Casos Clínicos

Two cases report of lower premolar with three, root canals.

• Od. Enrique Pérez
  Ms. Endodoncia. Profesor Agregado - Cátedra Endodoncia. Universidad Central de Venezuela.

Es esencial encontrar todos los conductos en un caso de Endodoncia con el objeto de asegurar éxito a largo plazo, el clínico no sólo debe tener conocimiento básico de la morfología de sistema de conducto, sino también debe estar preparado para las variaciones que pueden ocurrir. Antes de hacer el tratamiento endodóncico el odontólogo debe estar consciente de la configuración del espacio pulpar del diente que va a ser tratado. Conductos adicionales pueden ser detectados por la investigación clínica del piso de la cámara, pero en muchas ocasiones se encuentra radiográficamente (Slowey 1974).

Mueller (1993), reportó la incidencia de premolares del maxilar inferior con dos conductos entre 2 y 17,9%, pero no encontró la presencia de tres conductos en su grupo experimental. Pucci (1944), reportó la presencia de los primeros premolares inferiores con tres conductos en 10,6% y de segundos premolares en 1,4%. La presencia de tres conductos ha sido reportada por varios autores, (ver tabla 1).

Algunos autores, señalan que la presencia de tres conductos en premolares inferiores se debe a diferencias raciales en la morfología de los conductos. Walkee (1988), investigó 100 primeros premolares de una población china y encontró 34% de dientes con dos conductos separados, y 2% con tres conductos. Trope (1986), estudió una población americana encontrando que el número de premolares con más de una raíz fue significativamente mayor en negros, (32,8%) que en caucásicos (13,7%). Por lo tanto, las consideraciones raciales pueden ser un factor importante a evaluar cuando se habla de variaciones en la morfología dentaria.

Khan Chan (1992), reportó dos casos de premolares con tres conductos que pueden ser responsables de la persistencia de molestias post operatoria, también alerta sobre la posibilidad de la presencia en más de una raíz en los premolares inferiores, esto debe ser considerado en el examen clínico y radiográfico cuando se realiza el tratamiento endodóncico. Más aún, Wong (1991), reportó un segundo premolar inferior en cuatro conductos el cual fue tratado con técnicas convencionales endodóncicas.


REPORTE DEL 1er CASO
Paciente de sexo femenino de 45 años de edad, raza negra, se presentó al consultorio con la cara inflamada del lado izquierdo refiriendo molestia al morder. Al examen clínico, presentó edema en el fondo del vestíbulo en la zona de los premolares inferiores del lado izquierdo, una amalgama fracturada en el 34 y ligera movilidad, a la prueba de vitalidad no respondió, dolor a la palpación apical y percusión. Al examen radiográfico; se pudo observar una imagen radiolúcida apical circunscrita hacia distal e imagen de dos raíces totalmente separadas a partir del tercio medio con una cámara pulpar alargada (figura 1). Con toda esta información logramos un diagnóstico de lesión periapical de origen pulpar y de acuerdo a la tipología de diagnóstico clínico utilizado en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela,

Corresponde al diagnóstico clínico de Patología Pulpar Tipo V. Tratamiento: se realizó aislamiento absoluto con dique de goma, se hizo la apertura de cámara con fresa redonda número 2 ampliándose con instrumentos rotatorios gates glidden y a la exploración clínica se encontró inicialmente dos conductos, pero al tacto el instrumento tomaba hacia otro lugar y sospechamos de la presencia de un tercer conducto (figura 2).

Realizamos la conductometría e iniciamos la preparación biomecánica utilizando la técnica telescópica (step back) con una preparación apical hasta el instrumento número 25 en los conductos vestibulares y 30 en el lingual, luego se continuó preparando al conducto con la técnica telescópica utilizando tres instrumentos por encima del último que se utilizó en apical, apoyándose en todas las paredes. El sistema de conductos se irrigó con hipoclorito de sodio al 2,5% y, durante todo el procedimiento de preparación se mantuvieron húmedos los conductos, se secaron con conos de papel estéril, se rellenaron hidróxido de calcio y se obturó de manera temporal con oxido de zinc eugenol. Se le indicó antibióticos por vía oral, amoxicilina en cápsulas de 500 mg cada ocho horas por cinco días, y se le dio otra cita. En la segunda cita a los ocho días, los síntomas habían desaparecido y se procedió a aislar el diente y a obturar el conducto con gutapercha por la técnica de condensación lateral utilizando como cemento sellador Endométhasone®, se tomó una radiografía final de obturación (figura 3) y radiografías de control a los 6 meses y al año (figuras 4 y 5).

