Revisiones Bibliográficas

ESTHETIC IN DENTISTRY. PART III. ARTISTIC ELEMENTS IN DENTISTRY.

Autores:

• Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y Oclusión Universidad de Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología U.C.V.
• Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado Facultad de Odontología U.C.V.
• Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor Titular Facultad de Odontología U.C.V. Institución: Postgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCIÓN.
A los principios básicos se le suman ciertos elementos artísticos que completan el grupo de herramientas que nos ayudarán a lograr nuestro objetivo final de una sonrisa placentera, ellos son: el marco y las referencias; la perspectiva y la ilusión; la forma; la posición y el alineamiento; la textura superficial y el color.

El objetivo de este artículo es describir los elementos artísticos, diferentes de los principios estéticos, que son de utilidad en odontología estética.


EL MARCO Y LAS REFERENCIAS.
Los artistas pintan con un marco general que puede ser cuadrado, rectangular, entre otros. Esto es refinado con marcos internos y puntos de referencia imaginarios para relacionar unas partes a otras y al marco original. De manera similar, los dientes interactúan y deben armonizar con tres marcos: la cara, los labios y la encía(1, 2).

Las líneas representan puntos de referencia innegables en una composición artística. En general, la relación perpendicular de dos líneas tiene una connotación psicológica fuerte porque demuestra un gran contraste, mientras que la relación mas armónica se presenta entre dos líneas paralelas porque tienen menos disparidad(3).

Lombardi(3) afirmó que es obvio que el manejo de factores tales como las líneas son un elemento importante en la organización de una dentadura estética. Las líneas están presentes en la forma del diente, la relación con los dientes vecinos, la relación entre los dientes superiores e inferiores, la relación con la encía, los labios y la cara.

La importancia de las líneas en las composiciones dentales y dentofaciales merece especial atención porque se ha establecido que muchos factores que son parte de la belleza estructural y biológica dependen de la visualización de líneas.

En realidad, una línea no necesita ser expresada para ser percibida, puede ser sugerida por dos o tres puntos en una dirección. Las composiciones dentales contienen múltiples líneas que son expresadas como plano oclusal, línea media, dirección del diente, entre otras(4).


Líneas horizontales de referencia.
Cuando un artista dibuja una cara, primero establece una "T" desde la línea media central y la línea interpupilar. Desde este marco de referencia, él dibuja la cara desde la línea media en una modalidad simétrica5. El atractivo resulta de una sensación general de paralelismo y simetría entre las características faciales estructurales(3).

• Línea interpupilar.
  Desde el punto de vista dental, la dirección general del plano incisal de los dientes superiores y el margen de la encía deben ser paralelos a la línea interpupilar principalmente, y a la línea comisural, de manera accesoria. Aún cuando no se requiere el paralelismo estricto entre estos elementos, se debe determinar si ellos están en conflicto o no con la perspectiva horizontal general de la cara(1).
  
  
• La línea de los labios.
  El largo y la curvatura de los labios influye significativamente la cantidad de diente expuesto en el descanso y en la función. Los labios completamente cóncavos se asocian frecuentemente con juventud(1).
  
  Además, la exposición de los márgenes gingivales debe evaluarse a varias posiciones de la sonrisa. Una sonrisa asoma mucha encía cuando se exponen más de tres milímetros de tejido gingival durante una sonrisa moderada1. En cuanto a la exposición dentaria, se considera agradable que se vean dos milímetros de los dientes. Ahora bien, si se quiere una apariencia más juvenil y llamativa se podría intentar mostrar mayor estructura dentaria(6).
  
  
• Línea de la sonrisa.
  Es una línea hipotética que une los bordes incisales de los dientes anterosuperiores y va paralela al borde superior del labio inferior(6, 7).
  
  La falta de armonía entre el arco o la línea descritos por los bordes incisales de los dientes anterosuperiores y el trazado por la curvatura superior del labio inferior suele ser muy visible(3, 6) e importantísima, no debe violarse o se trastornará el elemento estético de la sonrisa, determinante en la evaluación facial de una persona, la falta de armonía podría interpretarse como desagradable.
  
