Trabajos Originales

• Andrés Eloy Sánchez Y.: Profesor Asistente de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles de la U.C.V. Especialista en Prostodoncia U.C.V.
• Od. Irene Trconis Z.: Especialista en Prostodoncia U.C.V.
• Br. Eddie Morelly C.: Estudiante de Odontología.

Introducción
La odontología como otras profesiones de salud se ven en la obligación de servir a la sociedad, a través de la historia esta profesión ha sufrido cambios producto de las necesidades de los pacientes, el uso de la alta velocidad, técnicas preventivas, mejores materiales de restauración, la conservación de dientes mediante procedimientos endodonticos y los implantes dentales, han cambiado la practica dental. Dentro de las especialidades que conforman la práctica de la odontología la prostodoncia tiene un papel importante en el estudio de todos estos cambios para plantear soluciones a las necesidades de la población. (Ettinger y cols, 1984).

La utilización de los servicios dentales es un fenómeno complejo y varia según la disponibilidad, la aceptabilidad y la accesibilidad de los servicios odontológicos; la necesidad normativa de tratamiento protésico, es decir la necesidad estimada por un profesional dental, es frecuentemente mayor, que la demanda expresada por el paciente; los requerimientos de sustitución de dientes ausentes por una prótesis en la boca parcialmente edéntula probablemente solo este estimada por el deseo de mejorar el aspecto o la capacidad para comer o de reemplazar una prótesis existente insastifactoria. (Basker y Mullance, 1997).

En 1982 un grupo de trabajo de la O.M.S. adopto como objetivo para la salud bucal "la conservación durante toda la vida de una dentición natural, funcional y estética de no menos de 20 dientes y que no requiera el uso de prótesis" (Basker y Mullance, 1997). Cuando se estudian las necesidades protésicas es importante considerar el concepto de Arcadas Dentales Acortadas, descrito por Kayser (1997), quien basado en estudios previos, establece que la habilidad masticatoria suele ser suficiente siempre que se conserven 20 dientes bien distribuidos o 10 dientes con contacto oclusal en las arcadas dentales premolares. En caso que se conservan menos dientes se manifiestan molestias causadas por fatiga muscular y trastornos temporomandibulares. Este concepto se contrapone con las pautas del tratamiento tradicional que han dictado la necesidad de arcadas dentales completas o de 28 dientes,causando el "Sindrome de los 28 Dientes" Levin, 1974, citado por Kayser, (1997).

La base del concepto de Arcada Dental Acortada, es diferenciar niveles de necesidades funcionales respecto a la edad y otros factores individuales, locales y sistémicos, donde la edad es el factor más importante. Kayser (1997). En tal sentido Meriske-Sterm y Geering (1997), refieren que en la sociedad occidental, la habilidad masticatoria y la necesidad de prótesis son un tema complejo basado en aspectos socioculturales que determinan la reacción de un individuo a la perdida de dientes y la necesidad de una prótesis.

Vermeulen y cols, (1996), observaron que en muchas condiciones una gran parte de la población poseen una incompleta pero aun funcional dentición, un numero substancial de estos arcos edéntulos no están protésicamente restaurados y gran número de pacientes están funcionando con un arco dental acortado sin ninguna necesidad de tratamiento, donde con frecuencia es necesario restaurar la función bucal y la apariencia, en grupos de clase económica alta existe un alto porcentaje de reemplazo de prótesis.

A nivel mundial son muchos los estudios realizados para evaluar las necesidades protésicas de la población, así por ejemplo, una investigación realizada en el Reino Unido en un periodo de 20 años, se observa una clara imagen del patrón de provisión de Prótesis Parcial Removible (P.P.R.), se evidenció que durante el periodo comprendido entre 1968 y 1988 la necesidad de P.P.R. para la población ha sido constante; el análisis estadístico de cada grupo de edad mostró una reducción del uso de P.P.R. entre los adultos más jóvenes y un aumento en los grupos de edad de 55 - 74 años de edad. (Basker y O´Mullance, 1997).

Axel y Owal (1977) referidos por Owal en 1997, estudiaron la prevalencia del uso de prótesis y el edentulismo en una población sueca de 30.118 sujetos, observan que la mayor concentración de pacientes edéntulos se encuentra en el grupo de 75 años o más, mientras que las necesidades de P.P.R. se concentran en el grupo de 55 - 64 años.

Ettiger y cols, 1984, estudiaron las necesidades de P.P.R. en una población de 248 pacientes en Iowa EEUU. 119 hombres y 129 mujeres, se evidenció que el mayor porcentaje de necesidades protésicas estaba en los hombres de 65 - 74 años de edad y en las mujeres cuyo porcentaje es menor se observó un incremento en el grupo de edad de 75 años y más. Igualmente se evidencia que un grupo grande de personas edéntulas, 60%, no sintieron necesidad de tratamiento protésico. En este estudio se consideró la relación existente entre la posición socioeconómica y las necesidades protésicas, observando menor concentración de necesidades protésicas en los grupos de nivel educativo y socioeconómico superiores.

