Trabajos Originales

• Alice Báez *,.Magister en Odontopediatría. Miembro del Colegio de Odontólogos de Venezuela. Seccional Zulia. Miembro de la Asociación Venezolana de Odontopediatría. Seccional Zulia. Dirección: Calle Piar, Esquina Vargas #222, Ciudad Ojeda - Edo. Zulia - Venezuela. Telf.-Fax. 065-24045. Telf. Clínica (065) 310078. Hab. (061) 425418. Celular (016) 6651480.
• Alexis V. Morón B., Doctora en Odontología Profesora Titular. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia
• Elodia Lucchese, Especialista en Ortodoncia Dra. en Odontología Profesora Titular. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia
• Carmen Rosa Salazar V., Profesora Titular. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia
• Luis Rivera, Doctor en OdontologíaProfesor Titular. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia
• Fanny Rojas de Rivera., Doctora en Odontología Profesora Titular. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia

INTRODUCCION
El propósito de este estudio fue determinar, en una primera aproximación, el perfil de oclusión en preescolares y definió como objetivos: identificar los factores fisiológicos que favorecen o afectan el desarrollo normal de la oclusión y los inherentes a la calidad de vida del grupo familiar que contribuyen a la aparición de beneficios o riesgos para el desenvolvimiento de este proceso.

La oclusión normal entendida como "un complejo estructural y funcional, constituido por los maxilares, las articulaciones temporomandibulares, los músculos depresores y elevadores mandibulares, los dientes y todo el sistema neuromuscular orofacial"(3,4,9,11,14,16,17,18,22,23,24,26,28), constituye por los múltiples factores que pueden afectarla, un fenómeno complejo y difícil de estudiar.

En los últimos veinte años numerosos investigadores han incursionado en esta área del conocimiento y sus reportes identifican factores que en una u otra forma están involucrados en la génesis del desarrollo de la oclusión, señalándose: la herencia, el sexo, las características étnicas, la constitución del individuo, el crecimiento y desarrollo, los trastornos endocrinos, la alimentación y los trastornos metabólicos (18,64,68). Asimismo, se han detectado en la etiología del desarrollo de la oclusión factores locales, tales como: alteraciones en la función masticatoria, caries dental, pérdida prematura de dientes y hábitos bucales perjudiciales (2,3,5,6,11,14, 16, 20, 22,26, 28,35,38,45,55).

Algunos autores señalan que las anomalías en el desarrollo de la oclusión pueden manifestarse desde la etapa pre-natal hasta la pos-natal y clasifican los factores prenatales en hereditarios y congénitos. Los post-natales pueden ser: intrínsecos, ambientales y generales. No obstante, se reconoce que el 40% de las maloclusiones son de causa desconocida (5,6,10,11,13,22,23,28,29,32,38).

En la interpretación de la causalidad, la generalidad de los autores, coincide con relación a la interrelación de factores, reconociendo la trascendencia de algunos y la participación moderada de otros.

Así, en el establecimiento de una dentición primaria y mixta temprana deberán estar presentes algunas características básicas para el desarrollo normal de la dentición y oclusión permanente, como son: los espacios interdentales (primates y de crecimiento), cronología y secuencia de erupción, leve sobremordida, resalte, plano terminal recto, adecuada relación molar y canina, posición casi vertical de los dientes anteriores con relación al plano oclusal y forma ovoide de los arcos (2,3,40,43,44,47,61,62,75). Estas características deben presentarse equilibradamente y cualquier incongruencia servirá como medio diagnóstico temprano de futuras alteraciones en la oclusión (5, 7,8,15,38).

Deriva de las anotaciones anteriores que en la explicación del desarrollo de la oclusión dental, los investigadores enfocan su atención en las relaciones causales directas entre variables morfofuncionales y limitan la interpretación a su dimensión biológica, sin considerar su connotación social. Se obvian, en consecuencia, las condiciones materiales de vida (producción y consumo) de los individuos y sus grupos de pertenencia, para la interpretación del fenómeno. En esta investigación, en el enfoque teórico que la sustenta se reconoce la significación que tiene el consumo de los individuos y la sociedad en la producción, distribución y solución de los problemas de salud, sin desconocer sus condicionantes biológicas; entendiendo que la salud-enfermedad "constituye un nivel intermedio que explica el patrón o calidad de vida del grupo y los individuos que lo componen" (13).