  En general, la curvatura del labio inferior es más pronunciada en la sonrisa de una persona joven. Esta línea de la sonrisa o su curvatura declina conforme la persona madura(6,6a)(figura 1).

  

  En denticiones no restauradas, una línea de la sonrisa recta es el resultado del desgaste de los bordes incisales. Pero, generalmente, existe una correlación entre esto y la edad del paciente(8). Como odontólogos podemos incorporar restauraciones que expresen juventud a través de centrales prominentes y bien desarrollados y una línea de la sonrisa bien definida en una relación de paralelismo.
  
  
• Línea gingival.
  Ésta es la línea hipotética tangente a las convexidades cervicales del margen gingival de los dientes(7). Esta línea debe ser paralela a la línea de los labios.
  
  
• Plano de oclusión.
  Otra referencia crítica es el plano de oclusión, el cual debe ser ubicado a nivel de las comisuras cuando la boca está ligeramente abierta y en reposo(3)
  
  El efecto "T" creado por la línea interpupilar perpendicular a la línea media facial se enfatiza en una cara placentera con elementos tales como la línea comisural y elementos verticales, tales como el puente de la nariz. Este sentido de armonía se debe reforzar entre la dirección del plano incisal, el plano gingival y la posición de la línea media dental(1).
  
  
• Línea media facial.
  La línea media se define como el punto de simetría alrededor del cual emerge la sonrisa; está relacionada a la línea media de la cara y no a la posición de los dos incisivos centrales inferiores(7).
  
  
• Línea media dental.
  De acuerdo a Golub(9) la línea media dental perpendicular a la línea interpupilar ofrece uno de los mayores efectos faciales contrastantes, que sirve para soportar la sonrisa en la cara. Lógicamente, la línea media dental debe coincidir con la línea media de la cara. Sin embargo, a diario observamos una falta de coincidencia entre la ubicación y la dirección de las dos líneas medias, esto parece no afectar la estética, a menos que la línea media dental sea oblicua(1).

Miller et al.(10) realizaron un estudio donde evaluaron, en quinientos sujetos con denticiones naturales, la relación entre la línea media dental y la línea media facial. Se encontró que la línea media dental está situada exactamente en la mitad de la boca en el 70% de los casos y coincide con la línea facial. Sin embargo, en el 75% de los casos no coinciden las líneas medias superior e inferior.

Lombardi(3) encontró que al alterarse la dirección de una línea vertical de la superficie proximal da como resultado una ruptura del equilibrio que viene dado por esa relación entre las líneas verticales de las superficies proximales de los dientes anteriores. Por tanto el eje longitudinal de los dientes y las líneas verticales se deben manejar con buen juicio.


Referencias sagitales.
El contorno de los labios superiores e inferiores son parte del análisis del perfil y debe ser utilizado como una guía de la posición de los dientes. Cuando se presenten situaciones complejas, se recomienda una ínter consulta con ortodoncia para un análisis cefalométrico(1).

• El soporte del labio superior y la relación del labio inferior con los dientes superiores.
  El soporte del labio superior está controlado, en gran parte, por la posición de los dientes superiores. La relación del labio inferior con los bordes incisales de los dientes superiores está guiado por una evaluación general de la posición y el largo de los bordes incisales. La prueba fonética de la pronunciación de la "F" y la "V" ayudan a determinar la posición a la que los bordes incisales de los dientes anterosuperiores permiten la pronunciación más fluida de esos sonidos y los bordes incisales hacen un contacto definido con el borde bermejo del labio inferior(1).
  
  
• Dimensión vertical.
  La dimensión vertical es una medida del tercio inferior de la cara a partir de los puntos ubicados arbitrariamente en la línea media uno arriba y otro debajo de la boca. Puede medirse en dos porciones, la primera, en oclusión céntrica y la segunda, en posición de reposo(11, 12). Una alternativa de la dimensión vertical puede ser una causa importante de la caída del labio, esto da al rostro una apariencia de vejez(1).
  
