Trabajos Originales

• Pirela de Manzano: Profesora Asistente de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia. Mg. en Odontopediatría. Miembro del Colegio de Odontólogos de Venezuela, Seccional Zulia. Miembro de la Sociedad Venezolana de Odontopediatría. Seccional Zulia.
  
  Dirección:
  Facultad de Odontología. Universidad del Zulia.
  Telef. Ofic. 061-598410, Hab. 061-527409
• Carmen Rosa Salazar V.: Profesora Titular de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia.
• Moisés A. Manzano F.: Profesor Titular de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia

INTRODUCCION
El objetivo de esta investigación fue cuantificar en niños Síndrome de Down, Sordo-Mudos, Ciegos, Autistas y Paralítico Cerebral; las patologías bucales prevalentes e identificar la relación entre factores exógenos a la condición y el deterioro de la condición bucal de este segmento poblacional.

El Comité de Expertos en Genética de la Organización Mundial de la Salud (OMS), señala que un 4% de los niños nacidos vivos padecen una enfermedad genética o parcialmente genética y el 2,5% una enfermedad genética reconocible. Aplicando a Venezuela, los valores señalados "se encontraría de acuerdo a la tasa de natalidad que 60 niños nacen diariamente con algún problema total o parcialmente genético; cifra que no reviste carácter alarmante pero que resulta importante , dado el crecimiento demográfico acelerado del país" .(5) En Venezuela existen, actualmente, más de 819.000 retardados " personas con un funcionamiento intelectual por debajo del promedio, con deficiencias de adaptación que se presentan desde el nacimiento hasta los 18 años ".(20) Se señala, además, que los adelantos en las ciencia Pediátrica y la Neonatología., específicamente, permiten salvar la vida de cientos de niños recién nacidos que en décadas anteriores estaban condenados a la muerte; lo que lleva al incremento de la población de niños excepcionales (1) y en consecuencia a la necesidad de establecer por parte del Estado, programas de atención que les permitan una vida más plena en su medio ambiente familiar y social.

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¹Denominación utilizada en el trabajo, para hablar del niño con limitaciones físicas, mentales y de comunicación. Población afectada por patologías que pueden producir retardo mental e impedimentos físicos moderados o graves. Incluye las alteraciones congénitas y las adquiridas en el momento y después del nacimiento.

En nuestro país el registro de niños excepcionales nacidos vivos es deficiente. En los centros asistenciales no se realizan exámenes neurológicos neonatales de rutina, omitiéndose en la historia clínica del nativivo, valiosa información (38) . Los casos detectados, inmediatamente después del nacimiento, son pocos, quedando un número importante que se identifican meses o años después. Solamente el 50% de los defectos congénitos son diagnosticados en forma temprana (5) . "Al hablar de la morbilidad en nuestro medio, no se pueden establecer indicadores precisos en cuanto a las anomalías congénitas, si se tiene en cuenta que existen errores diagnósticos y fallas en la detección de los llamados Defectos Congénitos Menores" (5) .

Respecto a los problemas buco-dentales en niños excepcionales, estudios realizados en Cuba, Japón y Norte América (22,30,32,24,35,9,10,39,33,11), señalan que la prevalencia de caries es casi la misma que en niños sin impedimentos pero el número de dientes tratados es menor y aunque el estado periodontal es grave no reportan enfermedades periodontales serias. Indican, igualmente, estos estudios que es poco frecuente la atención odontológica de esta población y cuando se realiza, la mayoría acepta el cuidado odontológico de rutina. En Venezuela, se reporta frecuencia mayor de caries en niños con parálisis cerebral, producto de una dieta blanda y deficiencias en la información para la prevención y curación de ésta enfermedad (28).

La respuesta de la profesión a los problemas odontológicos de los niños excepcionales del país, se evidencia al revisar los planes nacionales y regionales de salud, en los que no se define acción alguna dirigida a esta población (17.29). Las instituciones para la atención del niño excepcional se orientan a los aspectos médico - educativos, por consiguiente ellos están recibiendo menos que su cuota justa de atención odontológica(42) y están siendo privados de uno de sus derechos, el derecho a la prevención y curación de las enfermedades bucales.