Una de las categorías que la posición teórica induce a considerar es el consumo, cuyo efecto se concretiza en el acceso de bienes y servicios. Para medir el consumo se consideran indicadores, tales como: el nivel educativo, el uso de servicios odontológicos y el tipo de tratamiento recibido.

Además del componente social, la investigación contempló la indagación de las características biológicas del problema, y se expone en forma sucinta, en el momento lógico de la investigación, las teorías que explican el crecimiento y desarrollo cráneo-facial, las características del desarrollo de la dentición, el desarrollo de la oclusión y etiología de la mal oclusión (6,24,27,28,31,35,48,51,58, 64,68,69,71,74).


MATERIALES Y METODOS
La población estuvo constituida por 579 niños, entre 3 y 6 años de edad, inscritos en tres preescolares (público, semi-privado y privado) del Municipio Maracaibo, Estado Zulia. La selección de la muestra, 174 niños que representaron un 30% de la población, se realizó mediante un plan de muestreo estratificado aleatorio, considerando un grado razonable de homogeneidad en las características de los diferentes estratos. Se estimaron como informantes, la persona que aportara mayores ingresos al grupo familiar y los niños seleccionados por muestreo estratificado aleatorio. Para la recolección de datos se utilizó: la entrevista estructurada, con preguntas cerradas y abiertas, el examen clínico para el registro de datos antropométricos y oclusión dental, y toma de impresiones para modelos de estudio. Con la finalidad de unificar los criterios diagnósticos de las entidades clínicas a observar, previo al trabajo de campo, se entrenó a los examinadores y se estimaron los errores ínter e intraexaminador (error máximo permisible 5%) para validar los juicios a emitir por cada uno de ellos.

La información recolectada fue tratada en función de los objetivos e hipótesis planteadas y se presentó en: distribución de frecuencias, tablas de doble entrada y gráficos, con sus respectivas docimasias de hipótesis cuando se consideraron pertinentes y válidas. Se constató en las distribuciones estudiadas los requisitos básicos que validan la realización de las pruebas: forma de distribución, aproximación a la curva normal, frecuencia en las categorías observadas y pertinencia de las variables definidas. En consonancia con el tipo de dato y su presentación se aplicó el test chi cuadrado en las distribuciones libres o no paramétricas y el análisis de la varianza de un criterio a las distribuciones paramétricas.

Para cada una de las pruebas se formularon las hipótesis nula y alternativa, correspondiente, y se fijaron los niveles de significación para test bilateral; ? = 0.05 y ? = 0.01, es decir, para 0.05 > P > 0.01 y P < 0.01 (resultados significativos y altamente significativos). El cálculo estadístico-matemático de cada comparación fue realizado con la aplicación computacional denominada "Microstat" de Ecosoft Inc. que computa el estadístico del método aplicado y la probabilidad asociada al rechazo de la hipótesis nula.


RESULTADOS
La distribución de la muestra estudiada, 174 niños -86 (49.4%) del género femenino y 88 (50.6%) masculinos- de edades entre 3 y 6.9 años, mostró cierta uniformidad por grupos etarios y género. (Tabla No. 1)

El 53.3%, 11.6% y 34.1%, de los padres y representantes de los niños examinados se ubicaron en las categorías de poder adquisitivo (PA) bajo, medio y relativamente alto, respectivamente. Estas categorías se asociaron a los aspectos antropométricos (peso, talla y circunferencia cefálica) de los examinados; observándose diferencias en el peso de los niños ubicados en el grupo P.A. alto, su peso promedio fue de 20.6 Kgrs., un kilogramo más con respecto a los que pertenecen a los otros dos grupos. Los valores medio para la talla oscilaron, en los tres grupos, entre 111 y 113 cm, siendo superior en el grupo de P.A. alto en 2 y un cm. con relación a los integrantes de los grupos de P.A. bajo y medio. Los valores medios de circunferencia cefálica se localizaron entre 52.4 (P.A. alto y bajo) y 51.7 (P.A. medio). (Tabla No. 2)

La determinación de las medidas de las arcadas, como medidas antropométricas, en cuanto a la longitud del arco óseo, fue de particular interés en estas pesquisa, por cuanto para el momento de la investigación no existían evidencias en la literatura de estudios en poblaciones locales que permitiesen establecer un patrón acorde a las características biológicas y sociales de los individuos venezolanos. Las dimensiones para el grupo estudiado se presentan en la Tabla No. 3, observándose diferencias entre los géneros para el valor medio de la arcada superior e inferior.

