Revisiones Bibliográficas

ESTHETIC IN DENTISTRY. PART IV. TRETMENT ALTERNATIVES IN ESTHETIC DENTISTRY.

Autores:

• Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y Oclusión Universidad de Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología U.C.V.
• Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado Facultad de Odontología U.C.V.
• Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor Titular Facultad de Odontología U.C.V.
  Institución: Postgrado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCIÓN.
Aunque la odontología ha evolucionado a través del tiempo, se mantiene su objetivo fundamental que es la rehabilitación del aparato masticatorio. En este sentido, el concepto de estética debe ser incorporando en la practica diaria para obtener una restauración funcional que llene los requisitos estéticos del paciente y del odontólogo. El objetivo de este artículo es describir brevemente el aporte de cada especialidad para el logro de una armonía estética a través de nuestro tratamiento.

Cada día observamos que es más frecuente que el paciente esté interesado por mejorar su apariencia. En este sentido, Goldstein y Lancaster(1) encontraron una insatisfacción substancial, en la población estudiada, en relación a la apariencia de sus dientes y su sonrisa. De ahí que, el primer paso para llevar a cabo nuestro trabajo clínico debería ser diagnosticar apropiadamente el problema estético y determinar las preocupaciones y las expectativas del paciente(2).

Al analizar y tratar bioestéticamente nuestros pacientes, a través de la odontología seremos capaces de incorporar proporción y armonía con resultados ampliamente satisfactorios(2). Sin embargo, muchas veces se puede conseguir resultados morfofuncionales excelentes, según nuestro propio criterio, pero la realidad puede mostrarnos que hemos fracasado, si el resultado no es razonablemente coincidente con las expectativas del paciente(3). Por tanto, la decisión de tratar o no y las expectativas finales del caso deben tomar en cuenta la opinión del paciente y el odontólogo(4, 5, 6). Golup7 afirma que en odontología es más marcada la subjetividad de la estética, que en otro campo. Esto se refiere no solamente a la visión del odontólogo, sino también a la del paciente e inclusive a la de dos profesionales, quienes con la misma formación pueden apreciar la belleza de forma diferente. Además, debemos tener presente que los pacientes tampoco expresan sus necesidades estéticas de la misma manera.

Así pues, el concepto de estética dental estará sujeto a amplias variaciones en la interpretación personal y la percepción individual. Aunque el resultado final lo controla el odontólogo, el paciente debe contribuir con el proceso artístico de la toma de decisiones bajo la guía del odontólogo, a través de la presentación de todas las alternativas lógicas de tratamiento(8).

Cabe destacar que, hoy en día el público en general se encuentra virtualmente saturado de información, a través de documentales en televisión, entrevistas en la radio y artículos en revistas relacionados a blanqueamientos, resinas compuestas, coronas, implantes, ortodoncia, cirugía ortognática, plástica y reconstructiva. La odontología estética está orientada, sin lugar a dudas, hacia nuevas fronteras de materiales y técnicas. Naturalmente, estas alternativas de tratamiento deben estar basadas en procedimientos restauradores y principios diagnósticos sólidos y reconocidos, que obligan al odontólogo a mantenerse informado y a educar al paciente(9, 10). Los odontólogos que se mantienen informados pueden esperar con gran confianza y entusiasmo a una de las épocas más interesantes de la profesión(10).

La planificación es fundamental en el éxito de todo tratamiento, sobre todo en la odontología estética, donde además de seleccionar los materiales a utilizar debemos aplicar ciertos elementos artísticos a nuestro campo. El tratamiento se debe considerar un proceso creativo donde tenemos la libertad de desarrollar día a día nuestras capacidades para lograr nuestras metas(11).

