La constricción apical, es el elemento anatómico más relevante de la longitud de trabajo, siendo el diámetro más estrecho del riego sanguíneo, sin poder observarse radiográficamente. El presente estudio in vitro sobre efectividad de los localizadores electrónicos en la ubicación de la constricción apical, es un estudio cuantitativo, de tipo explicativo, nivel descriptivo y de diseño experimental. El objetivo fue determinar la efectividad del localizador de ápices Root ZX y Raypex 6 en la ubicación de la constricción apical, de dientes monorradiculares extraídos. La técnica de recolección de datos fue la observación directa, a través de una guía de observación. La población estuvo constituida por 50 dientes y la muestra fue censal. La misma fue dividida al azar en dos grupos de 25 dientes cada uno, que fueron medidos por cada localizador. Los 4mm apicales de cada conducto se desgastaron hasta exponer la lima y bajo magnificación fue medida la distancia de la punta del instrumento al foramen mayor, como resultados el 76% con un intervalo de media de 0.52 0.62mm para Root ZX y 84% con un intervalo de media de 0.53 0.59mm para Raypex 6, en un rango de 0,5 1mm; analizados con ANOVA. Conclusiones: No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos localizadores de ápices, sin embargo el Raypex 6 fue más efectivo que el Root ZX.
Palabras clave: Constricción Apical, Localizadores de Ápices, Longitud de Trabajo.
The apical constriction is the most important anatomical element of the working length, with the narrowest diameter of the blood supply, unable to be seen radiographically. This in vitro study on the effectiveness of electronics locators in the location of the apical constriction, is a quantitative study, explicative type, descriptive level and experimental design. The aim was to determine the effectiveness of the Root ZX apex locator and Raypex 6 in the location of the apical constriction of single-rooted teeth extracted. The data collection technique was direct observation through an observation guide. The sample consists of 50 teeth and the sample was census. The same was divided randomly into two groups of 25 teeth each one, which were measured by apex locator. The 4mm apical of each canal were worn to expose the file and under magnification was measured the distance of the instrument’s tip at the major foramen, as results of 76% and an interval for mean of 0.52 ± 0.62mm for Root ZX and 84% and an interval for mean of 0.53 ± 0.59mm for Raypex 6, in a range of 0.5 ± 1mm; analyzed with ANOVA. Conclusions: No statistically significant differences between the two apex locators were observed, however the Raypex 6 was more effective than the Root ZX.
Key words: Apical constriction, Apex Locators, Working Length.
CORRESPONDENCIA: [email protected]
Recibido para Arbitraje: 01/12/2014
Aceptado para Publicación: 15/04/2015
El éxito en el tratamiento endodóntico depende fundamentalmente de la reparación de los tejidos de la región periapical. Por eso se debe evitar el daño causado por la acción mecánica de los instrumentos endodónticos, por eventual sobreinstrumentación, o por la acción de las sustancias químicas utilizadas durante la preparación de los conductos radiculares. Para realizar este tratamiento se debe tener presente la longitud de trabajo, que se ubica desde un punto de referencia anatómico a la constricción apical, el cual es un elemento anatómico con el diámetro más pequeño en el ápice del conducto radicular, donde finaliza el tejido pulpar e inicia el tejido periodontal, ubicada a 0.524 - 0.659 mm coronal apical 1,2,3. La determinación incorrecta de este límite anatómico, ocasiona errores en la conformación del sistema de conductos radiculares, debridación incompleta o sobreinstrumentación del conducto, que puede ocasionar agudizaciones y/o errores también en la obturación, tales como sobreextensiones, sobreobturaciones o suboturaciones; por lo que el éxito del tratamiento endodóntico se ve afectado1,3,4,5. Por eso su determinación es uno de los principales retos en la endodoncia, ya que indica el limite donde debe finalizar la conformación y obturación final de los conductos radiculares6,7.
Existen varias formas para determinar la longitud de trabajo, la más conocida es a través del método radiográfico convencional, sin embargo esta presenta varias deficiencias, incluyendo su inexactitud, considerando que el foramen apical frecuentemente no coincide con el ápice radiográfico, por tal razón se creó una nueva alternativa para la determinación de la longitud de trabajo, los localizadores electrónicos de ápice, desarrollados hace aproximadamente 50 años, permitiendo realizar electrónicamente la localización del foramen de forma precisa e incluyendo ventajas tales como mayor exactitud, conductometrías dinámicas (corroborar la longitud de trabajo entre cada cambio de instrumento, o cuando se tiene dudas, durante la conformación del conducto), reducción de las radiografías y la exposición que esta representa6,7,8,9,10.
