el segundo y tercer trimestre. La relación entre la gingivitis y la cantidad de placa es casi igual después del parto que durante el embarazo. Esto sugiere que el embarazo introduce otros factores que agrava la respuesta a los irritantes locales1.

Zinkin y col en (1933), señalan que el 77% de las mujeres con alteraciones gingivales tienen deficiencias en el grado de higiene bucal y valores elevados de placa y cálculo(6).

ZinKin y col en 1946 y Hugoson en 1970, mostraron que en el embarazo el estrogeno y la progesterona tienen una función importante en el desarrollo de inflamación gingival e incremento de exudado en el surco gingival, cuando la mujer embarazada presenta una gingivitis no controlada. Sin embargo cuando la salud de la paciente es vigilada y se mantienen los dientes libres de placa la incidencia de gingivitis es de 0.3%, porcentaje que indica que las hormonas desempeñan una función en este tipo de gingivitis sólo en presencia de irritantes locales no eliminados o procesos gingivo-periodontales instalados y no controlados(15,18).

Löe (1965), reportó una relación significativa entre higiene oral e inflamación gingival y sugiere que durante el embarazo algún otro factor que se asocia a la bacteria puede ser responsable que se produzcan e incrementen los cambios inflamatorios. El autor observó que la terapia local y los procedimientos de higiene oral disminuyeron la inflamación gingival y considera que las causas de la gingivitis del embarazo son similares a las de la gingivitis marginal(13).

Cohen y col (1969), en un estudio longitudinal de cambios periodontales en el embarazo encontraron que placa y cálculo dental estaban presentes en el embarazo y después del parto y aumentaron cuantitativamente en el tiempo. Los autores concluyen que estos irritantes actúan sobre el tejido gingival durante el embarazo y el pos parto, pero los irritantes suaves producen mas inflamación en el pos parto que durante el embarazo(22).

Arafat (1974), concluyó como resultado de sus estudios que la placa bacteriana es el factor que precipita la producción de inflamación gingival en mujeres embarazadas(4).

Bernard (1977), identificó que el 66% de las mujeres que presentaron alguna forma de gingivitis durante el embarazo, mostraron higiene bucal deficiente, cálculo subgingival y supragingival. Señala, el investigador, que tres a once meses después del parto los cambios en la enfermedad gingival no fueron significativos; exceptuando los casos en los que el cálculo había sido removido y la placa controlada(21). En el estudio realizado por Bernard, se verifica que en la gingivitis de las mujeres embarazadas estaba presente la placa bacteriana y el cálculo dental aunado a la higiene bucal deficiente.

Bascones (1989), señala que aunque la gingivitis del embarazo se ha denominado de esta manera, no es causada por el embarazo en si, sino debido a la respuesta que los tejidos presentan a los factores locales y que es mas pronunciada en este momento de la vida de la mujer. Expone, este autor, que los estudios recientes comprueban que el elevado nivel de progesterona afecta la permeabilidad de los vasos de la región gingival pero clínicamente esta gingivitis del embarazo puede ser controlada con una buena higiene bucal. El embarazo, es un factor modificador secundario, pero se necesita la presencia de los irritantes locales para desarrollar la gingivitis. En un estado de salud gingival, existirá un equilibrio entre la agresión ejercida por la bacteria de la placa, que es controlada por la resistencia ejercida por las defensas del huésped. Este equilibrio puede romperse por el aumento de número y virulencias de los microorganismos de la placa bacteriana o por una disminución en la capacidad de respuesta del huésped a la agresión(5).

Sintetizando, se debe significar que es un acuerdo casi general que los cambios patológicos del tejido gingival en el periodo de gestación se relacionan con la presencia de irritantes locales y la deficiencia en la higiene bucal; interviniendo los factores hormonales, exagerando la respuesta a los irritantes locales y afectando directamente la microvascularización de la encía.