En Holanda se han publicado cifras detalladas de la producción protésica que incluyen servicios públicos y privados, observando que la producción de Prótesis Fija y P.P.R. fue mayor en 1994 que en 1992, mientras que la producción de prótesis totales se redujo. (Owall, 1997).

En un estudio realizado en la Facultad de odontología de la Universidad Central de Venezuela (U.C.V.) en 1995 se observó que el 67% de la población estudiada requiere algún tipo de prótesis dental, el predominio de necesidades protésicas se encuentra en el sexo femenino y en la edad comprendida entre los 25 y 44 años de edad; la máxima demanda la constituyen la P.P.R. seguida de las Prótesis Fija y en menor proporción la Prótesis Total. Se evidencia que el cuadro de necesidades protésicas no ha variado en las últimas décadas, posiblemente debido a las características de la atención odontológica en el país, donde se ha observado una desigual distribución de la atención odontológica en base a los estratos sociales, la carencia de políticas de salud efectivas y donde predomina un modelo de atención curativo. (Sánchez y cols, 1998). Si a esta situación se le suma el aumento de la expectativa de vida en el país, la cual según la O.M.S. para el 1997 fue de 73 años y la esperada para el 2025 es de 77 años, es lógico esperar que en Venezuela se mantendrá un alto porcentaje de la población con necesidades protésicas, donde la P.P.R. constituye una opción válida para solventar gran parte de la demanda.

Ante esta situación es importante analizar las características del diseño de la prótesis y en especial la P.P.R. de manera de sustentar las medidas tendientes a optimizar el servicio protésico.

El estudio de la producción de tratamientos protésicos dentales, es decir, el número de unidades de los diversos tipos de aparatos protésicos que se fabrican en un periodo de tiempo específico o para determinada población, o por ejemplo, el tiempo que dedican los odontólogos a la colocación de prótesis , ha sido muy limitado. Este campo de investigación es relativamente despreciable debido a el gran número de técnicos de laboratorio dental que todavía producen una enorme cantidad de aparatos protésicos en muchos países industrializados, junto con el intenso énfasis puesto en la prevención de las enfermedades dentales. (Owall, 1997).

La tendencia actual en investigación en odontología protésica se ha dirigido en forma progresiva hacia la tecnología de materiales y procedimientos de implantes, mientras que se ha reducido enormemente el trabajo en el área de la P.P.R., ante esta situación, Carlson y cols, (1997), plantea que las mejoras en los implantes dentales no eliminará la necesidad de P.P.R. y deberían asignarse más recursos a la solución de los problemas importantes todavía existentes relacionados con las P.P.R. Hasta ahora no se ha considerado esta sugerencia.

En cuanto a la investigación científica la Academia Americana de Odontología Restauradora en la revisión de 1996 seleccionó para el informe 319 artículos de más de 40 revistas publicadas en 1995 de los cuales solo 6 hacen referencia a la prótesis removible y están relacionados con materiales dentales.

Una de las principales características del tratamiento protésico es que una gran proporción de los aspectos técnicos se realiza en el laboratorio dental por técnicos especializados, por consiguiente , los laboratorios dentales y los técnicos dentales tienen una importancia fundamental en la producción de prótesis y la calidad del tratamiento protésico depende en gran medida de la calidad del trabajo de laboratorio. (Owall y col, 1997).

Mc Cracken en 1962, realizó una encuesta sobre el diseño de la P.P.R. en laboratorios comerciales de EEUU y determinó que la función de los laboratorios comerciales es la de seguir las instrucciones del odontólogo en la fabricación de P.P.R.

En Venezuela, en un estudio realizado por Sánchez Padrino en 1975, sobre la delegación de funciones en odontología restauradora se observó que la forma más común de ordenar los odontólogos las P.P.R., al laboratorio, es el escrito simple; se reciben impresiones de alginato sin vaciar para obtener los modelos donde se confeccionarán las P.P.R.; ninguno de los laboratorios encuestados reciben los modelos montados en articulador; los odontólogos de la zona metropolitana de Caracas no realizan descansos para los topes de los ganchos cuando confeccionan P.P.R. Concluye que en odontología restauradora existe una tendencia a exagerar la delegación de funciones. Recomienda que las Facultades de Odontología incrementen la enseñanza en lo referente a la relación del profesional con el laboratorio, para permitir a sus egresados un mejor ejercicio profesional.

En un estudio comparativo de estructuras metálicas para P.P.R. diseñadas y ejecutadas por laboratorios dentales de Caracas, realizado en la U.C.V. por Michailovsky (1981), se observó gran variación en los diseños, no coincidiendo ninguno con el que para el caso seleccionado realizó la Cátedra de P.P.R. ; se consideró que ninguno de ellos era biológicamente adecuado y que todos hubieran acarreado en mayor o en menor grado, problemas periodontales al paciente. Infiere que es necesario cursar instrucciones precisas al laboratorio y enviar los modelos de trabajo montados en articulador y con las preparaciones previas.