Una vez identificadas las necesidades del paciente, debemos proceder a tomar registros previos de todos los aspectos de la región bucal tanto en reposo como sonriendo para determinar la cantidad de exposición dentaria, la curvatura y extensión de los labios y el espacio oscuro. Para ello debemos usar fotografías de frente y de perfil(1, 8, 12). Las fotografías instantáneas tienen especial valor en la consulta odontológica puesto que ofrece las siguientes ventajas (1) nos dan una nueva perspectiva para la evaluación estética de la expresión facial, (2) nos ofrece objetividad, porque el paciente se ve a si mismo como lo ven los otros, esto le permite tomar decisiones sobre su estética, (3) da confianza en el paciente, (4) el registro de las mejoras estéticas aceptadas por el paciente son una referencia para posteriores ocasiones y (5) pueden ser llevadas a la casa para que otros opinen acerca de los cambios(12).

La anatomía de la sonrisa es un aporte integral de la odontología, esto involucra, necesariamente, una evaluación de la región bucal. Para ello la sonrisa de cada paciente debe ser estudiada, registrada y analizada de manera de preservar los aspectos deseables y modificar los no atractivos(6). Además, se debe realizar el estudio de los modelos articulados, que es un método confiable de diagnóstico, que permite una mejor planificación del proyecto terapéutico. Por no considerar necesario este estudio, se podría, en la simple corrección de un diastema, llegar a resultados lamentables y no por el color o la morfología dentaria, sino por la desorganización volumétrica del sector dentario implicado(3).
Sheets(9) afirma que LA ODONTOLOGÍA ESTÉTICA ES EL RESULTADO DEL SINERGISMO DE MULTIPLES DISCIPLINAS. SE COMBINA LA PLANIFICACIÓN TERAPEUTICA CON LA COOPERACIÓN DEL PACIENTE. INCLUYE LA PERIODONCIA, LA CIRUGÍA BUCAL, LA ENDODONCIA, LA ORTODONCIA, LA PRÓTESIS Y LA PSICOLOGÍA. LA ODONTOLOGÍA ESTÉTICA ES LA SUMA DE LA EXPERIENCIA DENTAL.


PERIODONCIA.
En cualquier plan de tratamiento restaurador se deben considerar la salud periodontal y la estética periodontal. Es decir, se deben evaluar las demandas de los tejidos periodontales con la finalidad de obtener resultados estéticos duraderos. Para el odontólogo, la salud periodontal y la estética periodontal son criterios de fundamental importancia para la odontología estética(13).

El recontorno gingival estético puede ser un procedimiento que proporcione armonía a la sonrisa(14).

Una asimetría gingival de los incisivos centrales superiores requiere especial atención. Una desarmonía gingival obvia entre los incisivos puede requerir cirugía. Sin embargo, no necesitaría corrección si la línea del labio es baja(5). Estos procedimientos se utilizan cuando se quiere desarrollar: una forma gingival armoniosa o continua, una línea gingival que siga la forma del labio superior y una relación proporcional óptima para un solo diente, entre otros(15).


ORTODONCIA.
La simetría y el balance dentofacial relacionados a la apariencia general del individuo y a su estado psicológico ha estimulado un crecimiento notable en el campo de la ortodoncia. Aunque siempre han sido obvios los beneficios funcionales de la terapia ortodóncica, el incremento de pacientes adultos parece reflejar un énfasis mayor en la conciencia del aspecto estético. Inclusive, las terapias ortodóncicas cortas se implementan en conjunto con planes de tratamientos restauradores, con el objeto de extruir un diente, nivelar el plano de oclusión, distribuir mejor el espacio de los pónticos y mejorar el alineamiento de los dientes(15).


CIRUGÍA ORTOGNATICA.
Los avances en la cirugía ortognática ha abierto nuevos caminos para el tratamiento ortodóntico de maloclusiones que involucran displasias esqueletales o deformidades congénitas. Estos casos son mejor tratados a través de una combinación de ortodoncia y cirugía ortognática para conseguir un mejor balance general y total de la estética facial(15).