Los servicios públicos y semi-privados (M.S.A.S. e I.V.S.S.), fueron utilizados, fundamentalmente, por los grupos de P.A. bajo. El grupo de P.A. medio, acudió a los servicios privados, seguido por el del M.S.A.S. y el I.V.S.S. Los de P.A. alto emplearon los servicios privados, 58 de los 59 integrantes del grupo. En cifras absolutas la consulta privada duplicó las consultas de los otros servicios.

De los niños examinados, 78 habían recibido asistencia preventiva odontológica, de éstos 43 (55.1%), 9 (11.5%) y 26(33.3%) se ubican en los grupos de P.A. bajo, medio y alto, respectivamente. El tratamiento curativo-mutilador se realizó en 11 de los 173 niños, concentrándose en los de P.A. bajo, 10 casos, y no se identificaron evidencias del evento en el grupo de P.A. alto.

Las variables prevalencia de caries dental, presencia de hábitos bucales perjudiciales (succión digital, bruxismo, deglución atípica, respiración bucal), resalte, sobrepase, malposiciones dentarias individuales (versión, gresión, rotación), relación canina, y relación de segundos molares primarios, seleccionadas por constituir indicadores relevantes en el establecimiento de patrones de oclusión, fueron correlacionadas con la variable "poder adquisitivo", bajo el supuesto que no se encontrarían diferencias en cuanto a las proporciones de individuos en condiciones de riesgo y beneficio para variables específicas, contra la alternativa que sí habrían diferencias. En cuanto a la prevalencia de caries dental, los resultados fueron significativamente mayores para el grupo P.A. bajo, del 29.8% de los 34 individuos enfermos, 28 se concentraron en este conjunto. Las derivaciones del test chi-cuadrado muestran diferencias significativas en la relación P.A. y prevalencia de caries dental (Tabla No. 4). En las otras asociaciones verificadas no se hallaron evidencias suficientes para rechazar el supuesto de igualdad entre los grupos.

Para conformar el perfil de oclusión se identificó: el tipo de dentición primaria y mixta temprana, espacio de primate, espacio de crecimiento, alineamiento dentario anteroinferior, posición de la línea media, relación canina, relación de los segundos molares primarios, relación de los primeros molares permanentes. Con relación al tipo de dentición se observaron diferencias marcadas en los individuos examinados, la mixta temprana predominó en el sexo femenino e inicia su aparición entre los 4 1/2 y 5 1/2 años de edad.(Tabla No. 5)

Los espacios de primate y crecimiento se observaron en ambas arcadas en 52.9% y 50% de los casos, continuando en orden de importancia la disponibilidad de estos espacios en la arcada superior, siendo mínima en el arco inferior. En el 27.01% (47) de los individuos se observó alteración del alineamiento dentario en el sector anterior, concentrándose en el sector anteroinferior (43 de los 47 casos diagnosticados). La posición de la línea media aparece desviada a la derecha o izquierda en 90 de los niños examinados (51.72%), con menos prevalencia de desviación de la línea media hacia la derecha. (Gráficos 1, 2 y 3)

En cuanto a la relación canina, la mitad de la muestra tiene relación bilateral tipo 1, un 27.0% de los examinados (47 individuos) presentó bilateral a tope, un 21.8% (38 casos) unilateral tipo 1 y 2 y el resto se ubicó en unilateral 2 y 3 y no calificable. La relación de los segundos molares primarios, ubica el 69.54% de la población en la categoría bilateral, encontrándose más prevalencia de la relación bilateral de plano terminal recto (79 casos de los 121 diagnosticados). En los 76 niños mayores de 5 años y medio, la relación de oclusión de los primeros molares permanentes se identificó en un 43.42% (33 casos), siendo la relación bilateral distal, seguida de la bilateral en llave de Angle las más prevalentes, 20 y 12 individuos, respectiva-mente.