Así como lo presenta Vieyra JP, Acosta J; en su estudio “Comparación de la determinación de la longitud de trabajo con radiografías y cuatro localizadores de ápices” (Root ZX, Elements-Diagnostic, Precision AL y Raypex 5), cuyo objetivo fue evaluar la exactitud de los localizadores apicales electrónicos Root ZX, Elements-Diagnostic, Precision AL y Raypex 5 en comparación con las radiografías para localizar la constricción apical; mediante la ubicación clínica de esta en 693 conductos de 245 dientes, para luego ser extraídos y determinada la ubicación real de la constricción apical visualmente y bajo magnificación; no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro equipos pero si con la radiografía, por lo que determinaron que la longitud de trabajo con los localizadores de ápices fue más precisa que las radiografías y reducen el riesgo de instrumentación más allá del foramen apical11.
Pocas investigaciones han estudiado el Raypex 6, tal es el caso del estudio de Moscoso S, Pineda K, Basilio J, Alvarado C, Roig M, Duran-Sindreu F; sobre la evaluación in vivo de los localizadores de ápices Dentaport ZX y Raypex 6, cuyo objetivo buscaba compararlos para determinar el localizador más preciso, emplearon 36 dientes monorradiculares extraídos y divididos en dos grupos, obteniendo en sus resultados que a pesar de no existir diferencias significativas, el Raypex 6 es más preciso (88,22%) que el Dentaport ZX (82,35%)12.
El localizador Root ZX fue uno de los primeros localizadores electrónicos de tercera generación que surgieron al mercado, mejorándolo e introduciéndolo nuevamente en la cuarta generación, el cual emplea el principio de frecuencia doble e impedancia comparativa13. Este ha demostrado cifras exactas en cuanto a la medición de la longitud de trabajo, sin embargo existen otros localizadores de generaciones más recientes el Raypex 6, de la sexta generación, el cual al medir los valores de resistencia y capacitancia, comparándolos con los números que tiene en una base de datos; utiliza dos frecuencias separadas por un generador de frecuencias variables, empleando una frecuencia a la vez, lo que elimina la necesidad de utilizar filtros para separarlas, previniendo así, la presencia de ruidos relacionado a estos (se incrementa la exactitud de la medición), permitiendo mediciones certeras, pero que no han sido comparadas con el Root ZX, aparato que ha sido empleado para comparar por excelencia la longitud de trabajo por método electrónico.14
El objetivo de esta investigación es determinar la efectividad del Localizador de Ápices Root ZX y el Localizador de Ápices Raypex 6, en la determinación de la longitud de trabajo, para la ubicación de la constricción apical, de dientes monorradiculares extraídos.
En virtud de lo anteriormente planteado, se realiza la siguiente interrogante ¿Sera más efectivo el localizador de ápices Raypex 6 que el Root ZX en la determinación de la longitud de trabajo, para la ubicación de la constricción apical?.
La presente investigación estuvo enmarcada en un estudio cuantitativo, de tipo explicativo, nivel descriptivo y de diseño experimental 16,17. La técnica e instrumento de recolección de datos estuvo conformado por la observación directa, participante y estructurada, a través de una guía de observación, elaborada por el investigador y validada por 3 expertos18.
La población estuvo constituida por 50 dientes monorradiculares extraídos de pacientes que acudieron al área clínica de Cirugía Bucal del pregrado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, en Valencia, Edo. Carabobo-Venezuela, en el periodo Septiembre 2014, previo consentimiento informado, aval de Subcomisión de Postgrado de Bioética y Bioseguridad de Endodoncia y siguiendo los patrones éticos de dientes extraídos establecidos en los principios de Helsinki de 200419. Estos fueron seleccionados bajo criterios de inclusión, tales como dientes monorradiculares, con indicación de extracción por enfermedad periodontal o con fines ortodónticos, con raíces completas y suficiente soporte dentinario oclusal que sirva de punto de referencia y los criterios de exclusión incluyeron dientes bi o multirradiculares, dientes con endodoncias previas, raíces incompletas, resorciones radiculares, fracturadas, perforadas o ápices inmaduros, sin caries radiculares, conductos calcificados y raíces con dilaceraciones marcadas.