  
• Curva de Spee.
  Cuando se examina el perfil, la curva de Spee, es una curva anteroposterior que se extiende desde la punta del canino inferior a través de las puntas de las cúspides bucales de los dientes posteroinferiores. Su curvatura puede describirse mediante la longitud del radio de la curva(11, 12). Una curva de Spee invertida es tal vez uno de los elementos más antiestéticos en una sonrisa.PERSPECTIVA E ILUSION.

El término perspectiva es utilizado en odontología para expresar: (1) como la percepción de la forma de un diente individual se puede altera y (2) como los elementos de una composición estética pueden afectar uno al otro1. Los odontólogos, enmarcados en los principios fisiológicos, debemos ser libres de crear una ilusión deseada o requerida(13).

Para alterar la percepción de un diente individual, la ilusión de alargar o hacer lucir más angosto un diente en el mismo espacio y la de hacer lucir más corto o más largo un diente de un mismo tamaño se crea al variar la silueta, afectando la reflexión de la luz(1)(figura2).

Para alterar la percepción entre los dientes, el largo y la posición de los dientes se perciben por comparación o contraste con los dientes adyacentes. Alterar la forma de un diente puede causar una percepción alterada de los dientes vecinos.

De modo que, los dientes anteriores son interpretados en relación a los otros. Por ejemplo, un incisivo superior puede ser percibido como más largo de lo que realmente es, si los dientes vecinos se hacen más cortos. Así mismo, si la corona del canino superior es demasiado vestibular, por la posición de su raíz, se puede reducir el contraste haciendo el contorno del premolar más vestibular(1).

A través de pequeñas diferencias en el tono del color se puede lograr ciertos contrastes que favorecen el resultado final de naturalidad(1). Así mismo, la progresión de adelante-atrás es un factor crítico, porque la ilusión de la forma del arco y la profundidad deben ser incluidos en la composición. El principio de degradación se debe tomar en cuenta también, porque si dos estructuras iguales se colocan a diferentes distancias sobre la línea del observador, el objeto más cercano parecerá más largo(3).


FORMA.
La forma de los dientes determina, en mucho la apariencia estética. Es indispensable que se obtengan formas anatómicas naturales. Pequeñas variaciones en forma y contorno producen diferencias en la apariencia(14, 15, 16). Estandarizar el diseño de los dientes no es fácil porque existen varias formas anatómicas que varían de un individuo a otro, dependiendo de la posición y función de los mismos. Sin embargo, es necesario establecer parámetros estéticos para su reproducción anatómica(16).

Restaurar todos los dientes anteriores con coronas o carillas permite al odontólogo controlar el efecto proporcionado por la restauración(14). Ahora bien, el éxito en el tratamiento de un diente aislado es determinado por la integración de este al grupo de dientes naturales remanentes(14, 15).

El establecer la forma de los dientes está directamente relacionado con el espacio mesiodistal disponible en el arco, la posición de los dientes y las relaciones oclusales(16). Se debe examinar el diente contralateral al que se restaura minuciosamente para reproducir pequeñas características, depresiones, forma de los nichos, prominencias o cualquier otra particularidad(14).

Si se controlan las áreas de reflexión de la luz se pueden lograr varios efectos de ilusión en la forma. La ubicación de los ángulos y las prominencias son determinantes para el efecto que se desea lograr. Por ejemplo en el caso de un cierre de diastema, si se deja el ángulo mesiovestibular más prominente en el lugar original, al agregar resina compuesta para cerrar el diastema hará menos evidente el ensanchamiento de los dientes(14).