Sintetizando, el número de niños con impedimentos físicos y mentales, aumenta constantemente y no es posible pretender desconocer o soslayar sus demandas de atención odontológica, según los requerimientos de cada subgrupo en particular. Pero para que la respuesta sea eficaz y eficiente debe estar fundamentada en estudios epidemiológicos que den cuenta no sólo de la magnitud y distribución del problema sino también de la intervención de factores exógenos cuyo control contribuya a modificar la situación de salud buco-dental del niño excepcional.


MATERIALES Y METODOS
La población estuvo constituida por 789 niños entre 3 y 4 años de edad, con diagnóstico médico de: Síndrome de Down, Autismo, Parálisis Cerebral, Ciego y Sordo Mudo; atendidos en los Institutos de Educación Especial: "Sierra Maestra", "Instituto de Educación Especial Psicomotriz", "Zulia", "Doña Menca de Leoni", "Maracaibo", "Joaquín Goecke", "Unidad de Autismo" y "Fundación Peter Alexander", ubicados en el Municipio Maracaibo, Estado Zulia. El marco muestral lo conformaron las listas de niños inscritos en las instituciones señaladas, para la selección de la muestra se utilizó el muestreo aleatorio estratificado simple y se aplicó la fórmula para el cálculo del tamaño muestral de poblaciones finitas; aceptando un margen de error (E) = 8%, un margen de confianza de 95,95 y una proporción 50/50 entre p y q, presuponiéndose el caso más desfavorable pues se desconocían las proporciones en la población de las características a estudiar. Los resultados indicaron una muestra de 133 individuos y como era necesario distribuirla entre los institutos en los que se localiza la población, se calculó la fracción de muestreo para cada uno de éstos a fin de obtener la amplitud de los estratos en la muestra. El Coeficiente de Elevación, señaló el número inmediatamente inferior a partir del cual se hizo la selección sistemática de los niños que integraron las submuestras de los distintos estratos.

Los niños excepcionales seleccionados mediante muestreo estratificado aleatorio y sus padres o representantes fueron considerados como unidad de información y se utilizó para la recolección del dato socioeconómico una Entrevista Estructurada y una Hoja de Registro de los resultados del examen clínico (caries, tejido blando, tejido duro, traumatismo dental y hábitos) practicado a cada uno de los niños que integraron la muestra. Previo a la recolección de datos, los instrumentos se aplicaron a 20 personas (10 niños y sus padres o representantes) con características similares a las de la muestra objetivo de la investigación para calcular su confiabilidad (método de mitades partidas) y validez (validez de criterio); lo que permitió su construcción definitiva. Asimismo, se entrenó a los examinadores clínicos para unificar los criterios para el diagnóstico de las entidades a observar.

Los datos se presentaron en gráficos y tablas de distribución de frecuencia en concordancia con los objetivos y las hipótesis formuladas. La prueba Chi Cuadrado de la Independencia de las variables fue seleccionada para inferir a la población de la que procede la muestra las asociaciones identificadas entre las variables independiente, perturbadora, controlada y dependiente.


RESULTADOS
De los 133 niños (59 femeninos y 74 masculinos) que integraron la muestra: 48,87% (65), 19,55% (26), 5,26% (7), 17,29% (23) y 9,00% (12) tenían diagnóstico médico de Síndrome de Down, sordomudo, Ciego, Autista y Parálisis Cerebral, respectivamente. La edad de los examinados osciló entre 3 y 14 años, integrando el grupo etario 7 a 10 años el 42,10%. de la muestra.

Patología Bucal Prevalente. En el 71,33% de la muestra se diagnosticó caries dental, siendo los subgrupos Ciego, sordomudo y Paralítico Cerebral, los más propensos al problema. En relación al número de dientes cariados, el promedio más elevado, un mínimo de tres dientes atacados por caries, se identificó en los Autistas y Síndrome de Down. De los 95 individuos con caries dental, el 41,05% correspondió al grupo etario de 7 a 10 años. A los 14 años, el 71,43% de la población estudiada tiene o ha tenido caries dental. La obturación de los dientes cariados, no es un tratamiento rutinario, sólo el 21,05% recibió éste tipo de atención odontológica, preponderando el subgrupo sordomudo y disminuye en relación con el grado de discapacidad del individuo.