El objeto a estudio estuvo compuesto por un grupo de 50 unidades dentarias extraídas de humanos, divididos en dos grupos de 25 dientes cada uno, para ser medida la longitud de trabajo con dos localizadores, el Root ZX (J.Morita USA, Inc) y el Raypex 6 (VDW). Las unidades dentarias fueron sumergidas por 10 minutos en hipoclorito de sodio al 5,25% y aclarados en agua corriente, para luego ser examinados mediante un microscopio operatorio (D.F. Vasconcellos, Sao Paulo, Brasil) bajo una magnificación de 16X para comprobar la ausencia de fracturas y la formación radicular completa y limpiados con punta de ultrasonido USS1S (Biosonic, Coltene)
Finalmente, los dientes se conservaron en solución salina al 0,9%, hasta el momento de iniciar las aperturas dentarias, donde se lavaron con solución fisiológica, para así proceder a la apertura cameral con una fresa redonda de diamante (Gebr. Brasseler, Lemgo, Alemania), ensanchado del tercio medio y coronal de todos los conductos con una lima SX del sistema Protaper (Maillefer, Ballaigues, Suiza)
Las unidades dentarias fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos de 25 unidades dentarias cada uno y las raíces sumergidas hasta la unión cemento-esmalte en una mezcla reciente de alginato. Todas las mediciones se realizaron en el intervalo de 1 hora desde la preparación del modelo para asegurar que el alginato permaneciera húmedo.
Cada conducto fue irrigado con NaOCl al 5,25%%, retirándose el exceso de irrigante de la cámara pulpar mediante un eyector endodóntico. Ambos localizadores, Raypex 6 (VDW) y el Root ZX (J.Morita USA, Inc), se utilizaron de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
Para ambos dispositivos, el clip labial se sumergió en alginato y el electrodo conectado a una lima K de #15. Para el Root ZX (J.Morita USA, Inc), la lima se introdujo en el conducto hasta que se observó la señal “APEX” en el monitor y se disminuyó 0,5mm (Foto 4). Para el Raypex 6(VDW), la lima se introdujo en el conducto radicular hasta un punto justo pasado el foramen mayor (línea roja) y se disminuyó 0,5mm; que sería la última línea amarilla observada en la pantalla del monitor (Foto 5). Las mediciones fueron válidas si el instrumento se mantuvo estable por lo menos 5 segundos en el interior del conducto.
Las limas K fueron fijadas con composite fluido fotopolimerizable (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) en la posición determinada electrónicamente. La longitud de trabajo se comprobó nuevamente de forma electrónica tras haber fijado la lima para confirmar que la posición de fijación es correcta.
Los 4 mm apicales de cada raíz fueron desgastados longitudinalmente utilizando una fresa fina de diamante (Gebr. Brasseler, Lemgo, Alemania) mediante un microscopio operatorio (D.F. Vasconcellos, Sao Paulo, Brasil) bajo una magnificación de 16X, hasta dejar la lima expuesta. La remoción adicional de dentina se realizó cuidadosamente con un disco de pulir (OptiDiscTM Coarse/Medium soflex; KerrHawe, Bioggio, Suiza) hasta la completa visualización tanto de la punta de la lima como del conducto radicular.
Posteriormente, se determinó la posición del foramen mayor y la punta de la lima para cada conducto. Se estableció una distancia (mm) desde la punta de la lima al foramen mayor (Distancia XY), medida con un calibrador digital (Truper), bajo magnificación (Lupas Bioart 4X).
Por último se tomó nota de la información obtenida en una guía de observación, siguiendo los siguientes parámetros:
Con la información contenida en las guías se registró y elaboró una base de datos con el programa Excel de Microsoft.
La investigación se planteó las siguientes hipótesis a comprobar:
El localizador de ápices Root Zx y el localizador de ápices Raypex 6, son igualmente efectivos en la determinación de la longitud de trabajo para la ubicación de la constricción apical, de dientes monorradiculares extraídos.
El localizador de ápices Root Zx y el localizador de ápices Raypex 6, no son efectivos en la determinación de la longitud de trabajo para la ubicación de la constricción apical, de dientes monorradiculares extraídos.
El análisis estadístico se realizó mediante el análisis de la varianza (ANOVA), un análisis de tipo descriptivo inferencial. Asimismo, para determinar los resultados de la prueba de hipótesis fueron procesados mediante el software estadístico Minitab versión 15. La verificación de normalidad se realizó mediante la prueba de normalidad de Anderson-Darling la cual indica que si el valor P es mayor a 0.05 o con tendencia a 1 se puede considerar que dichos datos son normales, así como lo expresan los gráficos 1 y 2, en los cuales los datos obtenidos para los dos equipos se encuentran dentro de la normalidad. Es considerado aceptable para la longitud de trabajo cuando el equipo presenta una tolerancia de 0.5 mm a 1 mm.