En cuanto a la selección de los dientes en pacientes totalmente edéntulos, Williams(17) cree que existe una relación entre la forma de la cara y la forma del incisivo central superior. Sin embargo, Mavroskofis y Ritchie(18) no encontraron esa coincidencia en la forma. Será necesario un estudio individualizado de cada caso para lograr resultados más satisfactorios.


POSICIÓN Y ALINEAMIENTO.
La armonía y el balance de una sonrisa depende en mucho de lo bien y uniformemente posicionados que estén los dientes en el arco(14). Los dientes en malposición, además de romper la forma normal de la arcada, pueden interferir en las proporciones relativas de los dientes. El correcto alineamiento de los dientes confiere a los labios el soporte adecuado y permite la reflexión de la luz de modo que sea posible la distribución natural de la luminosidad intrabucal(15).


TEXTURA SUPERCIAL.
La superficie de los dientes en una persona joven, característicamente, muestran muchas irregularidades significativas, mientras que los dientes de personas mayores tienden a poseer una superficie más lisa debido al desgaste(8, 14, 16).

Las irregularidades, tales como las líneas de crecimiento, dan como resultado efectos ópticos resaltantes durante la reflexión de la luz. La superficie de un diente natural rompe la luz y la refleja en muchas direcciones. Por lo tanto se deben examinar y reproducir las depresiones, las prominencia, las facetas y los surcos(14, 16)(figura 3).

COLOR.
La ciencia del color es complicada en si misma, sin embargo, debemos conocer los componentes básicos del color para aplicarlos apropiadamente a la profesión odontológica(3, 14).

Los dientes están generalmente compuestos por varios colores desde gingival hasta incisal y desde la zona anterior hasta la posterior. Por tanto, no podemos utilizar una masa única, monocromática en un diente, puesto que tenemos una graduación de color variable, tanto en sentido vertical como en sentido trasversal(15).

El estudio del color involucra aspectos objetivos (fenómeno físico que puede ser medido) y aspectos psicofísicos y psicológicos. Básicamente, el color debe ser estudiado como un complejo que interrelaciona el estímulo, el receptor (el ojo) y la interpretación. Un prerrequisito para lograr el manejo del calor, desde el punto de vista físico, es entender sus tres dimensiones (tinte, croma y valor) (19).

El tinte (nombre del color, propiamente dicho) es la propiedad por la que describimos el color como rojo, amarillo, entre otros. El croma (intensidad) es la cualidad por la cual se define la debilidad o fuerza del color y su grado de saturación. El valor (tono) es la cantidad u oscuridad(3, 10, 19).

Otro prerrequisito es la luz, diferentes fuentes de luz producen diferentes percepciones del color (metamerismo). Además, el color del ambiente del salón influye en el que se aprecia en la boca(14).

Para la selección del color en odontología, una vez que se haya conseguido una iluminación adecuada, el operador puede comenzar el procedimiento a través del cual emparejará el color, valor y croma desconocidos de un objeto con un color, valor y croma conocido (guía de colores) (19). En la actualidad se espera que ellas sean el resultado de la aplicación de las técnicas de espectrofotometría aplicada a amplios muestreos de la población para obtener materiales restauradores (cerámicas, resinas) con el mayor grado de aproximación a los colores reales del diente(15). Sin embargo, estas guías pueden resultar insuficientes(20).

La selección más precisa, cuando restauramos con resinas compuestas, se obtiene aplicando y curando una pequeña cantidad de material en un área del diente a restaurar, antes de aislar el diente para evitar los cambios que ocurren al secarlo y deshidratarlo. Además, debemos tomar en cuenta que los pacientes más jóvenes tienen un esmalte más grueso, por lo tanto son más claros, lo contrario sucede con los dientes de personas mayores(14).

Es necesario integrar el color en un conjunto, de manera armoniosa, sin que destaque del entorno(15). Si bien el color es esencial en el resultado final del tratamiento estético nuestra meta debe ser conseguir una composición placentera de la sonrisa, al crear un arreglo de varios elementos estéticos en una proporción apropiada de acuerdo a los principios conocidos(1).