Las características de la encía: color, tamaño y consistencia, aparecieron alteradas en el 35,34%, 51,88% y 32,33% de los casos. Los subgrupos Ciego y Síndrome de Down presentaron los porcentajes más elevados en cuanto a los cambios en el color, 41,54% y 42,88%, respectivamente. El aumento de tamaño (moderado y marcado) asumió características cuantitativas similares en los subgrupos, con una diferencia ligeramente superior en el subgrupo Síndrome de Down. La consistencia blanda se diagnosticó, fundamentalmente, en los subgrupos Ciego, Síndrome de Down y Autista. Otra modificación diagnosticada fue la presencia, en 17 niños, de exudado sanguinolento y aparecen los subgrupos Paralítico Cerebral, Ciego y Síndrome de Down con más tendencia al problema. A partir de los siete años, aumenta el número de individuos con alteraciones en las características de las encías, y la relación se verificó aplicando el Test Chi Cuadrado de la Independencia de las Variables, con una probabilidad de 3 por 100 de rechazar las hipótesis nulas siendo verdadera. La higiene bucal aparece como la variable extrínseca de mayor significación en las alteraciones. En los individuos con higiene bucal mala (76) se encontró: color rojo intenso en el 52,63%, aumento de tamaño en el 58,21%, consistencia blanda en un 48,68% y presencia de exudado en el 19,74%.

Las anomalías: rugas palatinas marcadas, lengua escrotal, macroglosia y protrusión, se identificaron en el 100% de los individuos que integraron el subgrupo Síndrome de Down.

En la mucosa bucal se observó la presencia de laceraciones, ulceras traumáticas y queilitis angular. Se diagnosticaron laceraciones en 9 niños, pertenecientes a los subgrupos Síndrome de Down (5), sordomudo (3) y Autista (1). Las aftas se encontraron en 11 de los integrantes de la muestra, en los subgrupos: Síndrome de Down (8), Paralítico Cerebral (2) y Autista (1). La queilitis prevaleció en el 44,36% (59) de los examinados, concentrándose en los subgrupos Síndrome de Down, Ciego y Paralítico Cerebral.

Anodoncia, morfología dentaria alterada, patrones fisurales variables, alteración en el desarrollo de los mamelones e hipoplasia del esmalte, fueron algunas de las patologías de tejido duro, consideradas en ésta investigación. La anodoncia se identificó en 14 de los individuos de la muestra, 12 en el subgrupo Síndrome de Down, y los 2 restantes en los subgrupos sordomudo y Autista. Las alteraciones en la morfología dentaria (cónicos, tuberculados y complementarios) fueron observadas en los subgrupos Síndrome de Down y sordomudo, concentrándose el fenómeno en el primer subgrupo, 60 de los 62 casos identificados. Patrones fisurales variables y alteración en el desarrollo de los mamelones, sólo se diagnosticaron en los subgrupos Síndrome de Down y sordomudo; en el primer subgrupo aparecieron cinco casos de patrones fisurales variables y 10 de alteración en el desarrollo de los mamelones; en el segundo subgrupo se encontraron cuatro casos con alteración en el desarrollo de los mamelones. Se reconoció hipoplasia del esmalte (moderada y grave) en el 27,07% de los niños estudiados, apareciendo el fenómeno con una representación porcentual en el subgrupo Paralítico Cerebral de 41,67% y en los sordomudo con un 30,73%.

En el 90,25% de los examinados se observaron alteraciones en las características de la oclusión, registrándose, fundamentalmente, las Clases II 1 II 2 en los subgrupos sordomudo, Ciego y Autista: las Clases III B, III 1, III 2 y III 3, predominaron en el subgrupo Síndrome de Down. Las alteraciones en la oclusión parecen coadyuvar a la aparición de patologías como la queilitis, de los 120 individuos con maloclusión un 48,33% presentó esta condición. Asimismo, se determinó que las características de la oclusión asume valores significativamente diferentes en los grupos etarios, observándose que la maloclusión aumenta entre los siete y diez años y disminuye a partir de los 11.

Los traumatísmos dentales fueron identificados en 36 niños (27,07% del total). Los paralíticos cerebrales aparecieron como el subgrupo más afectado, el 58,53% de los individuos que lo integran ha sufrido lesión dental o de los tejidos de soporte como consecuencia de traumatismo. Los resultados del Test Chi Cuadrado, permitieron rechazar la relación de nulidad entre discapacidad física y traumatismo, con una probabilidad de 5 por 100. La generalidad de las lesiones traumáticas afectaron el esmalte de los dientes anterosuperiores, exceptuando los casos identificados en el subgrupo Paralítico Cerebral y Autista, en los que hubo consecuencia en esmalte y dentina.