Taylor y cols, (1984), realizaron un estudio para evaluar la producción de P.P.R. en laboratorios comerciales de los estados del oeste en Estados Unidos. Concluyen que la mayor parte de las P.P.R. elaboradas son diseñados por el técnico dental y no por el odontólogo.

Sánchez y Tarantini (1993), estudiaron la frecuencia con que se presentan los maxilares parcialmente edéntulos y el diseño de P.P.R. empleado para su tratamiento, para tal fin tomaron los casos de P.P.R. elaborados en el pregrado de la Facultad de Odontología de la U.C.V. En cuanto a los diseños utilizados para el tratamiento de los casos, se concluyó que la frecuencia con que estos se presentan, se corresponde con la frecuencia con que ocurren situaciones clínicas específicas. La ausencia de alternativas de diseño que se utilizan con frecuencia según estudios previos se le acredita a criterios académicos y limitaciones de los laboratorios dentales.

La construcción de la estructura metálica de la P.P.R. es tradicionalmente delegada al laboratorio dental comercial en la practica dental moderna y las escuelas raramente suministran experiencia práctica en las técnicas de construcción de estructuras, dando como resultado que la mayoría de los odontólogos tienen poco conocimiento de los procedimientos requeridos para producir estructuras de calidad. La combinación de estos dos factores conduce a una situación donde el odontólogo por lo general delega al laboratorio dental el diseño y la construcción de la P.P.R. El diseño requiere dictamen clínico por lo que podría ser ilegal pedirle al laboratorio que diseñe la estructura de la P.P.R. (Stewart y cols, 1993).

En cuanto a la organización de la formación académica, existe una tendencia progresiva en muchos países a reducir la enseñanza en tecnología dental y fomentar la comunicación con el odontólogo. La odontología protésica es proporcionada a la población a diferentes niveles, por un lado, diversos países reconocen especialistas en prostodoncia, que han recibido formación adicional de tres años, mientras que por otro lado, existen países en los que el tratamiento con P.P.R. es realizado por técnicos dentales. En algunos países, los especialistas están autorizados por asociaciones dentales o protésicas, mientras que en la mayoría de los paises el odontólogo general esta legalmente licenciado en esta especialidad. (Owall y col, 1997).

La relación de especialistas respecto al número total de odontólogos varía considerablemente, de acuerdo a datos de la F.D.I. (1990) basado en cuestionarios realizados en 150 países. Así por ejemplo la relación de especialistas puede ser inferior de 1:20 en Bulgaria y Vietnam; 1:300Sudáfrica ; la mayoría tiene una relación 1:50 o 1:150, Canadá 1:88; Estados Unidos 1:55; Israel 1:50; México 1:100; Suecia 1:82; Venezuela 1:32; China 1:28. (Owall y col, 1997).

La F.D.I. en 1990 También publico cifras del número de técnicos de laboratorio dental en relación al número de odontólogos en diversos países, se observa una notable variación, por ejemplo, Paises de Europa Occidental Finlandia 1:66, Dinamarca 1:6,3; Noruega 1:4,4, Suecia 1:3,5; Francia 1:2,3; Holanda 1:2,2; Suiza 1:1,4 y Alemania 1:1,3, esto indica que Alemania y Suiza tienen una elevada producción de prótesis. En otros países la relación técnico protésico - odontólogo presenta grandes variaciones Estados Unidos 1:3, Australia 1:3, Israel 1:2, México 1:50, Venezuela 1:32, Canadá 1.50, Ecuador 1:4. (Owall y cols,1997).

En Venezuela la poca cantidad de técnicos y laboratorios determina en ellos congestionamiento por exceso de trabajo, tardandose en su ejecución y fallando en la calidad al obviar pasos importantes de las técnicas en procura de su pronta terminación. Los dueños de laboratorio relatan problemas de inestabilidad en su personal que se cambian continuamente en un proceso de "piratería" determinado por ellos mismos. Estos técnicos, directores o dueños de laboratorio, disponen de personal subalterno en los cuales delegan funciones, y que generalmente aprenden su oficio en los mismos laboratorios, además existen fallas graves en la aplicación de técnicas de manipulación de materiales dentales y el no uso de los materiales específicos en determinadas fases de los procesos, todo esto debido a la ausencia de cursos formales de técnicos protésicos. (Sánchez P., y cols, 1986).

