Recibido para Arbitraje: 03/04/2015
Aceptado para Publicación: 06/04/2015
La enfermedad atópica, es una condición sistémica de base inmunológica, que se caracteriza por diferentes manifestaciones relacionadas entre sí y sucesivas a lo largo de la vida. La primera manifestación suele ser la dermatitis atópica, posteriormente aparece la alergia alimentaria, rinitis alérgica y el asma. Se presenta el caso clínico de una niña de 5 años que acude al servicio de Postgrado de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela (UCV), con numerosas infecciones de origen dental, la cual ha sido diagnosticada como atópica. Se le realizó el tratamiento odontológico siguiendo el protocolo universal de paciente alérgico al látex por el riesgo aumentado que tienen los pacientes atópicos a desarrollar alergia a este alérgeno tan frecuente en el consultorio odontológico. No se presentó ninguna reacción alérgica durante el procedimiento odontológico pero si una exacerbación de las lesiones en piel posiblemente relacionado con el estrés, la cual incluso se observó tres meses después de culminado el mismo. Conocer las características clínicas de esta enfermedad, más frecuente cada día en el consultorio odontológico, permitirá un abordaje integral del paciente odontopediátrico atópico.
Palabras clave: enfermedad atópica, dermatitis atópica, alergia alimentaria, rinitis alérgica, asma, paciente odontopediátrico, consultorio odontológico.
Atopic disease is a systemic immune-based condition, characterized by various related events successively along life. The first manifestation is usually atopic dermatitis, food allergy, and later allergic rhinitis and asthma appears. This report describes the case of a five-year old girl who was treated in the Faculty of Dentistry of the Central University of Venezuela, with numerous infections of dental origin, which had her diagnosed as a patient with an atopic disease. She underwent dental treatment following the universal latex-allergic patient protocol due to the increased risk atopic patients run of developing allergies to this allergen so prevalent in the dental office. No allergic reactions are presented during the dental procedure but an exacerbation of skin lesions possibly related to stress did occur, which was observed even three months after completion of the treatment. Knowledge of the clinical features of this disease, more frequent every day in the dental offices, will enable an integrated approach of a pediatric atopic dental patient.
Key words: atopic disease, atopic dermatitis, food allergy, allergic rhinitis, asthma, pediatric dental patient, dental office.
La denominada enfermedad atópica, es una condición sistémica de base inmunológica, que se caracteriza por diferentes manifestaciones relacionadas entre sí y sucesivas a lo largo de la vida, que es lo que se conoce como la marcha atópica. La primera manifestación suele ser la dermatitis atópica, posteriormente aparece la alergia alimentaria, rinitis alérgica y el asma1,2.
En estudios de población llevados a cabo, cada una de las enfermedades alérgicas predomina en una determinada etapa de la vida. Así, en la infancia pueden estar presentes las alergias alimentarias y el eczema o dermatitis atópica, el asma tiene una incidencia bifásica y la rinitis alcanza su máxima expresión durante la segunda o tercera década de la vida3.
La característica principal de la dermatitis atópica es la presencia de lesiones eczematosas recidivantes o crónicas, muy pruriginosas1, las cuales pueden exacerbarse debido a factores desencadenantes tales como el estrés, la humedad y los alergenos entre otros2, con una distribución típica según la edad del individuo. Son tres etapas esenciales que pueden agudizarse, superponerse y presentar períodos de remisión. Durante la etapa del lactante (desde los 6 meses hasta los 2 años) la dermatitis atópica es aguda y afecta la cara, el cuero cabelludo y superficies extensoras de las extremidades. En la etapa infantil (entre los 2 y 10 años) hay liquenificación de las lesiones y localización a nivel de los pliegues flexores de las extremidades. En la etapa adolescente (entre los 10 y 20 años) se ven comprometidas las superficies flexoras, además de las manos y los pies1,4.
El prurito crónico lleva al rascado que es responsable de la producción de lesiones primarias como eritema, pápulas y vesículas y luego de cambios secundarios como erosiones, alteraciones pigmentarias y aumento del grosor y liquenificación1. También se han descrito manifestaciones bucales asociadas a dermatitis atópica como la lengua geográfica4 y la candidiasis5.
En un estudio realizado por Hannuksela y Väänänen6 en niños atópicos en Finlandia, encontraron una correlación entre la dermatitis atópica y la mordida cruzada posterior y también con la protrusión lingual. El hecho de que la dermatitis atópica es usualmente el primer signo de atopia y que la mucosa nasofaríngea también es hiperreactiva en estos pacientes, puede traer como consecuencia el desarrollo de la mordida cruzada y otros cambios en la dentición. Los resultados obtenidos en dicho estudio proponen a la atopia como factor predisponente de cambios nocivos en la dentición6.