ODONTOLOGÍA RESTAURADORA.
La odontología restauradora es una mezcla de arte y ciencia. Los odontólogos no solo son capaces de analizar, diagnosticar y tratar problemas dentobiológicos, sino que además han sido artesanos que crean forma funcionales y estéticas en cada restauración. La odontología conservadora estética es, sin duda, una forma de arte dedicada al desarrollo o aumento de la belleza de la sonrisa, que brinda al individuo una manera de expresión que se relaciona con la creatividad y la imaginación(8).


ALTERNATIVAS ESTÉTICAS EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA.

• Blanqueamiento.
  Cuando el paciente se queja que tiene dientes feos, el odontólogo debe indagar si se trata de un problema de forma o de color. Si es el color, el blanqueamiento es el tratamiento de elección más conservador(4). Para mantener la eficacia y la seguridad del blanqueamiento, el odontólogo necesita educar al público acerca de las opciones de tratamiento. Inclusive, se debe insistir en la necesidad de consultar al odontólogo antes de comenzar un proceso de blanqueamiento en casa.
  
  Actualmente, el enfoque más efectivo para dientes manchados es realizar un detallado estudio del caso para decidir si se utiliza el método en casa, en el consultorio o ambos(15), también se pueden combinar con otros tratamientos, como el de carillas. Este tipo de tratamiento tiene sus limitaciones y se deben discutir con el paciente4. Heymann(16) afirma que, basado en la experiencia clínica y de investigación actual, las técnicas de blanqueamiento de dientes vitales son seguras y efectivas cuando usamos peróxido de carbamida al 10% por un período corto de tiempo y bajo la supervisión del odontólogo, sin ello no es recomendable.
  
  
• Recontorno estético.
  Recontornear el diente natural y lograr una ilusión de enderezamiento es un procedimiento rápido, económico, indoloro y duradero, que el paciente agradece(15). El recontorno estético es el proceso sencillo a través del cual se desgasta la superficie coronal de un diente para modificar su forma, posición, largo, contorno o relaciones proximales con los dientes vecinos y que proporciona un realce notorio a la sonrisa del paciente(14, 17).
  
  Es un procedimiento muy básico, pero requiere planificación(15). Cada caso debe ser evaluado independiente y exhaustivamente, antes de comenzar el tratamiento. Como parte de la evaluación diagnostica preliminar y la planificación del tratamiento deben tomarse radiografías, obtener los modelos del caso, realizar el examen periodontal y registrar diferentes movimientos de la boca en diferentes posiciones (tanto desde el punto de vista funcional como estético)(17). Inclusive, la utilización de la computadora para mostrarnos la imagen del efecto del recontorno del diente puede ayudar a determinar, al odontólogo y al paciente, si el procedimiento es el adecuado o si debe realizarse en conjunto con otro tratamiento(15).
  
  Obviamente, sin la implementación apropiada de los procedimientos, la planificación no será suficiente. El valor del procedimiento de recontorno estético dependerá de la habilidad, experiencia y desarrollo artístico del odontólogo, que haga realidad lo planificado(17).
  
  
• Resinas compuestas.
  Las resinas compuestas pueden ser la solución conservadora para resolver los problemas estéticos en nuestros pacientes(4). Los fabricantes han desarrollado sistemas sofisticados de resinas compuestas con multiples colores, caracterizadores y opacadores que permiten al odontólogo ofrecer restauraciones altamente estéticas(18).
  
  Goldstein y Lancaster(1) encontraron que, de ochenta y un pacientes evaluados, el 86% tenían dientes restaurados con resinas compuestas. Además, estudiaron las opiniones de los pacientes en relación al procedimiento restaurador, al tiempo empleado y al costo invertido en la realización del tratamiento. Los resultados demostraron que un 75% de los pacientes con este tipo de tratamiento estaban satisfechos. En relación al costo y al tiempo invertido, los pacientes opinan (en un 91% y un 99%, respectivamente) que eran razonables.
  
