Recibido para Arbitraje: 17/07/2016
Aceptado para Publicación: 22/07/2016
La creciente demanda de los pacientes por restauraciones estéticas o sin metal, junto con el interés permanente de la profesión por materiales que preserven los tejidos, ha derivado en el desarrollo real de restauraciones adhesivas, estableciendo claramente que es posible un nuevo enfoque biomimético para la odontología restauradora mediante el uso ordenado de materiales “parecidos a los dientes” (resinas compuestas y cerámicas) y la generación de adhesivos a los tejidos duros (esmalte y dentina). Los estudios científicos y la experiencia clínica han validado el uso de estas restauraciones estéticas adheridas, y podemos haber entrado en la denominada "era post-amalgama"1.
La odontología Biomimética o de bio-emulación ha permitido la asociación de dos parámetros fundamentales en los tratamientos terapéuticos actuales: la preservación del tejido y la adhesión. Este concepto contemporáneo hace que sea posible el mantenimiento de la integridad de la máxima cantidad de tejido dental posible, al tiempo que ofrece la longevidad clínica excepcional, y los máximos resultados estéticos, accediendo a la conservación del medio biológico-estético, biomecánico y las propiedades funcionales del esmalte y la dentina; es decir, es claramente posible el desarrollo de preparaciones que permiten la conservación de los tejidos duros, con el fin de unir, adherir restauraciones parciales, en los sectores anterior y posterior2.
El concepto de emular la naturaleza utilizando un enfoque histo-anatómico mediante un análisis estructural y de síntesis visual, ha llevado a desarrollos adicionales, incorporando la fusión entre la clínica y la técnica. Hemos aprendido a adquirir habilidades para los detalles morfológicos intrincados, así como técnicas de estratificación poli cromáticas que tienen su origen en la mesa del laboratorio dental. Al mismo tiempo, los técnicos dentales han realizado investigaciones científicas bajo la guía de sus pares clínicos con el fin de validar la utilidad de las técnicas convencionalmente establecidas. Por lo tanto, es claramente posible el desarrollo de preparaciones que permiten la conservación de los tejidos bucales.
Los objetivos de la odontología biomimética son:3 (1) Criterios de mínima invasión al eliminar la infección en la dentina, a través del diagnóstico y la eliminación adecuada de la caries; (2) Evitar las fisuras o grietas en la dentina, a través del análisis y el tratamiento de compromisos estructurales, previniendo tensiones internas; (3) Crear una fuerte conexión adhesiva entre los tejidos; (4) Resistir el desgaste y la erosión a través de la preparación conservadora adecuada del diente y el diseño de la restauración; (5) Funcionar correctamente dentro de la relación oclusal durante los movimientos de la masticación. El camino hacia el logro de estos objetivos se discutirá en este artículo.
La preparación de la cavidad convencional, como indicó GV Black, ya no se considera conservadora. Igualmente los principios generales de forma de retención y de resistencia son a veces inútiles, debido a la unión lograda con los protocolos adhesivos biomiméticos que permiten la unión a las estructuras del diente, imitando al natural.
El manejo vigente de la caries, con tratamientos de intervención mínima, se basa en una comprensión actualizada de su proceso, así como el desarrollo de las nuevas tecnologías para su diagnóstico y los modernos materiales restauradores. Este enfoque utiliza la evaluación del riesgo de caries, evitar la restauración de dientes mediante la prevención temprana y la intercepción de la enfermedad 4,5.
La Odontología Mínimamente Invasiva junto con la atención centrada en el paciente se ha defendido como paradigma actual en los tratamientos. Hay evidencia que los enfoques preventivos, no invasivos, son eficaces y además han demostrado ser beneficiosos en pacientes de riesgo medio y alto de desarrollar caries dental, en comparación con la atención estándar o tradicional en la práctica odontológica privada o de servicios asistenciales del estado o sistemas de seguros privados. Un estudio reciente en Australia comparó los resultados actuales, con un informe previo de los servicios sobre la gravedad de las lesiones, y mostró que poco se ha cambiado en el manejo de lesiones de caries en los últimos tiempos, a pesar de las tendencias hacia una mayor indicación de procedimientos diagnósticos y preventivos. También hay que señalar que la tasa de suministro de servicios de restauración ha persistido en niveles altos durante un largo período6, 7.