Para el odontopediátra es importante conocer las características y manifestaciones clínicas de esta enfermedad, ya que frecuentemente se ve afectada la zona peribucal y el prurito puede alterar el comportamiento del niño en la consulta odontológica. El paciente pediátrico con dermatitis atópica tiene mayor riesgo a reaccionar a alergenos que estén presentes en el consultorio odontológico7. En el área odontológica, especial atención merecen los materiales a base de látex, ya que se ha encontrado que es una fuente muy importante de alergenos, a nivel inmunológico principalmente8,9.
La alergia alimentaria tiene una prevalencia de alrededor del 4 %, la cual varía dentro de los grupos etarios, siendo más frecuente en niños que en adultos. Aproximadamente el 90% de las alergias alimentarias se concentran en los siguientes alergenos: huevo, leche de vaca, soya, mariscos, trigo, maní (cacahuate) y nueces1. Los hábitos de consumo particulares de una población influyen sobre las sensibilizaciones y desarrollo de alergias a los diferentes alimentos consumidos10, por ejemplo son más frecuentes y severas las reacciones de alergia a las semillas en los países europeos de la zona mediterránea cuando se compara con los países nórdicos11.
Respecto a las manifestaciones clínicas de la alergia alimentaria, el 50% son reacciones sistémicas (anafilaxia) y el otro 50% varía entre urticaria, angioedema y el síndrome Alérgico Bucal que se caracteriza por prurito en los labios y en la cavidad bucal12.
Actualmente no existen estrategias terapéuticas útiles para evitar el desarrollo de la alergia alimentaria en los sujetos predispuestos, sin embargo, hay estudios que proponen la lactancia materna exclusiva por 3 a 4 meses o el uso de fórmulas completamente hidrolizadas en niños con alto riesgo de atopia1, recomendación que debe hacer siempre el odontopediátra.
Otra de las enfermedades presentes en el paciente atópico, es la rinitis alérgica, la cual también tiene implicaciones en la cavidad bucal. La obstrucción nasal implica la necesidad de respiración bucal y la protrusión de la lengua, que ejerce presión en los dientes cambiando su dirección y deformando con el tiempo el macizo facial. La respiración bucal es tres veces más frecuente en los pacientes con rinitis alérgica que en los individuos que no la tienen. Si no se controla el problema nasal, a pesar de una correcta aplicación de aparatología para corregir la maloclusión, ésta no mejorará13.
En los niños que padecen de asma, existe compromiso de las vías aéreas superiores y poca neumatización de los senos paranasales por las constantes infecciones que son causa frecuente de la respiración bucal, además de las siguientes características: labio superior pálido y delgado, hipertrofia del labio inferior de color rojo brillante, tercio facial medio aumentado, líneas de Dennie (ojeras), párpados caídos, puente nasal disminuido, queilitis, nariz pequeña y respingada, narinas pequeñas, incompetencia labial, lengua hipotónica y flácida, paladar profundo y estrecho (en forma de V), apiñamiento dental, gingivitis, frenillo corto, anquilosis de la lengua, torus palatino o lingual, características clínicas que contribuyen a las más variadas maloclusiones14.
Conocer cuáles son las manifestaciones clínicas de la enfermedad atópica incluyendo las que se originan en la cavidad bucal, en que etapas de la vida predominan en un mismo sujeto y como se relacionan entre sí, ayuda al entendimiento de la enfermedad y con ello al abordaje integral del paciente odontopediátrico atópico.
A continuación se reporta el caso de una niña 5 años de edad, natural de Caracas, que acudió al servicio del Postgrado de Odontopediatría de la Facultad de Odontología de la UCV para recibir tratamiento odontológico. La paciente fue diagnosticada con dermatitis atópica moderada, asma leve intermitente, rinitis alérgica perenne moderada y alergia alimentaria a la lactosa, trigo, cerdo, pescado y cítricos así como también alergia a ácaros, animales domésticos, detergentes, polen y sustancias químicas. Recibe tratamiento diario con 6mg de Cetirizina (antihistamínico anti H1) desde hace 2 años y dieta de exclusión de los alimentos mencionados. Respecto a los antecedentes familiares tiene una hermana diagnosticada con asma.
Al examen clínico extraoral llama la atención las numerosas lesiones ulceradas en cuello, manos y pies y no en la zona peribucal. (Figura 1 y 2)
En la exploración intraoral se observa la encía aumentada de tamaño y de color rosado intenso de forma generalizada, lesiones de caries cavitadas en todos los molares primarios y abscesos en zona posterior superior derecha e izquierda. (Figura 3).