Una vez revisados los antecedentes en cuanto a la necesidades protésicas, el papel de la P.P.R. en la solución de este problema y las características del diseño de la P.P.R. a nivel mundial y local se establece como objetivo para este trabajo, analizar las características del ejercicio de la P.P.R. en la practica privada en Caracas, Venezuela, a través del estudio de las características de las órdenes de trabajo y tipo de trabajo solicitado por el odontólogo; la forma como los laboratorios dentales reciben los casos de P.P.R. y el diseño empleado en la solución del caso. En cuanto a la frecuencia y tipo de diseño de P.P.R. empleado se establece una comparación con los casos tratados en la Facultad de Odontología de la U.C.V.


Materiales y Métodos
Los datos utilizados en este trabajo provienen de 434 cuestionarios donde se registran las características de los casos de P.P.R. , solicitados por odontólogos en el ejercicio privado, a 6 laboratorios del área metropolitana de Caracas, Venezuela (Anexo Nº 1); el periodo de recolección de los datos fue durante los meses de Abril - Mayo de 1998. Los datos son ordenados en cuadros de manera de registrar patrones de frecuencia en relación a la procedencia, las características de las ordenes de trabajo y tipo de trabajo solicitado por el odontólogo, la forma como los laboratorios reciben los casos de P.P.R. y el diseño empleado en la solución del mismo. En cuanto a los diseños empleados se establecen comparaciones con los datos obtenidos de 137 casos de P.P.R. realizados en el pregrado de la Facultad de Odontología de la U.C.V. durante el mismo periodo de observación.


Resultados
En los 434 cuestionarios realizados se observó que existe un predominio de los casos procedentes de odontólogos generales de la región capital, con respecto a otros lugares de procedencia y a los casos enviados por especialistas y otros laboratorios. (Tabla Nº1). La mayor proporción de odontólogos generales y especialistas que solicitaron trabajos de P.P.R. tienen entre 11 y 20 años de graduado. (tabla Nº 2)

Se encontró que más del 50 % de las ordenes enviadas a los laboratorios, solo solicitaron confección de P.P.R. sin especificaciones, independientemente de los años de graduado del profesional (Tabla Nº3). El mayor porcentaje de odontólogos envían los casos con modelos vaciados, antagonista y registro oclusal. (Tabla Nº4).

En cuanto al tipo de trabajo solicitado por el odontólogo se evidenció que la mayor proporción corresponde a los casos de P.P.R. con estructura metálica, cabe destacar que 324 ordenes de trabajo incluían 374 P.P.R. de este tipo (Tabla Nº 5).

En los casos con estructura metálica se observó que más de la mitad de los modelos de trabajo recibidos por los laboratorios no tenían preparación alguna en los dientes pilares (descansos y planos guías) independientemente de los años de graduado del odontólogo de procedencia. (Tabla Nº 6).

En la distribución de los casos de P.P.R. según la clasificación de Kennedy se encontró que la clase I de Kennedy inferior y la clase III de Kennedy superior son los tipos de arcos parcialmente edéntulos más frecuente (Tabla Nº 7).

Se evidenció que el tipo de conector mayor empleado con mayor frecuencia en la totalidad de los casos de P.P.R. inferior fue la Barra Lingual , a excepción de la clase I de Kennedy donde predominó la Placa Lingual. En los casos de P.P.R. superior el Galápago es el conector mayor más usado en todas las clases de Kennedy. (Tabla Nº 8).

El retenedor circunferencial simple o de Acker (Gancho 1) es el más utilizado en todos las clases de Kennedy; llama la atención que en los casos clase I y II de Kennedy el gancho de Acción Posterior y el gancho 1 fueron los más utilizados. (Tabla Nº 9).

Con respecto a los casos de P.P.R. con estructura metálica provenientes de la U.C.V. se Observó que el mayor porcentaje corresponde a la clase I de Kennedy inferior y la clase III de Kennedy superior (Tabla Nº10). El tipo de conector mayor utilizado con más frecuencia, en todas las clases de Kennedy, fue la Placa Lingual en los casos inferiores y el Galápago en los casos superiores. (Tabla Nº 11). El gancho 1 fue el retenedor directo utilizado con más frecuencia en la totalidad de los casos, en las P.P.R. a extensión distal clase I y II de Kennedy los más utilizados en orden de frecuencia son el gancho Combinado (Colado - Forjado), el gancho 1 - 2 y el R.P.A. (Tabla Nº 12).

Discusión.
En los resultados de esta investigación se determino que existe un predominio de los casos procedentes de odontólogos generales del área metropolitana; la relación de casos provenientes de especialistas y odontólogos generales fue de 1: 17, resultado que no se corresponde con la relación de 1:32 reportada por la F.D.I. en 1990 (Owal y cols, 1997).