Otro elemento modificador del perfil de oclusión, son los hábitos bucales perjudiciales. Los resultados obtenidos indicaron como más prevalente el hábito de respiración bucal (58%), siguiendo en orden de importancia deglución atípica (52.9%), bruxismo (36.8%) y succión digital (24.1%).

La sobremordida horizontal (resalte), sobremordida vertical (sobrepase), mordida cruzada posterior y anomalías de inserción, son indicadores de alteraciones presentes o futuras en la oclusión. En el grupo estudiado, la sobremordida horizontal entre 0 y 1 mm, predominó en 60 individuos, 35 de sexo femenino y 25 varones; la de más de 1 mm (1 a 3 mm y más de 3 mm) se identificó en 111 casos, correspondiendo 61 al sexo masculino y 50 al género femenino(Gráfico No. 4). La sobremordida vertical (sobrepase) no presentó diferencias significativas entre los sexos, exceptuando la categoría a tope en la que 11 de los 13 casos diagnosticados pertenecen al género femenino (Gráfico No. 5).

Se identificaron 28, 9 y 7 individuos con mordida abierta, cruzada y profunda, respectivamente, predominando la mordida cruzada en los niños (6 casos) y la profunda en las niñas (5 casos). La mordida cruzada posterior se encontró en un 17% de la población, siendo la más frecuente la mordida cruzada posterior unilateral.

La ubicación de los dientes en sus respectivas arcadas es de fundamental importancia en la determinación del patrón de oclusión individual. En el 83%, 57.7% y 31% de los niños examinados, se observó en uno o más dientes: rotación, malposición tipo versión y gresión. Esta ubicación de los dientes no se presentó aislada, sino combinada con dos y tres anomalías(Gráfico No.6).

DISCUSION
El análisis porcentual indicó que más del 50% de los padres y representantes de los niños considerados en este estudio se ubicaron en la clasificación P.A. bajo, asociándose esta característica a la institución en la que se realizó la consulta odontológica, el tipo de tratamiento administrado y la prevalencia de caries dental. Son los niños de este grupo los que con más frecuencia fueron atendidos en instituciones públicas, obtuvieron una respuesta a su problema de salud curativo-mutiladora y aparecieron más propenso a tener caries dental; circunstancias que los exponen a la extración prematura de dientes, antecedente de pérdida de espacio y malposición dental. En estudio posterior realizado por Morón Alexis, Báez Alice, Rivera Nancy, Rivera Luis, Hernández Nelson & Lucchese Elodia (1997)57, en preescolares inscritos en colegios públicos y privados del Municipio Maracaibo, Estado Zulia, se reportan resultados similares; los investigadores detectaron en los niños inscritos en colegios públicos un 42,2% de prevalencia de caries dental y 9 de cada 10 niños había recibido tratamiento mutilador.

Con relación a las variables antropométricas analizadas en este estudio; los niños ubicados en el renglón P.A. alto, presentaron peso promedio más elevado que los de P. A. medio y bajo. Sin embargo, el análisis conjunto de los valores para talla, peso y circunferencia cefálica , se mantuvieron dentro de los rangos de valores reportados por FUNDACREDESA(1985)21 en sus estudios del perfil de nutrición del venezolano. Morón A., Báez A., Rivera L., Hernández N., Rivera N., & Lucchese E., (1997)57 observaron diferencias en talla y peso e indican que los niños de los colegios privados tienen 2 cm y un kilogramo más de estatura y peso promedio, respectivamente, que los niños de colegios públicos.

Soneira A. (1966)70, Hernández de Moure Belkis (1996)30, determinaron la longitud del arco óseo en niños entre 3 y 6 años de edad. Soneira A., encontró que los individuos del género femenino presentaron mayor promedio de arco óseo superior e inferior. Hernández de Moure
Belkis, reporta que los niños se concentran en el rango 79.0 a 82.0 mm y las niñas en el rango 71.0 mm a 74.0 mm; difiere así de los hallazgos de Soneira A. y concuerda con lo identificado en esta investigación en la que se hallaron diferencias entre los géneros, verificadas mediante la dispersión de percentiles para eliminar la intervención del azar en la disimilitud detectada.