REPORTE DEL 2do CASO
Paciente de sexo femenino, raza blanca, de nacionalidad italiana de 55 años de edad. Acude al consultorio por presentar dolor en la zona inferior izquierda con ligero edema. Al examen clínico, se observan obturaciones defectuosas en el 36 y 35, presentando el 36 mas molestias que el 35 y ligera movilidad. Al realizar las pruebas, diagnosticamos Patología Pulpar Tipo V en ambos y realizamos el tratamiento endodóncico del 36 y recomendamos el tratamiento del 35. El paciente continúo presentando molestias al morder, al examen clínico del 35 presentó una obturación defectuosa, dolor a la percusión, no respondió a la prueba de vitalidad. Al evaluar la radiografía (figura 6), encontramos la imagen de un premolar con un conducto amplio hasta el tercio apical donde se bifurca, e imagen radiolúcida apical, lateral. El diagnóstico fue Patología Pulpar Tipo V.

Tratamiento: se realizó aislamiento absoluto con dique de goma, se hizo la apertura de cámara con fresa redonda número 4 ampliándose con instrumentos rotatorios gates glidden hasta el tercio medio.

Luego con una lima número 10 localizamos dos conductos uno mesial y otro distal y posteriormente un conducto en el centro, se realizó la conductometría y se inició la preparación biomecánica utilizando la técnica telescópica (step back), preparando primero en apical el número 25, al instrumentar el conducto mesial, se nos fracturó el instrumento número 20, el cual no pudimos sobrepasar ni retirar, y luego continuamos la preparación telescópica utilizando sólo dos instrumentos mas del que se utilizó en apical reduciendo un milímetro a cada uno, durante todo el procedimiento se mantuvo el sistema de conductos irrigados con hipoclorito de sodio al 2,5%, se secaron y colocó una torunda casi seca con formocresol, se obturó de manera tremporal con oxido de zinc eugenol (ZOE), y se le dio una cita en ocho días.

En esta segunda cita, los síntomas habían desaparecido y se procedió a aislar, abrir la cámara, pasar el último instrumento que llegó en apical, se irrigó con hipoclorito de sodio, se secaron los conductos con conos estériles y se obturó el sistema de conductos con gutapercha utilizando la técnica de condensación lateral, y como cemento sellador Endométhazone® y se tomó una radiografía final de obturación (figura 7), se realizó un control clínico y radiográfico a los seis meses (figura 8).

DISCUSIÓN:
Los premolares inferiores con tres conductos pueden ser tratados exitosamente con una técnica no quirúrgica, aunque la posibilidad de variaciones en la morfología radicular de éstos dientes y cualquier otro, tienen que ser consideradas antes de realizar cualquier tratamiento. La radiografía inicial de cualquier diente que va a ser sometido a tratamiento endodóncico, debe ser evaluada cuidadosamente y aquellos casos donde se observa la cámara pulpar alargada y que luego desaparece, se debe sospechar la presencia de más de un conducto y no que el conducto está calcificado.

Otro punto importante, es tratar de investigar el piso de la cámara de todos los dientes que tratamos con un explorador de endodoncia DG-16, también el tacto es un sentido del que disponemos permanentemente y nos puede ayudar cuando sentimos que el instrumento se ubica en otro lugar. En el caso número 2, se nos fracturó una lima en el conducto mesial, no se pudo retirar, y se recomienda mantener el control. Los investigadores Crump y Natkin (1970), estudiaron el pronóstico de 178 casos con instrumentos rotos que fueron tratados en la clínica de la Universidad de Washingtong y tuvieron un 81,2% de éxito. Aunque los casos descritos son conductos muy difíciles de localizar por que son curvos y angostos, la mayoría de ellos pueden tratarse con técnicas convencionales y antes de iniciar el tratamiento, debemos evaluar el caso y pensar si podemos hacerlo, de esta manera, podemos examinar nuestras limitaciones pensando en el beneficio del paciente.