La mayor parte de los casos proceden de odontólogos que tienen entre 11 y 20 años de graduado (45 %), situación que se relaciona con lo referido en el estudio de recursos humanos realizado por el C.O.V. (1990), "los odontólogos llegan al tope de su actividad de producción en la edad comprendida entre 40 y 55 años, a esta edad poseen la máxima destreza y el número de pacientes es de 10 al 20 % mayor que al inicio de su vida"; por otra parte en el mismo estudio se refiere que para el año 2000 el número de odontólogos que contará con esa edad de mayor producción será del 46%. Esta situación coincide con el resultado obtenido por Burns y cols, (1989), donde el 68% de un grupo de especialistas en prótesis están entre los 36 y 55 años de edad.


Ordenes de trabajo de P.P.R.
En cuanto a las características de las ordenes de trabajo de P.P.R., llama la atención que en más del 70 % de los casos, solo se solicita la confección de la prótesis o únicamente indica alguna característica de la prótesis; un porcentaje muy pequeño de las ordenes de trabajo (6,4 %) se reciben de forma ideal, como se enseña en la escuela de odontología; situación similar a lo observado por Sánchez Padrino (1975) quien evidencia que la forma más común de los odontólogos ordenar trabajos de P.P.R. al laboratorio dental, es el escrito simple.

Owal y cols, (1997) refieren que una de las principales características del tratamiento protésico es que gran parte de sus aspectos técnicos se realizan en el laboratorio dental y los técnicos dentales tienen una importancia fundamental en la producción de prótesis. En este aspecto Miller, (1975); Michailovsky, (1981); Stewart y cols (1993), coinciden en afirmar, que es obligación del odontólogo enviar instrucciones precisas del diseño a los laboratorios, por ser él quien conoce los aspectos biomecánicos de cada caso. En este aspecto Mc Givney y Castleberry , (1992), agregan el odontólogo es responsable de todas las fases del servicio de P.P.R. y el técnico de laboratorio es responsable solo ante el odontólogo y nunca ante el paciente.

En tal sentido, en la revisión de la literatura Taylor y cols, (1984); Stewart y cols (1993); Sykora (1995); von Steyern y cols (1995); Wolfaardt y cols, (1996), coinciden en que los odontólogos no prestan atención al diseño de la estructura metálica de la P.P.R. y la mayor parte de estas son diseñadas por el técnico dental; contrasta con estos resultados lo reportado por Burns y cols, en 1989 en el estudio de producción de P.P.R. por especialistas en prostodoncia donde más del 90% del grupo realiza las prótesis de manera similar a las filosofías establecidas por las escuelas de odontología; observa que le 84% de los entrevistados considera que el entrenamiento de graduado tiene una importante influencia en la filosofía de la selección de los retenedores y la ubicación de descansos.

Al respecto Von Steyern y cols (1995) realizaron una investigación de los hábitos de diseño de la P.P.R. en la practica privada de Suecia y destacan la importancia de la adquisición de conocimientos en los cursos de postgrado, para garantizar el control del tratamiento; Wolfaard y cols (1996) hacen referencia a la importancia de los cursos de educación continua. Dawenport y cols (1996) en el Reino Unido trabajan sobre la implementación del sistema computarizado RaPiD, para la asistencia y validación del diseño de P.P.R., sistema que trabaja a partir de una base de datos preestablecida con reglas de diseño aceptadas para la selección de cada elemento constituyente de la prótesis, según la situación clínica.

En este estudio se observó que en más del 70 % de los casos el tipo de trabajo solicitado es la P.P.R. con estructura metálica, resultado que no esta lejos de lo esperado, según lo referido por Sánchez y Cols (1998) en tal sentido Canache (1990) y Mc Givney y Castleberry (1992) coinciden en afirmar que la P.P.R. retenida por ganchos, correctamente diseñada y elaborada, es ampliamente utilizada por su capacidad de proporcionar un servicio fisiológicamente sano para la mayoría de los pacientes que necesitan prótesis.

El tipo trabajo solicitado con menor frecuencia es la P.P.R. unilateral con estructura metálica; Mallat (1986) al respecto refiere que este tipo de prótesis presenta desventajas importantes, como la falta de control de las fuerzas dislocantes en el momento de la masticación y falta de estabilidad, lo que puede provocar la progresiva movilidad de los dientes pilares. Curtis y cols, (1992) observaron como un hecho no deseable la indicación de 15 casos de P.P.R. en un grupo de 327 ordenes y al respecto refieren que la mayor parte de las escuelas de odontología no están de acuerdo con el uso de este tipo de prótesis por el potencial riesgo de aspiración.

Las prótesis provisionales de acrílico constituyen aproximadamente el 25 % de la demanda de P.P.R., resultado que puede ser considerado favorable debido al valioso papel que tiene la temporización para el diagnostico y el tratamiento protésico definitivo ( Silverman, 1985; Vahidi, 1987). Claro esta que gran parte de este tipo de prótesis probablemente se constituyen en el tratamiento definitivo para muchos pacientes debido a la situación económica; en este aspecto Boucher y Renner (1984) refieren: " debe respetarse las limitaciones financieras prácticas del paciente y darle un sitio razonable entre los factores relacionados con el plan de tratamiento..., es probable que el éxito del tratamiento protésico este en peligro si el paciente no esta convencido de los beneficios del mismo".