El tratamiento odontológico fue realizado tomando en consideración las recomendaciones universales para el paciente alérgico al látex, tales como el uso de guantes de nitrilo y dique para aislamiento a base de silicona, debido a que un paciente atópico tiene el riesgo aumentado de desarrollar alergia al látex. También se tuvo la precaución de evitar el uso de materiales odontológicos que pudieran desencadenar una reacción alérgica, como químicos u olores fuertes basados en sus antecedentes personales de alergia. El tratamiento odontológico pudo realizarse sin que se presentara ningún inconveniente observándose que en ningún momento las lesiones en piel desaparecieron. (Figura 4)
A los tres meses de haber culminado el tratamiento odontológico se hizo una cita control donde se pudo evidenciar que las lesiones ulcerosas en piel eran más amplias y tenían una ubicación diferente ya que estaban en pecho, estómago, espalda y zona posterior de las orejas. Con respecto a la cavidad bucal todo estaba en perfecto estado evidenciándose que se habían cumplido las recomendaciones de higiene bucal y alimenticias dadas al paciente y a su representante. (Figura 5)
Este caso clínico se encuentra dentro del porcentaje (10-30%) de los individuos que presentan diversas enfermedades alérgicas a la vez (dermatitis atópica , alergia alimentaria, rinitis alérgica y asma) que fue reportado por la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología en el año 2014 mencionado por Sánchez7 y anteriormente por Holgate y Church3, ya que la paciente ha sido diagnosticada con dermatitis atópica moderada, asma leve intermitente, rinitis alérgica perenne moderada y alergia alimentaria a la lactosa, trigo, cerdo, pescado y cítricos.
Específicamente, al hablar de alergia alimentaria el caso reportado coincide con Rojas y Quezada1, quienes expresaron que aproximadamente el 90% de las alergias alimentarias se concentran en los siguientes alergenos: huevo, leche de vaca, soya, pescado, trigo, maní y nueces, en nuestro caso, la paciente refiere alergia alimentaria prácticamente a todos los alergenos mencionados anteriormente. Pero existe una discordancia con los mismos autores, ya que proponen que la lactancia materna exclusiva de 3 a 6 meses disminuye el riesgo de atopia, sin embargo la paciente fue alimentada con leche materna exclusivamente durante 3 meses y amamantó hasta los 3 años de edad e igualmente desarrolló las enfermedades alérgicas.
Sacre13,refiere que la rinitis alérgica generalmente coexiste con otras afecciones de origen inmunológico y rara vez se encuentra como manifestación única, afirmación que concuerda con el caso descrito. Igualmente hay coincidencia en las manifestaciones clínicas descritas por Sacre13 y en las observadas en la paciente tales como: faringitis recurrente, respiración bucal, infecciones de la vía aérea superior, fatiga, disminución del apetito y crecimiento deficiente pero no se encontró voz nasal ni maloclusión.
Adicionalmente y de acuerdo a lo descrito por De La Teja y cols.14 en la paciente se observan varias de las características clínicas presentes en los pacientes asmáticos y/o con rinitis: labio superior pálido y delgado, líneas de Dennie, párpados caídos, nariz pequeña y respingada, narinas pequeñas y gingivitis, pero sin presentarse una maloclusión debido a un paladar profundo acompañado de apiñamiento.
Acorde a Rojas y Quezada1 y Arndt y cols15, la paciente presentó las lesiones de dermatitis atópica antes de los 5 años de edad y también coincide con Boquete2 y Sánchez5 que reportan mayor frecuencia de esta manifestación en el género femenino y en familias con pocos miembros, pero no concuerda en que hay mayor incidencia en las clases sociales altas, ya que la paciente pertenece al estrato social IV según el método Graffar Méndez-Castellanos.
En cuanto a las características clínicas de la dermatitis atópica, el caso coincide con la distribución de las lesiones por edad descrito por Rojas y Quezada1, que corresponde a la edad infantil, localizándose a nivel de los pliegues flexores de las extremidades y manos y pies, también concuerda con otras características referidas por estos autores como: sequedad de la piel, pliegue infraorbitario, palidez facial, hiperpigmentación periorbitaria, pero no concuerda con De La Teja y cols.14 quienes describen que pueden observarse en cavidad bucal, áreas de eritemas múltiples, edema, erosión y ulceración, vesículas, ampollas, manchas purpúreas que afectan labios, encías, paladar y lengua; y tampoco coincide con Bascones y cols4 quienes reportaron lengua geográfica en éstos pacientes, ni con Sánchez5 que describe una asociación con candidiasis.
El caso clínico presentado no coincide con Hannuksela y Väänänen6, ya que en su estudio encontraron una correlación entre la dermatitis atópica y la mordida cruzada posterior y la protrusión lingual tampoco lo hace con Romero y cols.7 que dicen que frecuentemente se ve afectada la zona peribucal.
En el estudio de Igawa y cols16 encontraron que el 30 % de la población con dermatitis atópica presentaba infección odontogénica, pero luego del tratamiento odontológico observaron una importante mejoría en las condiciones de la piel de los individuos estudiados, sugiriendo que éste tipo de infecciones pueden actuar como factor exacerbarte; sin embargo en el caso presentado, no se observó tal mejoría, por el contrario en el control luego de 3 meses de culminado el tratamiento odontológico se vió una evidente desmejoría en la sintomatología de la dermatitis atópica posiblemente atribuido al estrés manifestado por la paciente y su representante.
Conocer las características clínicas de esta enfermedad, más frecuente cada día en el consultorio odontológico permitirá un abordaje integral del paciente odontopediátrico atópico.