Durante el embarazo tanto el índice gingivo-periodontal como la movilidad dental horizontal están incrementados(28) y con relación al índice de placa y cálculo, Silness & Löe (1963), reportan en un estudio en el que se correlaciona la higiene oral y la condición periodontal que: los índices más bajos se identificaron en los incisivos y los mas altos en los molares. En el séptimo mes de embarazo el índice de los premolares excedió al de los incisivos y en el octavo mes la cantidad de placa en los incisivos era mayor que en los premolares y las áreas interproximales acumularon, aproximadamente, el 70% de la cantidad total de placa de los dientes. El índice de calculo no mostró diferencias significativas durante el embarazo, identificándose en los molares y en las áreas interproximales y linguales los valores mas elevados(29).

Con relación a la asociación estrato social y gingivitis durante el embarazo, en la literatura revisada no se identificaron consideraciones orientadas a una explicación que le incluya como factor exógeno que puede precipitar la aparición de esta lesión. Sin embargo, en el ámbito internacional y nacional, los resultados de investigaciones han verificado que la situación socioeconómica es un elemento que influye en las características y frecuencia de las alteraciones gingivo-periodontales, diagnosticándose en la población de condición socioeconómica más baja los niveles mas alto de enfermedad periodontal(5,7,8,9,10,11).

Al respecto, Díaz y Rivera (1984), reportan para obreros y desempleados un 16.7% y 32.5% de malas condiciones periodontales, en tanto que en los empleados privados y públicos se observó un 5,5% y 13%, respectivamente7. Morón y col (1985), en un estudio realizado en el Distrito Maracaibo del Estado Zulia, Venezuela, reportan una distribución diferente del Indice periodontal (IP) en los grupos sociales, los obreros y subempleados presentaron los valores mas elevados; 0.48 y 0.51, respectivamente. En las capas medias y empresarios se identificó 0.40 y 0.188. Taveras

(1989), comprobó en República Dominicana que los profesionales están menos propensos a padecer lesión periodontal que los obreros y empleados(11). En estudio de SESPAS/OPS/OMS (1992), el índice de higiene oral para los niños que asistían a escuelas privadas fue de 1.2 inferior al de los que asistían a escuelas públicas que fue de 1.9 (10).

Lo expuesto puede ser extrapolado a la gingivitis en el embarazo, analizándose los factores biológicos intrínsecos y los socioeconómicos que actúan para provocar alteraciones en el tejido gingival de la mujer embarazada.

Consecuentemente, la significación epidemiológica y clínica del problema fundamenta que se indague en nuestro medio como se distribuye entre los diferentes grupos sociales la prevalencia de gingivitis en el embarazo, para poder así definir acciones preventivas y orientar a la futura madre con relación a la salud periodontal desde el inicio de la gestación.


MATERIALES Y MÉTODOS
La población estuvo constituida por mujeres en el tercer mes de gestación, atendidas en el Ambulatorio "Manuel Alcalá Medina", Servicio de Ginecología y Obstetricia de la Cruz Roja Seccional Yaracuy y Servicio de Ginecología y Obstetricia del Centro Clínico de Especialidades Médico Quirúrgicas. Centros Asistenciales - público, semi privado y privado - localizados en el Municipio San Felipe, Estado Yaracuy, Venezuela. De esta población se seleccionó una muestra dirigida de 150 pacientes distribuidos proporcionalmente en estos centros. Se aplicó el diseño longitudinal tipo panel que permitió examinar cambios en el grupo a través del tiempo y para la recolección de información (3ero. y 8vo mes de gestación) se utilizó el examen clínico y la entrevista personal. La evaluación de los aspectos clínicos de la gingivitis se realizó mediante un examen ordenado de la encía: color, textura, consistencia, agrandamiento y sangrado. Estos exámenes se realizaron al 3er. mes y se repitieron al 8vo. mes.