En los casos de P.P.R. con estructura metálica llama la atención que en más de la mitad de los modelos de trabajo no existen preparaciones dentales tales como descansos y planos guía, condición que se repite independientemente de los años de graduado del odontólogo que envía el caso. Situación similar es observada por Sánchez P., (1975) en Caracas Venezuela y Taylor y cols, (1984) en un estudio realizado a nivel de 303 laboratorios de los Estados Unidos donde se observa que en el 76% de los casos los modelos de trabajo no presenta una adecuada preparación de los dientes pilares.

En este aspecto es importante mencionar que las superficies dentarias generalmente necesitan ser remodelada para lograr propósitos específicos, este cambio de contorno dentario se puede lograr en el esmalte, en la superficie de una restauración existente o colocando una nueva restauración. Stewart y cols, (1993). y Mc Givney y Castleberry (1992) agregan, son poco los casos en que no este indicada la alteración de un diente pilar, para que suministre soporte, estabilidad, reciprocación y retención a la P.P.R.


Diseño de la P.P.R
En la frecuencia de los casos de P.P.R. según la clasificación de Kennedy, se observo que tanto los datos de la práctica privada de Caracas como los de la Facultad de Odontología de la U.C.V. , coinciden con los resultados reportados por Sánchez y Tarantini (1993), donde la clase I inferior y la Clase III superior resultan los tipos mas frecuentes, corroborando la conclusión de que la coincidencia en la frecuencia de las distintas clases de arcadas parcialmente edéntulas, se debe a la existencia de patrones similares de pérdida de dientes (Curtis y cols, 1992 y Sánchez y Tarantini, 1993) (Tabla Nº 13).

Curtis y cols (1992) evidenciaron que existe un claro predominio de los casos inferiores tratados con P.P.R. con respecto a los casos superiores, situación similar observaron Owal y cols, (1995) quienes compararon los resultados obtenidos en Alemania con otros países como Suecia, Estados Unidos, Polonia y el Reino Unido, sin embargo refieren que en Polonia existe un alto porcentaje de casos superiores tratados con P.P.R. y le atribuyen esta observación al hecho de que en este país se indican poco las prótesis fijas, por razones económicas. Probablemente esta es la razón por la cual en el ejercicio privado de Caracas, Venezuela, existe un gran porcentaje de casos de clase III de kennedy superior tratados con P.P.R. situación que no corresponde con lo observado en los casos de la Facultad de odontología de la U.C.V. , quizás debido a criterios académicos en cuanto a las indicaciones de las diferentes alternativas de tratamientos protésicos.

En tal sentido Curtis y cols, (1992) afirman que la actualización en la determinación de la frecuencia con que se presentan determinadas situaciones clínicas y su comparación con estudios previos provee una valiosa información para los programas de pregrado, postgrado y educación continua.


Conectores Mayores.
En los casos inferiores la Barra Lingual es el conector mayor empleado con más frecuencia en la practica privada de Caracas, situación que se corresponde con lo reportado por Weintraub (1985) y lo observado por Curtis y cols, (1992) y Sykora (1995) en los Estados Unidos y Owal y cols, (1997) en Alemania. Llama la atención que en la Facultad de Odontología de la U.C.V. en el año 1993 en el trabajo de Sánchez y Tarantini y en el año 1998, la Placa Lingual resulta el conector mayor más utilizado, en una relación de 2:1 con respecto a la Barra Lingual .

En tal sentido, Weintraub (1985) refiere que la Barra Lingual es el conector mayor de elección ya que contribuye al mantenimiento de la salud tisular cuando se diseña y elabora de forma adecuada. Sin embargo la experiencia con la Placa Lingual ha demostrado que con buena higiene bucal, los tejidos subyacentes se mantienen sanos y que no hay efectos perjudiciales para los tejidos por parte de la cubierta metálica "per se". (Mc Givney y Castleberry, 1992).

Sánchez (1997) establece que control de placa y los programas de mantenimiento son factores fundamentales para la conservación de los tejidos remanentes, objetivo principal de toda restauración protésica, sin embargo de igual manera es importante el control de la cobertura del tejido periodontal por alguna parte de la P.P.R. y la fuerza oclusal transmitida a las estructuras de soporte.

Tanto en los casos de la practica privada de Caracas, como en los casos de la Facultad de Odontología de la U.C.V. la Placa Lingual resulta el conector mayor indicado con más frecuencia en los casos de clase I de kennedy, situación que es lógico observar , ya que además de los casos donde no existe suficiente espacio para la colocación de la Barra Lingual , se indica su uso en caso de clase I de Kennedy, en los que le reborde alveolar presenta excesiva resorción y se necesita retención indirecta.