Los hábitos perjudiciales: succión digital y bruxismo, se diagnosticaron en un 25,05% y 30,83%, respectivamente, de la población estudiada. El hábito succión digital, apareció con más frecuencia en el grupo etario 7 a 10 años y en los subgrupos Síndrome de Down, Autista y Paralítico Cerebral. El bruxismo obtuvo su máxima frecuencia en el grupo etario 7 a 10 años, diagnosticándose en primer lugar en el subgrupo Síndrome de Down ( 29 casos).

En relación a la intervención de factores exógenos en la prevalencia de las enfermedades buco-dentales, se verificó la significación de la higiene bucal en las alteración de las características de la encía y el peso medianamente significativo de la extracción social en el hábito bruxismo.


DISCUSION
El diseño y ejecución de programas de atención odontológica para niños con discapacidad física, mental y de comunicación, requiere que se amplie la información existente en cuanto a la patología prevalente y la significación de factores exógenos en la agudización del cuadro clínico bucal y la instalación de otras enfermedades no asociadas a la alteración.

Esta investigación tipificó la patología buco-dental en una muestra de niños Síndrome de Down, sordomudo, Ciego, Autista y Paralítico Cerebral, inscritos en los Institutos de Educación Especial del Municipio Maracaibo, Estado Zulia (Tabla No. 1) y contrastó sus observaciones con los datos reportados en estudios internacionales y nacionales(2)

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²La base para el cálculo de los porcentajes fue: 65, 26, 7, 23 y 12 para los subgrupos Síndrome de Down, sordomudo, Ciego, Autista y Paralítico Cerebral.

La caries dental está extendida en todos los subgrupos y no se observaron diferencias significativas en los niños con trisomía 21, reportados en la literatura con prevalencia baja de esta patología (1,8). Las alteraciones en las características de la encía se han reseñado en la generalidad de estos pacientes (41, 23, 43), lo que coincide con lo identificado en éste estudio.

En los casos de impedimentos serios de la visión y audición, se ha señalado la hipoplasia del esmalte como una de las repercusiones dentarias asociadas (6). En este estudio, se diagnosticó hipoplasia del esmalte en todos los subgrupos, apareciendo el mayor porcentaje en el subgrupo Paralítico Cerebral, seguido de los subgrupos sordomudo y Autista.

El subgrupo Paralítico Cerebral es el más afectado por traumatismos, lo que coincide con el informe que señala: " las caídas frecuentes en estos niños que carecen de control muscular, traen como consecuencia lesión de los incisivos..." (26)

El bruxismo, otra de las condiciones estudiadas, se ha señalado asociada, con mucha frecuencia, a la población sorda (31). En esta indagación, el fenómeno aparece en primer lugar en el subgrupo Síndrome de Down, notándose en el subgrupo sordomudo, el porcentaje más bajo.

Sintetizando, los resultados obtenidos revelan el panorama epidemiológico en la muestra de los niños excepcionales, extraída de la población atendida en los Institutos de Educación Especial del Municipio Maracaibo, Estado Zulia y permiten suponer que el problema buco-dental se agudizará en este sector poblacional dada la ausencia de barreras preventivas y curativas. Por consiguiente se concluye recomendando:

1. Involucrar a los organismos responsables de la salud bucal en la organización de servicios odontológicos para los niños atendidos en los Institutos de Educación Especial del Municipio Maracaibo, Estado Zulia.
   
   
2. Iniciar en los Institutos de Educación Especial la atención odontológica preventiva del niño excepcional. La detección de placa, la aplicación de sellantes de puntos y fisura y el entrenamiento a los padres y representantes en técnicas de cepillado; puede ser realizado por personal técnico medio hasta lograr la conformación de equipos integrados por odontólogos, higienistas y asistente dental.
   
   
3. Motivar al personal directivo de los Institutos de Educación Especial, a los maestros, a padres y representantes para la ejecución de acciones tendentes a la atención odontológica integral del niño excepcional.
   
   
4. Realizar intervención de grupos de padres de niños excepcionales, mediante proyectos de educación para la salud y evaluar el resultados de los mismos.
   
   
5. Por último, en el área investigativa, es necesario continuar el estudio de las variables exógenas que agudizan el cuadro clínico del niño excepcional y contribuyen a la aparición de otras patologías buco-dentales.