Con el propósito de evaluar la gravedad de la gingivitis y su localización se aplicó el Indice Gingival de Löe & Silness. La evaluación de la higiene bucal se realizó utilizando el Indice de Placa de Silness & Löe y el Indice de Cálculo de Greene & Vermilion. Para determinar el estrato social de las gestantes se utilizó el método Graffar modificado, propuesto por Hernán Méndez Castellanos en el Proyecto Venezuela: Estudio de Crecimiento y Desarrollo de la Población Venezolana (1987). Este método, estratifica la población en concordancia con cuatro criterios:

1. Profesión del Jefe de Familia.
   
   
2. Nivel de Instrucción de la Madre.
   
   
3. Fuente de Ingreso o Modalidad de Ingreso.
   
   
4. Condiciones de Alojamiento.

Cada uno de estos criterios incluye distintas opciones a las que se le asigna en sentido decreciente una ponderación que oscila entre 1 y 5, correspondiendo al realizar las sumas respectivas los valores más bajos para los individuos de mejor posición socioeconómica y los más altos para los que se ubican en los estratos más bajos de la sociedad.

Los datos recolectados se procesaron utilizando un paquete estadístico computarizado denominado Estadística versión 4.0. Para la verificación de la asociación entre variables se utilizó el test l (2) a un nivel de confianza de 0.1 y 0.5.


RESULTADOS
Se examinaron 150 mujeres gestantes entre 15 y 49 años pertenecientes a distintos estratos sociales; registrándose en el total de la población un 38.67% y un 61.33% de mujeres primigestas y multíparas, respectivamente. En las multíparas la cantidad de embarazos previos osciló entre 2 y 7.

En el 52,67% de las gestantes se diagnosticó, clínicamente, alteraciones en las características de la encía; acentuándose los cambios en el color, textura, consistencia, inflamación y tamaño, en el octavo mes de embarazo. Así, la cantidad de embarazadas con encías color rojo azulado, inflamación crónica, agrandamiento grave y sangrado espontáneo; aparece aumentada en el 8vo. con relación al 3er. mes de gestación (Tablas No. 1, 2 y 3).

Se identificaron 78 (52.00%) y 79 (52.67%) casos con gingivitis en el tercero y octavo mes de gestación, respectivamente; predominando la gingivitis leve en el tercer mes y moderada en el octavo mes de embarazo (Tabla No.4 y Gráfico No. 1). No se observaron diferencias significativas en el grupo con relación al incremento de la patología en el octavo mes, sin embargo es evidente la agudización de la enfermedad en esta etapa; los porcentajes para gingivitis moderada y grave se incrementaron en ese momento.

Con relación a la localización de la alteración, en los dos períodos de gestación considerados en el estudio, preponderó la gingivitis generalizada; aunque para el octavo mes se observó una ligera tendencia al decrecimiento de esta condición (Tabla No. 5).

La placa bacteriana y el cálculo dental son factores asociados a la aparición de la enfermedad gingival en las mujeres embarazadas y se sostiene que el componente hormonal interviene cuando hay presencia de irritantes locales y los cambios gingivales no son controlados15,18. En esta investigación pudo verificarse, utilizando el test ?(2),la asociación cantidad de placa y cálculo en el 3er. y 8vo. mes de embarazo y la condición gingival para una probabilidad de 1 x 1000 y 1 x 100(Tablas No.6,7,8 y 9).

El objetivo fundamental de este estudio fue verificar la distribución diferencial o no de la enfermedad gingival en los estratos sociales. Al respecto, pudo comprobarse, utilizando el test ?(2) que existe una asociación significativa entre la pertenencia a un determinado estrato social y el diagnóstico de enfermedad gingival en el 3ero. y octavo mes de gestación en la población estudiada (Tablas No.10, 11 y Gráficos 2 y 3).Son las mujeres de los estratos sociales III, IV y V las que presentan con más frecuencia, en el 3er. mes de embarazo, gingivitis leve y moderada. En el 8vo. mes la condición persiste y se observa además una tendencia al incremento de la gingivitis grave y moderada en estos grupos sociales.

Como destaca la literatura revisada(4,5,21), la placa bacteriana y el cálculo dental están presentes en la gingivitis de las mujeres embarazadas, se necesita la presencia de los irritantes locales para desarrollar la gingivitis. En este estudio no sólo se verificó la asociación placa bacteriana, cálculo dental y gravedad de la gingivitis en las gestantes sino también la relación estrato social y cantidad de placa bacteriana y cálculo dental adherido a las áreas dento gingivales. Son las mujeres de los estratos sociales más bajos (III, IV y V) en las que se determinaron los valores más elevados para los índices de placa y cálculo en el 3ero. y 8vo. mes de embarazo (Tablas No. 12, 13,14, 15 y Gráficos 4, 5, 6 y 7).