El conector mayor superior utilizado con mayor frecuencia, tanto, en los casos de la practica privad,a como en los casos de la U.C.V , es el Galápago, conector en Herradura o en forma de "U", igual situación observaron Sánchez y Tarantini (1993), quienes refieren al respecto, que este tipo de conector es el más utilizado y probablemente del que más se ha abusado, por lo que al indicar su uso se debe tener presente que no es un conector mayor satisfactorio, tiene poca rigidez comparado con otros diseños, no posee buenas características de soporte y puede permitir su incrustación en los tejidos y el volumen agregado para mejorar su rigidez da como resultado un aumento de espesor en las áreas frecuentadas por la lengua. Contrasta con estos resultados lo evidenciado por Curtis y col, (1992) en los Estados Unidos y Owall y cols. (1995) en Alemania, donde el conector utilizado con mayor frecuencia es la Placa Palatina Media.

La placa palatina Anterior y posterior, considerado como el conector de elección para los casos del maxilar superior (Mc Givney y Castleberry, 1992); resulta que es un conector poco utilizado tanto en los casos de la practica privada de Caracas como en la Facultad de Odontología de la U.C.V. Situación similar evidenciaron Curtis y cols, (1992) y Owaly cols. (1995).


Retenedores Directos
El retenedor directo utilizado con más frecuencia en la totalidad de los casos de P.P.R. , es el gancho 1, tanto en los casos de la practica privada de Caracas, como en los casos de la Facultad de Odontología de la U.C.V. situación que se corresponde con lo observado por Curtis y col. (1992) y Sánchez y Tarantini (1993).

Sánchez y Tarantini (1993), refieren que el gancho 1 es el más utilizado debido a que este retenedor admite varaciones y se puede emplear en dientes superiores o inferiores, siempre que exista retención en un lugar favorable; es el retenedor más sencillo de diseñar, construir y reparar; por su rigidez y forma de acceso oclusal, no se deforma fácilmente y presenta excelente soporte y estabilidad horizontal. A pesar de sus desventajas por cubrir más tejido dentario, estética pobre en algunos casos y la tendencia a aplicar fuerzas de torsión sobre los dientes, en P.P.R. a extensión distal, este gancho suele ser eficaz y muchas de sus desventajas se pueden minimizar por medio del diseño correcto.

En cuanto a los retenedores directos utilizados en el diseño de P.P.R. a extensión distal existe discrepancia, así por ejemplo, resulta que en los casos de la practica privada de Caracas y en los casos de la Facultad de Odontología de la U.C.V. en 1992 (Sánchez y Tarantini, 1993), se observa que el retenedor de Acción Posterior se indica con gran frecuencia, mientras que en los casos de la Facultad de Odontología de la U.C.V. para 1998 resulta que este retenedor es el utilizado con menor frecuencia, lo que evidencia que en la Facultad de Odontología se ha producido un cambio importante en cuanto a la filosofía del diseño de este retenedor.

Ante esta situación es importante establecer que a través del tiempo, muchos autores, coinciden en que el retenedor de Acción Posterior es el menos indicado para una P.P.R. a extensión distal, debido al hecho de que no provee de liberación de tensiones al diente pilar, por el contrario es el que ejerce mayor concentración de tensiones en las estructuras de soporte. (Krol, 1973; Kratochvil y Caputo, 1974, Thompson ycols, 1977; Krol, 1981; Chou y cols, 1989).

En los casos de la Facultad de Odontología de la U.C.V en 1992 el retenedor RPI y sus modificaciones no era utilizado Sánchez y Tarantini (1993), mientras que en el presente trabajo se evidenció que en la Facultad de Odontología de la U.C.V. este tipo de retenedor es utilizado con cierta frecuencia.

Al respecto. Burns y cols. (1989), evidenciaron que el 67% de un grupo de especialistas en los Estados Unidos considera que el retenedor de elección para una P.P.R. a extensión distal es el retenedor R.P.I.; Curtis y cols, (1992) observaron que el retenedor RPI. es el segundo más utilizado después del gancho 1. Situación que se corresponde con lo reportado en la literatura, donde muchos autores coinciden en afirmar que este tipo de retenedor es el de primera elección en P.P.R. a extensión distal. (Kratochvil, 1963; Krol,1973; Kratochvil y Caputo, 1974; Thompson y cols, 1977; Krol, 1981; Chou y cols, 1989; Canache, 1990; Sánchez 1997).

El retenedor combinado Colado - Forjado es otro tipo de retenedor utilizado con frecuencia en los casos de P.P.R. a extensión distal, situación que se evidencia en la practica privada de Caracas, en los casos de la Facultad de Odontología de la U.C.V. y en las investigaciones de Burns y cols, (1989) y Sánchez y Tarntini (1993); no coincidiendo con ello lo reportado por Curtis y cols. (1992), quienes observaron que es un retenedor utilizado con poca frecuencia.