En el país el tratamiento de las caries coronales iniciales cavitadas o no, ha dominado en los ejercicios públicos y privados; los tratamientos en lesiones avanzadas se caracterizan por tasas de restauración más bajos y mayores porcentajes de servicios de endodoncia y exodoncia 8,9.
Es conveniente recordar que la reducción del esmalte oclusal es el primer paso hacia el debilitamiento de la porción de la corona de un diente, causando que estos presenten con más facilidad las grietas y el potencial de la caries interproximales10. La unión dentina-esmalte (DEJ), es la región entre la dentina y el esmalte exterior de los dientes conocida por sus propiedades biomecánicas únicas, que proporciona una barrera para la detención de fracturas por fallas formadas en el esmalte frágil. El papel fundamental de esta región, es la prevención de grietas formadas en el esmalte causando fracturas dentarias catastróficas. Las grietas tienden a penetrar en la DEJ (óptica) y se detienen cuando entran el manto de la dentina más duro, que desarrolla un blindaje. Se ha señalado que el avance de la fractura es altamente influenciado por el desajuste del módulo elástico entre el esmalte y la dentina y, por tanto, el fenómeno de la detención de grietas en la DEJ podría explicarse como consecuencia de este desajuste del módulo elástico11.
Como consecuencia de estas grietas, las fuerzas oclusales pueden al flexionar, llegar a causar una fisura de la estructura del diente, lo que influye o da lugar a la sensibilidad, si el plano de la flexión provoca el movimiento de fluidos dentro de los procesos odontogénicos, y eventualmente, provocar fracturas en el plano de las tensiones12. Dentro de los objetivos de este principio biomimético, está identificar las grietas bajo aumento (lupa) y tallarlas con una fresa número 4 ó 6 para evitar su propagación.
La odontología de mínima invasión no se refiere solo a la preparación de cavidades, también se ha propuesto, -- en lugar de la preparación convencional de coronas, en casos de restauración de dientes anteriores superiores comprometidos,-- indicar dos carillas (vestibular y palatina) que evitan la excesiva eliminación de la estructura dentaria y la pérdida de la vitalidad del diente. Ante preguntas sobre la longevidad de este nuevo enfoque de tratamiento, debido al estado inicial no favorable de los dientes a ser restaurados (por ejemplo, la falta de esmalte por erosión, sustrato de dentina esclerótica y coronas clínicas cortas), plantean los autores de este reporte que el rendimiento clínico de los dientes tratados siguiendo el enfoque Sandwich parece prometedor, ya que ninguno de los dientes tratados perdió su vitalidad, no se detectó ninguna falla en las restauraciones, y la satisfacción general de los pacientes fue alta. Concluyen sobre la necesidad de más investigación para determinar el rendimiento clínico a largo plazo de la modalidad de tratamiento descrito, pero los resultados alentadores a medio plazo (biológicos, estéticos y de éxito mecánico) cuestionan claramente, si las coronas convencionales en los segmentos maxilares anteriores todavía pueden seguir siendo considerada la mejor y única opción para el tratamiento de esta población particular de pacientes (por ejemplo con desgastes severos con vitalidad)13.
La profesión debe aceptar y aplicar los conocimientos que ofrece actualmente la ciencia sobre el tema de cariología y el tratamiento de la lesión profunda de caries. Sin embargo los cambios de tal dimensión es un reto para la profesión y se necesitará tiempo para ponerlo en práctica masivamente, ya que supondrá una considerable modificación de la forma en que se practica actualmente la disciplina de la operatoria dental. Ante todo, mediante la educación, el paciente tiene que estar convencido de la presencia de la enfermedad y de entender que ellos, los afectados, son los únicos capaces de controlarlo14, 15.
La preocupación sobre la colocación de sellantes en caries dentales tempranas que pueda conducir a una mayor progresión de las lesiones de caries no debe existir. Los resultados de ensayos clínicos controlados aportan pruebas que la lesión no avanza si la superficie se sella bien. Enfatizan que la retención del sellante es un factor importante para determinar el éxito16, 17.