Cronología y secuencia de erupción, espacios interdentales (primates y crecimiento), leve sobremordida, resalte, plano terminal recto, relación molar y canina adecuada, posición casi vertical de los dientes anteriores en relación al plano oclusal y forma ovoide de los arcos, son características que deben estar presentes en la dentición primaria y mixta temprana para el desarrollo normal de la dentición y oclusión permanente,

En este estudio se identificó el tipo de dentición primaria y mixta temprana; predominando la mixta temprana en el género femenino e inicia su aparición a los 4 años y seis meses; en los varones se inicia a los 5 años y medio. Resultados similares obtuvieron Morón A., Báez A., Rivera L., Hernández N., Rivera N., & Lucchese E.,. (1997)57 quienes refieren que esto difiere de la edad establecida en tablas extranjeras, tales como las de: Mayoral, Logan & Kronfield, Moyers, Finn y las construidas en el país.

La identificación de espacios de crecimiento en un 50% de los niños examinados en este estudio y su ausencia en un 20.1%, difiere de lo observado por Baume (1950)7, Kaukman& Kajaumdjiski (1967)34 y lo descrito por Mac Donald (1990)46. Baume, encontró espacios en la región anterior con una frecuencia de un 70% para el maxilar superior y un 63% para el inferior. Kaukmam & Kajaumdjiski, diagnosticaron arco tipo I en el 84% de un total de 313 niños entre 3 y medio y 5 y medio años y Mac Donald, refiere que estos espacios están presentes en una tercera parte de los niños, con más frecuencia en el maxilar inferior.

Con relación a los espacios de primate, el porcentaje de niños (52.90%) en los que se identificó la condición se aleja significativamente de lo reportado por Boyko D.F. (1968)12, Kaukman & Kajaumdjiski (1967)34, Anand R. (1972)1, Peter C.F. (1979, citado por Page G. Rosmary & Chelloti Adolpho , 1981) 61 y Canut J.A. (1992)15 y se acerca a lo informado por Morón y Col. (1997)57 quienes determinaron que el 64% y 50% de los niños inscritos en colegios privados y públicos presentaban la característica en ambas arcadas.

Boyko D.F., fue el primero en estudiar la prevalencia de los espacios de primate y reseñó que el 98% de los casos tenían esos espacios en el maxilar y estaban presentes bilateralmente. En la mandíbula confirmó su presencia en el 86% de los niños con un 78% de casos bilateral. Apenas en un 2% y 14% de los niños estudiados estaban ausentes los espacios de primates.

Kaukman & Kajaumdjiski, diagnosticaron en niños entre 3 y medio y 5 años y medio, espacios de primates en el 86.5%. Anad R., encontró en 2.500 niños entre 2 y 6 años, espacios de primates en un 66% y 30% para el maxilar superior e inferior, respectivamente. Peter C.F., constató en una muestra de 279 niños (3 a 9 años) la presencia de estos espacios en el arco a ambos lados en un 90% y 75% de individuos del sexo femenino.

Para Canut J.A., los espacios de primate en la población aparecen en el 90% (maxilar superior) y 80% (maxilar inferior) de los casos. La disparidad con los estudios foráneos puede estar indicando la influencia de factores biológicos y sociales inherentes a la población del Municipio Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela, que deberán ser identificados en muestras confiables y válidas de la población en edad preescolar proveniente de distintos estratos sociales.

Una característica importante para determinar la oclusión de un individuo es la relación de los segundos molares primarios. Chapman H (1935)19, Baume L.J. (1950)7y Vladislao A.L., (1968)75, consideran que la relación terminal de los segundos molares deciduos en plano vertical es prevalente o constante en el período de dentición decidua. Baume L.J., probó la prevalencia de la relación terminal en plano recto en un 76% de los casos, en escalón mesial en un14% y un 10% en escalón distal. Kaufman y Koyoumdjisky (1967)34, concluyen que entre los 3 años y medio y 5 años y medio, predomina la relación en plano recto vertical. Peter C., Usberti A. & Issao (1981)62,juzgan que la relación terminal de los segundos molares deciduos en plano vertical es prevalente cuando se compara con la relación terminal mesial durante el período de dentición decidua. Para Gómez B., (1981)28, la relación en plano terminal recto está presente en el 80% de los casos Hernández de Moure B. (1996)30 registró un 58.7% de casos con plano recto bilateral. Morón A. Báez A., Rivera L., Hernández N., Rivera N. & Lucchese E..(1997)57, advirtieron predominio de la relación plano recto bilateral en el 45.4% de los casos. Este estudio reveló predominio de la relación plano bilateral recto (45.4%) en contraste con el plano bilateral mesial (16.1%) y distal (8.1%).