  Hoy en día, las resinas compuestas son el material restaurador más popular utilizado en odontología restauradora estética(15). Los materiales adhesivos se han utilizado durante muchos años y han demostrado una gran versatilidad dentro de los materiales restauradores. Una vez que el odontólogo logra el dominio de los principios básicos de adhesión, dispondrá de una gran variedad de tratamiento(10).
  
  Los resultados clínicos parecen indicar que el éxito se basa en una adecuada selección del caso(18). Christensen(14) y Leinfelder(19) afirman que las resinas compuestas directas jugarán un papel importante como alternativa restauradora en el futuro.
  
  
• Carillas de cerámica.
  La odontología adhesiva ha brindado grandes oportunidades a los odontólogos para lograr restauraciones estéticas, reducir la hipersensibilidad dentinaria, preservar la estructura dental y crear sonrisas más placenteras. Actualmente, se ha logrado unión entre la porcelana y la estructura dental adecuada. El mejorar la calidad estética de este tipo de carillas continua siendo un reto para la odontología. Sin embargo, se han desarrollado nuevos materiales y técnicas para lograr restauraciones armoniosas(20). La expectativa de vida y la estética de esta restauración sobrepasa la de las restauraciones de resina(4, 15).
  
  
• Restauraciones totalmente cerámicas.
  Las coronas de ceamica fueron introducidas hace aproximadamente cinco décadas. No obstante, aquella cerámica no era resistente a la fractura(4, 15). Desde entonces, se han desarrollado diferentes sistemas que tratan de fabricar restauraciones totalmente cerámicas que llenen las necesidades de resistencia, estabilidad del color, características de desgaste favorables y precisión en su asentamiento(22), para mejorar su calidad y ofrecer una restauración resistente y duradera(4, 15).
  
  
• Cerámica fundida sobre metal.
  Este tipo de restauración ha sido utilizado exitosamente durante los últimos cuarenta años. Sin embargo, el logro de la estética ha sido problemático debido a la sombra oscura que se observa en los tejidos adyacentes a la restauración; por tanto, es deseable el uso de aleaciones de alto contenido de oro para minimizar este problema(21). Cuando se realizan apropiadamente las restauraciones de cerámica fundida sobre metal pueden resultar muy estéticas. Aún más, la mayoría de los odontólogos las seleccionan porque son estéticamente aceptables, más resistentes, más duraderas, los laboratorios están familiarizados con su confección, pueden ser utilizadas en posteriores y anteriores, excelentes en prótesis sobre implantes y constituyen una excelente solución en casos de dientes extremadamente oscuros(4).
  
  Cuando el margen gingival está formado por un tejido muy delgado o fino, se puede construir el margen vestibular de la corona en cerámica para evitar la apariencia gris del margen gingival que resulta altamente antiestético. Un método clínico que nos permite determinar la necesidad de escoger una corona con hombro cerámico es introducir una sonda periodontal en el surco gingival, si esa sonda se observa a través del margen gingival, se recomienda el uso del hombro cerámico(4).
  
  
• Inlay y Onlay.
  Los avances en adhesión y los nuevos sistemas cerámicos o las resinas curadas con calor y presión han hecho posible este tipo de tratamiento(15). Cuando se descubrió que los materiales cerámicos se pueden unir a la estructura dentaria, se comenzó a utilizar la cerámica para inlays, onlays, carillas y coronas de recubrimiento total de manera efectiva y con resultados estéticos(23). En relación a las resinas compuestas utilizadas en el método indirecto, el futuro nos llevará a mejores materiales restauradores; por ahora, debemos tratar de entender las ventajas y desventajas de los materiales existentes y definir las razones para su uso(24).
  
  
• Implantes.
  Los implantes oseointegrados se han convertido en una opción de tratamiento para los pacientes edéntulos. Afortunadamente los implantes pueden ofrecer estabilidad y retención para prótesis semifijas. Con frecuencia si utilizan clips, aditamentos de precisión, barras, entre otros(15).
  
  Como odontólogos podemos diseñar un tratamiento integral en el cual cada especialidad oriente sus acciones al logro de la función y de una sonrisa placentera.