Por otro lado, la evidencia actual, determina que los odontólogos no necesitan tratar la eliminación de caries hasta la dentina dura en la proximidad de la pulpa en dientes vitales. En su lugar, la elección del criterio o método de eliminación de dentina cariada debe guiarse por los requisitos clínicos y los resultados. En ese sentido los procedimientos de eliminación parcial de caries se indican clínicamente, en un intento por conservar la estructura dentaria y prevenir el daño de la pulpa. Dentro de este enfoque, se elimina la dentina cariada infectada, parcialmente desmineralizada y se conserva la dentina afectada que se sella con materiales que mejoran la remineralización. Los Ionómeros de vidrio, adhesivos bioactivos que liberan fluoruro, se han utilizado comúnmente con el propósito de promover la reparación de la dentina a través de diversas estrategias, que incluyen la liberación de iones de Ca-P y la remineralización tisular guiada o remineralización biomimética de la dentina 18.
Un estudio reciente ratificó que la eliminación de toda la biomasa reblandecida hasta la dentina dura es clínicamente ineficaz, en cuanto a riesgo de complicaciones. Ninguno de los estudios incluidos en éste meta-análisis indica que la realización de la presunta excavación "completa" tiene ventajas en comparación con la eliminación de la dentina suave (infectada). Basado en la evidencia actual, se puede concluir que el número de bacterias restantes no parece determinar la probabilidad de éxito clínico. Por lo tanto, la validación de los métodos de eliminación de la dentina cariada o criterios sobre el número de bacterias remanentes o si el piso de la cavidad resultante es duro y seco, (“grito dentinario”) podría ser incorrecto, ya que ambos no evalúan resultados clínicos relevantes y no han demostrado que sean válidos. Concluyen que la evidencia apoya, que al no eliminar toda la dentina reblandecida podría reducir el riesgo de complicaciones. Afirman que la eliminación químico - mecánica (Carisolv o Papacarie) parece ventajosa con respecto a dolor, pero ocupa más tiempo, y no se encontró beneficioso con respecto a los resultados clínicos19.
Los puntos de eliminación de caries ideal incluyen: la creación de una zona de sellado periférico y evitar la exposición pulpar en dientes vitales. Esta zona de sellado periférico se logra al obtener una dentina superficial normal, la unión dentina-esmalte (DEJ), y el esmalte sano con lo cual se obtiene una fuerza de unión de 45 MPa a 55 MPa que imita la resistencia a la tracción de la DEJ (51,5 MPa.). Esta zona de sellado periférica debe ser confirmada por la ausencia total de caries. Los estudios han demostrado que la dentina cariada interior puede llegar a ser remineralizada por un proceso biológico normal después del tratamiento con un sistema de resina adhesiva20.
Estos noveles criterios deben comenzar con los nuevos estudiantes al entrar en la profesión, mientras que el odontólogo de mayor edad, requerirá la reconversión a través de cursos de educación continua que hagan hincapié en la premisa básica de este paradigma, es decir, que es esencial comenzar el tratamiento del paciente con la eliminación de la enfermedad, teniendo en cuenta la reparación de los daños causados por la enfermedad.
Además estos materiales modernos de restauración de colocación directa deben interactuar con las estructuras dentales que son a menudo comprometidos por caries o trauma. El material debe sellar la interfaz mientras que proporciona suficiente tenacidad y resistencia al desgaste, a la función, para idealmente conservarse en el tiempo de vida del paciente. Sin duda, se necesitan materiales restauradores directos menos sensibles a las técnicas que los sistemas actuales18.
Por todo lo anterior enfrentamos un momento donde la misión de los profesionales de la salud bucal debe centrarse en la promoción de la salud y la preservación de los dientes sanos, en lugar de contar el número de procedimientos de restauraciones realizadas. Para ello debemos además mantener la vitalidad pulpar, eliminar la infección dentinaria, con eliminación, desactivación o sellado de las bacterias y preservar la estructura sana. Para ello se debe crear la zona de sellado periférico (esmalte, límite amelo dentinario y dentina superficial).