El localizador de ápices Root ZX, muestra una tolerancia de 76% a 0,5 1mm, el 24% <0,5mm y 0%>1mm, por lo que se considera aceptable y es confiable clínicamente; ya que los datos se encuentran dentro de los límites de aceptación, al indicar una media de 0.57 y una desviación estándar de 0.12 mm, conforme al intervalo de confianza del 95 % de los datos de la media cuyos resultados se encuentran entre 0.52 y 0.62. Por otra parte, los datos son considerados normales, ya que el valor P es 0.30 y son considerados dentro de la normalidad cuando el valor P es mayor a 0.05; tal como se expresa en el Gráfico 1.
El localizador de ápices Root ZX presenta una efectividad aceptable al tener un 76 % de datos que se encuentran dentro de los límites de aceptación, (de 0.5 mm a 1 mm) mientras que un 24 % se encuentra fuera de los datos de medición aceptable, por debajo de 0.5 mm; tal como lo muestra el Gráfico 2. Por lo tanto, el localizador de ápices Root ZX permite mediciones precisas en la mayoría de los casos, por lo que es un equipo confiable en el momento clínico para la determinación de la longitud de trabajo.
El localizador de ápices Raypex 6, muestra una tolerancia de 84% a 0,5 1mm, el 16% <0,5mm y 0%>1mm, por lo que se considera aceptable y es confiable clínicamente; ya que los datos se encuentran dentro de los límites de aceptación, al indicar una media de 0.567 y una desviación estándar de 0.07, conforme al intervalo de confianza del 95 % de los datos de la media cuyos resultados se encuentran entre 0.53 a 0.59 mm. Por otra parte, los datos son considerados normales, ya que el valor P es 0.94 y son considerados dentro de la normalidad cuando el valor P es mayor a 0.05; tal como se expresa en el Gráfico 3.
El localizador de ápices Raypex 6 presenta una efectividad aceptable al tener un 84 % de datos que se encuentran dentro de los límites de aceptación, (de 0.5 mm a 1 mm) mientras que un 16 % se encuentra fuera de los datos de medición aceptable, por debajo de 0.5 mm; tal como lo muestra el Gráfico 4. Por lo tanto, el localizador de ápices Raypex 6 permite mediciones precisas en la mayoría de los casos, por lo que es un equipo confiable en el momento clínico para la determinación de la longitud de trabajo.
Los datos se encuentran dentro de la tolerancia indicada como aceptable para ambos localizadores, sin embargo la medición de la punta de la lima al foramen mayor, arrojó diferentes resultados para cada equipo, sin diferencias estadísticamente significativas, sin embargo el localizador Raypex 6 es más efectivo en 84% que el Root ZX en el 76% de los casos respectivamente. De esta manera, los resultados se consideran aceptables y los dos localizadores son confiables al determinar clínicamente medidas que oscilan en un rango 0,5 1mm, en la determinación de la longitud de trabajo y ubicación de la constricción apical (Gráfico 5).
A través de los resultados obtenidos se acepta la hipótesis general, en la cual el localizador de ápices Root ZX y el localizador de ápices Raypex 6, son igualmente efectivos en la determinación de la longitud de trabajo para la ubicación de la constricción apical, de dientes monorradiculares extraídos, por lo tanto presentan la misma capacidad de precisión y exactitud, rechazando así la hipótesis nula. Asimismo se aceptan las hipótesis específicas, en las cuales el localizador de ápices Root ZX y el localizador de ápices Raypex 6, son igualmente efectivos, sin embargo el localizador de ápices Raypex 6 es más efectivo que el localizador de ápices Root ZX, en la determinación de la longitud de trabajo, para la ubicación de la constricción apical, de dientes monorradiculares extraídos, a pesar de no existir estadísticamente diferencias significativas.
Establecer una longitud de trabajo exacta es un paso importante y básico en el desbridamiento del contenido presente en el sistema de conductos radiculares. Sin embargo con la utilización de los localizadores apicales modernos, los cuales son capaces de determinar un área entre el foramen apical menor y mayor mediante la medición de la impedancia entre la punta de la lima y el conducto con diferentes frecuencias, permitiendo mediciones de la longitud de los dientes en presencia de medios conductores eléctricos en los conductos radiculares, este inconveniente fue resuelto.20 Las ventajas de los estudios in vitro son la sencillez, la facilidad para realizar muestras y que permiten mantener un control estricto sobre las condiciones experimentales 21,22.