La relación hábitos bucales y anomalías en la oclusión ha sido estudiada por diferentes investigadores. Infante F. Peter (1975)33, indicó que la succión digital está asociada a la mordida cruzada posterior, tiene efecto en la estrechez del paladar y su interrupción antes de los seis años podría no contribuir a que se restablezca una oclusión normal. Greel, Holik, Traisman & Traisman y Mark (citados por Chiquito B. Claudio, 1985)20, advierten que la persistencia de hábitos bucales puede ocasionar daños en la oclusión con deformaciones máxilo-faciales. Massari Mirta de & Ferraro Norma de (1991)47, deducen de su estudio, en niños entre 4 y 13 años, que la persistencia de hábitos bucales orales infantiles puede ser incriminada en la génesis de la maloclusión dental. Morón A, Báez A. Rivera L., Hernández N. Rivera N. & Lucchese E. (1997)57 señalan que la prevalencia de mordidas cruzadas posteriores detectadas en los niños inscritos en colegios privados, posiblemente está correlacionada con la frecuencia de hábitos bucales en este grupo humano. Con relación a la relevancia epidemiológica del problema en nuestro país, Mijares A. (1978)54 afirma " que un 55% de las personas tienen algún hábito bucal y estos causan estragos en el funcionamiento armónico del sistema estomatognático." En esta investigación la prevalencia de hábitos bucales osciló entre 22.41 y 58.0%, siendo más frecuentes: respiración bucal (58,0%) y deglución atípica (52.9%), lo cual influye en la variable relación vertical (categoría a tope) y prevalencia de mordida cruzada posterior (16.6%), valor último superior a lo identificado por Kisling & Krebs (1976)37en niños daneses de tres años.

En conclusión, la generalidad de los estudios realizados en Venezuela43, 66,11,39., permiten identificar las características de la oclusión en la población entre 6 y 16 años de edad, según la magnitud del problema y las necesidades de tratamiento. Además, cuantifican el daño y correlacionan algunas variables eminentemente biológicas. Sin desconocer el aporte de estas indagaciones, su enfoque excluye un amplio grupo de población (niños menores de seis años) en el que la acción preventiva debe interferir la aparición de condiciones indeseables para que se establezca una oclusión normal e impone limitaciones a las recomendaciones y ejecución de acciones para modificar la situación problema.

La causalidad por la interrelación de variables morfofuncionales, tales como: alteraciones en la función masticatoria, caries dental, pérdida prematura de dientes primarios, anomalías de inserción y hábitos bucales perjudiciales31, 35, 71, fueron consideradas en este estudio y aunque la caries dental aparece con una prevalencia de 19.7%, se debe antever que no existen barreras que impidan su incremento, por lo que se constituye en una condición de riesgo unida a los hábitos bucales perjudiciales -deglución atípica y respiración bucal en más del 50% de la población- y las anomalías de inserción (versión, gresión y rotación) diagnosticadas.

Los valores para las variables: presencia de espacios interdentales (de primates y crecimiento), las características de la relación vertical y la relación anteroposterior de los segundos molares primarios son, relativamente, favorables a una oclusión normal y se confirma la relevancia de las variables biológicas en la conformación del perfil de oclusión. No obstante, la enfermedad es, generalmente, la expresión en última, de un conjunto de procesos que tienen su génesis en lo social y específicamente en la capacidad de consumo de bienes y servicios de los conglomerados humanos en un determinado momento histórico13. Por consiguiente, son los niños pertenecientes a grupos sociales con bajo poder adquisitivo los más vulnerables a la enfermedad caries dental y a tratamiento, en instituciones públicas, curativo-mutilador; condiciones que impedirán se mantengan las particularidades biológicas iniciales favorables. Por consiguiente, es necesario diseñar y ejecutar programas y proyectos de salud que contemplen la prevención e interceptación temprana de los factores intrínsecos y extrínsecos identificados como condiciones de riesgo para el desarrollo de una oclusión normal.