La unión adhesiva aumenta la retención y mejora el sellado marginal, así como fortalece la restauración y da mayor resistencia al diente. Los adhesivos de grabado total incluyen una fase separada de grabado y lavado. Estos sistemas contienen etanol o acetona. Se cree que estos solventes orgánicos desplazan el agua de la superficie dentinaria y de la red de colágeno húmeda, promoviendo el infiltrado del monómero a través de los nano-espacios de la red densa de colágeno. La rigidez del colágeno aumenta a medida que el contenido de agua disminuye. También las propiedades tensionales del colágeno son diferentes si está en estado seco o húmedo. Por lo tanto, después que los cristales de hidroxiapatita son removidos por el ácido, es importante mantener el tejido húmedo para prevenir que la estructura de colágeno colapse.
Los Sistemas de autograbado se basan en uso de un monómero ácido que condiciona e imprime simultáneamente la dentina y el esmalte. Las presentaciones más comunes involucran dos pasos con el “Primer” de auto grabado seguido de una resina adhesiva, resultando en un sistema de dos pasos de auto grabado. La preocupación es que no podrían grabar el esmalte efectivamente. Algunos recomiendan que se debe utilizar la “Técnica de grabado selectivo” de manera de garantizar una mejor adhesión al esmalte.
Los últimos en el mercado de adhesivo son los llamados "adhesivos universales." En teoría, estos sistemas tienen el potencial para simplificar y agilizar significativamente los protocolos adhesivos. El grabado del esmalte selectivo antes de la aplicación de un adhesivo universal es una estrategia conveniente para la optimización de la unión y evitar la sensibilidad dentinaria22.
También existen técnicas que modulan el proceso de polimerización para minimizar los problemas de contracción. A continuación se discutirán algunas de ellas.
FACTOR C E INTENSIDAD DE LA LUZ Un factor importante para reducir las tensiones de polimerización es el factor de configuración de la cavidad. Se ha observado que cuanto mayor es el factor de configuración, mayor es la tensión en la interface adhesivo, independiente de los incrementos de volumen de resinas activadas químicamente. Para aliviar estas tensiones debe haber un área considerablemente libre (bajo C-Factor) y una fase más larga pre-gel que permita un mejor flujo de la resina y el alivio de la tensión. Otro factor importante para controlar las tensiones de la contracción de polimerización es la intensidad de la luz. Una intensidad inicial de luz baja, aumenta el período en el cual la resina se mantiene con un bajo módulo de elasticidad (fase de pre-gel), lo que permite un alojamiento molecular y aliviar la tensión de contracción 23.
USO DE MATERIALES DE BAJA CONTRACCIÓN (BULK-FILL) La técnica de estratificación se ha defendido para las resinas compuestas posteriores, de manera de reducir la contracción de polimerización y permitir la adecuada profundidad de curado. Recientemente, se han introducido resinas compuestas que permiten colocarlas en incrementos de 4 mm. Las pruebas iniciales de estos materiales han determinado que pueden obtener una profundidad de curado adecuada y el estrés de contracción es comparable con una convencional, en incrementos de 2-mm. Las resinas Bulk-fill se introdujeron con una consistencia fluida y luego se han formulado con mayor viscosidad. Algunos de estos materiales no exhiben suficiente resistencia al desgaste y deben cubrirse con un material de resina compuesta tradicional en el área correspondiente al esmalte 24.
UTILIZACIÓN DE FIBRAS DE VIDRIO BIOLINER Las nuevas técnicas han cambiado los métodos de tratamiento convencionales; los increíbles avances en la investigación de materiales dentales, la química y la estructura de las resinas, la naturaleza de la fibra de vidrio que refuerza los sistemas de resinas compuestas son motivo de estudio en relación con sus propiedades, incluyendo mecánica, física, térmica, biocompatibilidad, sensibilidad de la técnica, el modo y la tasa de fracaso de las restauraciones, donde se aplican en la clínica 24.
Existen varios tipos diferentes de materiales de refuerzo de fibra: Kevlar, carbono, vidrio, polietileno de peso molecular ultra-alto (UHMWPE), y vidrio tratado con silano que proporciona un refuerzo de la fibra. Una configuración de tejido firme prevé el refuerzo más fiable de la resina, una mayor facilidad de manejo clínico durante la colocación directa y una mejor capacidad de evitar la fractura de la resina compuesta. Cuando la fibra no puede adaptarse estrechamente a los dientes, el material queda grueso en el diente, proporcionando una disminución de la longevidad del material reforzado durante su función clínica La colocación de la fibra tan cerca del diente como sea posible proporciona un mejor refuerzo y estabilización de la estructura laminada 25,26.