DISCUSION
Los reportes estadísticos con relación a la gingivitis en el embarazo incluyen porcentajes que oscilan entre 100% y 25%. En esta investigación se diagnosticó en el tercero y octavo mes de embarazo un 52% y 52,67%, respectivamente, de gestantes con gingivitis(4, 6, 13,1415,21,20),.

Zinkin y col (1933), señalan que el 77% de las mujeres embarazadas con alteraciones gingivales tienen valores elevados de placa y cálculo6. Löe (1965), reportó una relación significativa entre higiene oral e inflamación gingival(13). Cohen y col (1967), en un estudio longitudinal de cambios periodontales en el embarazo encontraron que placa y cálculo estaban presentes y que estos irritantes actúan sobre el tejido gingival durante la gestación28. Arafat (1974) concluyó como resultado de sus estudios que la placa bacteriana es el factor que precipita la producción de inflamación gingival en mujeres embarazadas(4). Bernard (1977), verificó que en la gingivitis de las mujeres embarazadas estaban presentes la placa bacteriana y el cálculo dental(21). Los resultados de este estudio coinciden con los antes expuestos, considerando que todos los casos en los que se diagnosticó gingivitis, en el tercer y octavo mes de embarazo, presentaron placa bacteriana y cálculo dental.

La edad de las gestantes y la cantidad de embarazos no se identificaron, en esta investigación, asociados a los estadíos de la enfermedad gingival; discrepando así de lo expuesto por Rodríguez (1996)(27) quien considera que la gravedad de la gingivitis se incrementa con la edad de la mujer y el número de embarazos previos.

Por último, los hallazgos de este estudio comprueban que existe asociación significativa entre la pertenencia a un determinado estrato social y la distribución de la enfermedad gingival, la cantidad de placa bacteriana y cálculo dental. En el 18,18% y 24,24% de las gestantes ubicadas en los estratos sociales clase alta y clase media alta, se diagnosticó gingivitis en el 3er. mes de embarazo; lo que contrasta con un 47,92%, 73,81% y 87,50% de diagnostico de gingivitis en los grupos clase media baja, obrera y marginal. En el octavo mes de embarazo, la enfermedad mantiene su distribución diferenciada con relación a los grupos sociales considerados en esta investigación. Del mismo modo, la placa bacteriana y cálculo dental se identificaron asociados a la condición social de las gestantes, es en los grupos sociales marginal, obrero y clase media baja donde se determinaron más individuos con placa bacteriana y cálculo dental. Este resultado coincide con los de investigaciones que han verificado la condición socioeconómica como factor que influye en las características y frecuencia de las enfermedades periodontales y han diagnosticado en la población de condición socioeconómica más baja las cifras más elevadas de enfermedad periodontal(5,7,8,9, 10,30).

En síntesis, la enfermedad gingival en las mujeres que intervinieron en este estudio se diagnosticó asociada a la presencia de placa bacteriana y cálculo dental, y distribuida desigualmente en los grupos sociales. La enfermedad no se incrementa significativamente en el 8vo. mes de embarazo pero se observó desmejoramiento de la condición gingival aunado al incremento de las cantidades previas de placa bacteriana y cálculo dental; por consiguiente se evidencia que la patología diagnosticada puede ser prevenida y curada en algunas de sus etapas, modificando o instituyendo hábitos adecuados de higiene bucal, en consecuencia se recomienda:

• Coordinar con los servicios públicos y privados de Obstetricia, la referencia de las mujeres embarazadas a los servicios odontológicos.
  
  
• Fomentar la creación de servicios odontológicos en la red local de servicios de salud.
  
  
• Dar prioridad y programar la asistencia de las mujeres embarazadas en los servicios odontológicos.
  
  
• Elaborar y ejecutar programas educativos en los servicios médico-odontológicos y población del área de influencia.
  
  
• Concienciar que la internalización de los principios de higiene bucal, por la mujer embarazada, es la alternativa que permitirá disminuir la prevalencia de esta enfermedad.