La realización del diseño experimental para la obtención de la longitud electrónica de trabajo, se basó en los estudios de Kaufman ,Katz y Nguyen 23,24,25; a través de un molde de alginato, ya que la resistencia eléctrica que presenta es similar a la mucosa bucal y la consistencia podría prevenir el movimiento de fluidos en el interior del conducto, evitando lecturas electrónicas prematuras 20.
Se realizó la medición hasta 0,5mm, para ambos dispositivos, que corresponde a la distancia aproximada donde se encuentra la constricción apical del conducto según los estudios de Kuttler1, con el conducto húmedo por la previa irrigación de hipoclorito de sodio, que Khattak O, Raidullah E, Francis ML26, atribuyen su propiedad de favorecer la lectura electrónica, por la alta conductividad eléctrica del mismo. Asimismo, el desgaste longitudinal de los 4mm apicales, reduce el número de variables que intervienen y es más preciso el cálculo de la distancia entre la punta del instrumento y el foramen mayor, como lo demuestran estudios, en los que realizaron cortes longitudinales para observar la relación entre la punta de la lima y el foramen apical 27,28.
Numerosos estudios han descrito la precisión de los localizadores de ápices para determinar la posición de la constricción apical del conducto radicular o del foramen mayor 28,29,30,31,32,33, sin embargo, varios autores han sugerido que no puede determinarse la localización exacta del foramen menor, habiéndose demostrado que no siempre existiría 27,34. En este estudio, el foramen menor no se utilizó como referencia porque fue imposible determinar su localización en la mayoría de muestras, mientras que la posición del foramen mayor se pudo localizar sistemáticamente 20,22,28,30.
Por otra parte, y según los resultados obtenidos en este estudio el localizador Root ZX y el Raypex 6, son igualmente efectivos en la determinación de la longitud de trabajo y ubicación de la constricción apical, que generan una precisión del 76% y 84% respectivamente. Los hallazgos de este estudio son similares a los obtenidos a los de D'Assunção et al. 5 Fellipe et al. 14 y Pagavino et al.35 quienes manifestaron que el Root ZX era preciso en la determinación del foramen mayor de ± 0,5 mm en el 89,7%, 86%, y 82.75% de las muestras, respectivamente.
Con relación al Raypex 6; no existen estudios in vitro publicados actualmente, por lo que compararlos con la presente investigación no es posible, sin embargo existe un estudio in vivo de Moscoso S, Pineda K, Basilio J, Alvarado C, Roig M, Duran-Sindreu F.12 que establece la precisión del Raypex 6 en 88,22% de ± 0,5 mm y 100% a ± 1 mm, lo que manifiesta resultados similiares con la presente investigación.
Los diferentes resultados obtenidos se podrían explicar, al menos en parte, por la naturaleza de los dientes examinados, debido a que el diámetro del foramen menor y mayor y la ubicación del foramen mayor son tres factores importantes que afectan el desempeño de los localizadores de ápices 12,36,37. Con estos resultados, algunos autores explican que después de la tercera generación de localizadores de ápices y con las mejoras que se realizaron en los siguientes equipos, se generan resultados confiables para determinar la longitud de trabajo, cuando el operador los utiliza de una forma correcta, a pesar de pertenecer a diferentes generaciones, como corresponde con el localizador de ápices Root ZX, de cuarta generación y el Raypex 6 de sexta generación, los cuales arrojaron resultados sin diferencias estadísticamente significativas 12,18,30,38,39,40,41.
Para los próximos estudios se sugiere incentivar a investigadores y estudiantes a seguir realizando estudios comparativos de localizadores de ápices, así como estos con otras herramientas, tales como radiovisiógrafia, radiografía convencional y estudios de Cone Beam. Ampliar la población y la muestra en cada grupo para realizar estudios comparativos como la presente investigación y concientizar a los odontólogos sobre la importancia del uso de los localizadores de ápices, sobre el éxito del tratamiento endodóntico, al preparar en la longitud de trabajo correcta.
Al área clínica del Postgrado de Endodoncia de la Facultad de Odontología, de la Universidad de Carabobo. Al laboratorio de la Unidad de Investigación UNIMPA de la Facultad de Odontología, de la Universidad de Carabobo. Al área de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología, de la Universidad de Carabobo.