La restauración del sellado periférico, sobre todo en Clase II profundas cuando el margen gingival se ha extendido hacia la raíz, sigue siendo un objetivo crítico y fundamental para la odontología adhesiva.
La reubicación de la preparación cervical supra-gingivalmente, sobre el margen existente, es una alternativa no invasiva, en comparación con el alargamiento quirúrgico de la corona, con el fin de reubicar a los márgenes de la cavidad 27-29.
Se han recomendado diversas técnicas y materiales para la prevención de las deficiencias marginales en esta porción crítica, como resinas compuestas de baja contracción o el uso de la denominada técnica de sándwich abierto y otros 29.
La técnica tradicional para restauraciones estéticas indirectas consiste en tomar una impresión del diente inmediatamente después de la preparación, seguido de la cementación de una restauración provisional. Después de la fabricación de la restauración indirecta, el material provisional se retira y un sistema de adhesivo se aplica al diente y posteriormente, se utiliza un agente de cementación de resina para el procedimiento de cementación adhesiva.
Las Técnicas SID tienen las ventajas clínicas de cubrir la dentina preparada con un agente resinoso inmediatamente después de la preparación de la cavidad, antes de tomar la impresión, logrando el sellado y la protección del complejo dentina –pulpa, así como la prevención o la disminución de la sensibilidad y la filtración bacteriana durante la etapa de provisionales. Por lo tanto se ha sugerido esta técnica en los casos donde un área significativa de la dentina se ha expuesto durante la preparación del diente para restauraciones indirectas, como incrustaciones (inlays, onlays), carillas y coronas 30-31.
Algunos estudios han demostrado que el vínculo entre los sistemas adhesivos- dentina recién preparada, resulta mejor que en los casos de dentina contaminada por los procedimientos de provisionalización, que pueden conducir a la microfiltración, el fracaso de la hibridación en el cementado y la sensibilidad 32-34.
Este enfoque racional de adhesión también tiene una influencia positiva en la conservación de la estructura del diente, la comodidad del paciente, y la supervivencia a largo plazo de las restauraciones adheridas indirectas, ya que las preparaciones de dientes para restauraciones indirectas pueden generar exposiciones de dentina significativos. Se recomienda que inmediatamente luego de la preparación, se grabe con ácido fosfórico al 37% entre 5 y 15 segundos la superficie no contaminada extendiendo el grabado 1 o 2 mm en el esmalte remanente, para asegurar la futura adhesión.31 Debido al fenómeno de tensión superficial el adhesivo corre sobre la superficie, pero se detiene en el ángulo agudo del margen. Luego del polimerizado se coloca glicerina en exceso y se coloca la luz por 10 segundos para polimerizar la capa de oxigeno inhibido 35.
Finalmente se realiza la re-preparación de los bordes de esmalte y la impresión final. La preparación debe ser rigurosamente aislada con un medio separador (vaselina) durante la elaboración de los provisionales. No deben usarse cementos provisionales a base de resina por la retención mecánica Justo antes del cementado definitivo se recomienda realizar rugosidades en el adhesivo con fresas de diamante a baja velocidad o con un micro-baño de arena. También se ha indicado limpiar la preparación cuidadosamente con un cepillo suave y piedra pómez. Con este procedimiento no hay quejas del paciente en la etapa de provisionales, generalmente no es necesario el uso de anestesia en el momento de la inserción definitiva de la restauración y se reduce la sensibilidad post operatoria 36.
Hoy en día la condición dentaria más común todavía infra-diagnosticada, es el excesivo desgaste de los dientes. Mientras que los pacientes a menudo buscan la rehabilitación estética debido al astillado excesivo y al desgaste de los dientes posteriores y anteriores, muchos casos son tratados sin una clara comprensión o el diagnóstico de lo que causó tal pérdida severa de la estructura dental. Esto es lamentable, porque si la causa del desgaste de la dentadura natural (erosión y bruxismo) no se remedia durante el tratamiento, los dientes restaurados probablemente sufrirán el mismo pronóstico.
Los requisitos esenciales de una restauración permanente incluyen la reconstrucción de la verdadera anatomía de la corona del diente para permitir la libertad de los movimientos oclusales y la protección adecuada de los tejidos periodontales. El énfasis actual en la estética debe permanecer secundario para mantener un desgaste estable a lo largo de la expectativa de vida del paciente 37.