En tal sentido Sánchez (1997) refiere, el retenedor combinado (Colado - Forjado), presenta una buena distribución de tensiones sobre las estructuras de soporte del diente pilar; cumple con todos los requisitos del diseño, sin embargo, es un retenedor de tipo circunferencial donde el control de la cobertura dental y el compromiso gingival no es beneficioso; la principal desventaja de este es que en su elaboración se presentan inconvenientes al unir la estructura forjada al resto de la estructura colada, también es más susceptible a la fractura y es fácilmente distorsionado por el paciente. Stewart y cols. (1993) agregan que si es necesaria la estabilización horizontal, este retenedor no es una buena elección.

Los aditamentos de precisión, semiprecisión, barras y otras formas de retención de P.P.R. son utilizadas con poca frecuencia en los casos de la Practica privada de Caracas y en los casos de la Facultad de Odontología, coincide con esta observación lo evidenciado por Curtis y cols (1992) en los Estados Unidos. Por otra parte Owall y cols (1995) refiere que en Alemania existe un claro predominio en la utilización de aditamentos de precisión, semiprecisión, barras y prótesis telescópicas como medio de retención de P.P.R., comparado con otros paises como Estados Unidos, Polonia y Suecia.

La preferencia de los odontólogos hacia la utilización de diferentes formas de tratamiento sin duda esta ampliamente influenciada por el entrenamiento de graduado y las posibilidades financieras de la población en la que se trabaja. Así por ejemplo en al Alemania el 90% de la población esta incluido en un sistema de seguridad social que cubre el 60% del costo de tratamiento que incluye formas complejas de elementos de retención de P.P.R., y la practica privada abarca el restante 10% de la población. (Owall y cols, 1995).

En los casos de la practica privada de Caracas y en el trabajo de Curtis y cols. (1992), se observa que entre el grupo de otras formas de retención (aditamentos), el retenedor de Thompson es utilizado con frecuencia. Situación que se explica con lo referido por Sánchez (1997), este retenedor intracoronal de semiprecisión combina las ventajas de los retenedores intracoronales y ofrece efecto de rompefuerza y retención indirecta, por lo que puede indicarse en casos de P.P.R. a extensión distal. Agregado a esto es un retenedor que se ajusta a muchas situaciones clínicas y se puede ubicar en restauraciones coladas parciales, por lo que no siempre es necesario preparar una corona completa.

En la Facultad de odontología de la U.C.V. en el año 1992 (Sánchez y Tarantini, 1993), no se presentaron casos de P.P.R. con Eje Rotacional de Inserción, mientras que en la actualidad, tanto en los casos de la Facultad de Odontología como en los casos de la practica privada de Caracas, se encuentra esta alternativa de tratamiento aunque utilizada con muy poca frecuencia. Al respecto Sánchez (1996) refiere que la P.P.R. con Eje Rotacional de Inserción, es una forma de tratamiento con la que se obtiene soporte, estabilidad y retención en un área del arco parcialmente edéntulo sin utilizar retenedores, lo que provee beneficios biológicos, mecánicos y estéticos considerables, pero es considerado un diseño técnico sensitivo y solo aplicable a situaciones de P.P.R. dentosoportadas.


Conclusiones

• El ejercicio de la P.P.R. en Caracas, no ha variado en las últimas décadas, persiste una tendencia a exagerar la delegación de funciones, el diseño de la prótesis en la mayor parte de los casos esta a cargo del técnico de laboratorio.
  
  
• El tipo de trabajo solicitado con mayor frecuencia es la P.P.R. con estructura metálica retenida por ganchos, la cual es una alternativa que brinda un servicio fisiológicamente sano al paciente; mientras que otras formas de tratamiento mas laboriosas y costosas con las que se puede optimizar el servicio de P.P.R. son utilizadas con muy poca frecuencia; situación que esta influenciada por las posibilidades financieras de la población que se atiende y la capacitación que recibe el odontólogo.
  
  
• En la formación de pregrado de la Facultad de Odontología de la U.C.V. , durante los últimos cinco años, se han producido cambios importantes en cuanto a la filosofía en el diseño de retenedores directos para la P.P.R. a extensión distal, tal es el caso de la disminución del uso del retenedor de Acción Posterior y la utilización del retenedor RPI y sus modificaciones, alternativa que no era utilizada. Por otra parte se ha incluido otra alternativa de tratamiento como lo es la P.P.R. con eje rotacional de inserción.
  
  
• Es recomendable que las Facultades de Odontología, enfaticen en la enseñanza de la P.P.R. la importancia de la relación del odontólogo con el laboratorio, para garantizar a sus egresados un mejor ejercicio profesional; igualmente es importante que se adopten medidas tendientes a mejorar los hábitos de los odontólogos en el ejercicio de la P.P.R.. finalmente se ratifica la validez de estudios de este tipo para proveer información a los programas de pregrado, postgrado y educación continua.