Los signos de estabilidad son: los contactos céntricos estables en todos los dientes con las articulaciones en relación céntrica; una guía anterior que desocluye inmediatamente los dientes posteriores en movimientos excursivos y protrusivos; armonía en la función y con la guía anterior. Al conocer los signos de estabilidad, se pueden incorporar un tratamiento restaurador futuro 38.
Las actividades para-funcionales asociados con el sistema estomatognático incluyen morderse por hábito el labio y la mejilla, mordiscar los bordes las uñas y sus pliegues laterales, y apretar los dientes (bruxismo céntrico y excéntrico, diurno y nocturno). En algunos pacientes las actividades para-funcionales pueden tener consecuencias patológicas tales como desgaste de los dientes, trauma oclusal y la hipertrofia de los músculos de la masticación. Las interferencias oclusales son una de las causas probables de bruxismo.
La terapia de férula oclusal se utiliza ampliamente para el tratamiento de problemas de la oclusión en pacientes con bruxismo; su uso controversial parece tener efectos beneficiosos, y está siendo utilizado por muchos profesionales. Si el tratamiento no trata la condición, los efectos adversos son controlados o minimizados 39.
El efecto de la debida guía anterior sobre la actividad muscular ha sido bien documentado en la literatura durante décadas. Al tener desoclusión inmediata de los dientes posteriores en movimientos excursivos y protrusivos, los músculos elevadores se relajan, lo que disminuye la fuerza sobre los dientes 40.
Los pacientes a menudo presentan problemas estéticos que se producen como consecuencia de las deficiencias funcionales. Restaurar el borde incisal en una posición correcta no sólo creará una mejor sonrisa, pero además funcional. Por eso el ceramista debe tener un punto de referencia para comenzar los contornos funcionales de la restauración definitiva 39.
La existencia de las grietas de esmalte y dentina asintomáticas, producto también de la oclusión traumática e interferencias en excursiones, obliga a familiarizarse con los métodos modernos de diagnóstico, y los niveles de riesgo de las patologías subyacente. Es importante la adopción de un enfoque proactivo de prevención diagnóstica precoz y la intervención, antes de que ocurran complicaciones mayores. A raíz del limitado conocimiento disponible, obtener más evidencia valida y los diferentes modos de intervención para todas las formas de grietas asintomáticas, debemos confiar en la experiencia clínica para sopesar los beneficios y riesgos de la observación vs intervención, y luego guiar a los pacientes a tomar decisiones informadas 41.
La decisión acerca de si o no cubrir una cúspide (protección cuspidea) sólo puede hacerse después de un análisis multifactorial, que incluye dimensiones de la cavidad y el estado biomecánico del diente resultante, así como los factores oclusales y estéticos 42. Con la disponibilidad de materiales de alta resistencia más recientes como las tecnologías de disilicato de litio, CAD / CAM y el calor-presión, las restauraciones de alta resistencia no sólo se mezclan a la perfección con la dentición natural, y soportan las fuerzas oclusales, incluso posteriores.
Un Vonlay es un híbrido de un onlay con una superficie de carilla bucal extendida en regiones como bicúspides y suficiente esmalte para adherirse 43. Esta opción, según McLaren, et al. requiere una preparación mucho menos invasiva que una corona de cobertura total, y afirman los autores que ofrece las mismas ventajas estructurales. Sin embargo, es importante la investigación in vivo sobre los nuevos materiales, preparaciones y su longevidad en oclusión; la profesión tiene la responsabilidad de insistir en la mejora de la longevidad de todos los materiales de restauración.
Alcanzar el éxito en la odontología restauradora es un desafío en constante evolución. No hay dos pacientes que sean iguales; todos tienen sus propias combinaciones de signos y síntomas. Es responsabilidad del clínico examinar adecuadamente y diagnosticar, con el fin de tomar decisiones de restauración adecuadas. Adicionalmente la odontología debe pasar de un modelo curativo cada vez menos asequible, a un modelo costo-efectivo preventivo basado en la evidencia. El objetivo es ayudar a las personas a conservar los dientes naturales sanos durante toda su vida, como una parte esencial de la mejora de su salud en general.