Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 15/01/2015
Aceptado para Publicación:12/04/2015

Urdaneta Quintero, O., Profesor Asistente, Coordinador de la asignatura Bioestadística de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Odontología de La Universidad del Zulia. Urdaneta Quintero, M., Docente con la Categoría Titular, Área de Odontopediatría de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Odontología de La Universidad del Zulia.

CORRESPONDENCIA: [email protected]

INTRODUCCIÓN

Toda ciencia aplica métodos para abordar el estudio de los problemas propios de su área de conocimiento, por lo que es necesario para todo profesional en el momento de desarrollar el estudio de un fenómeno, poseer las habilidades de la estadística, lo cual le va a permitir aportar las herramientas para la evaluación adecuada de toda investigación por su función integradora de todo el proceso científico ^1,2.

La estadística es una disciplina que se ocupa de recoger, clasificar, resumir (estadística descriptiva), analizar y realizar inferencias (estadística inferencial) a partir de datos, con la finalidad de ayudar a formular alternativas de acción para la toma de decisiones, proporcionando, así mismo, los instrumentos metodológicos necesarios para la realización no solo de publicación de trabajos científicos sino también para la vida profesional de todo individuo ³.

A tales consideraciones, las ciencias de la salud también hacen uso de la estadística metodológica y se le conoce con el nombre de bioestadística, ésta permite a los especialistas tomar decisiones correctas a través de sus múltiples pruebas, las cuales se emplean luego de recoger la información y una vez cuantificada, se conoce con ello el comportamiento de las variables propias del sector salud.

En ese sentido, aunque aparentemente la estadística parece una ciencia fundamentalmente teórica, es utilizada en la práctica clínica a diario; por ejemplo, cuando se medica algún fármaco reconocido al tratar determinada enfermedad, previamente para su recomendación se hizo uso de la estadística, la cual fue comprobada a través de estudios de campo la efectividad del medicamento. También cuando se decide utilizar algún instrumental en el paciente sin tomar las precauciones necesarias, éste puede estar expuesto a cualquier riesgo biológico, previamente con la revisión de artículos científicos han demostrado resultados estadísticos que existe un riesgo elevado de infección cuando no se utilizan medidas de asepsia.

Por lo tanto, la práctica clínica debe basarse en el conocimiento acumulado a lo largo de la historia bajo el procedimiento de ensayo-error, experimentado de manera individual, quedando definido como el conocimiento científico en el cual intervienen procedimientos sistemáticos de estudio ⁴.

La práctica clínica es el proceso de actuación del profesional de la salud en relación con la atención al paciente. Sus componentes son: los datos, la información clínica, las percepciones, razonamientos, juicios, decisiones, los procedimientos que utiliza y las intervenciones que aplica con la conciencia necesaria hacia una valoración adecuada al enfermo ^5,6.

Es de tal importancia el uso de la estadística metodológica en la práctica clínica que de acuerdo a una revisión previa, el profesional de la salud formula una determinada hipótesis diagnóstica que dé explicación al cuadro clínico del paciente. Toda hipótesis diagnóstica emanada de este proceso tiene asociada una probabilidad de ocurrencia, la cual recibe el nombre de probabilidad pre test (el prefijo 'pre' hace referencia a que es una probabilidad planteada antes de la realización de un test diagnóstico)⁷.

Si a juicio del profesional de la salud esta probabilidad no supera un primer umbral, denominado 'umbral de estudio adicional', éste rechazará la hipótesis inicialmente planteada, descartando el diagnóstico. Por el contrario, si su juicio le indica que la probabilidad pre test supera tanto el umbral de estudio adicional como un segundo umbral, denominado 'umbral terapéutico', el profesional apoyará la hipótesis sin necesidad de realizar tests diagnósticos confirmatorios, dando paso a la prescripción del tratamiento pertinente⁷.

En la ciencia odontológica los cambios producidos en el área de la salud, han permitido el nacimiento de un nuevo paradigma en la relación odontólogo-paciente. Los recientes lineamientos exigen al profesional informar a su paciente todo lo concerniente a su salud bucal, por ende, esta disciplina de servicio y auxilio, con amplia responsabilidad social e individual, independiente de la indiscutible efectividad técnica lograda, no se sustenta exclusivamente en la continuidad y profundización del desarrollo terapéutico y clínico; por el contrario, el odontólogo tiene una misión rehabilitadora integral con los pacientes ⁸.

A tales consideraciones, la finalidad de la revisión bibliográfica realizada fue hacer un análisis de la importancia de la estadística metodológica en la práctica clínica odontológica, que permita al profesional de la salud bucal disponer de la información cuantitativa a través de las diversas herramientas de la estadística, tan necesaria para la toma de decisiones y así fomentar la prevención de enfermedades en la comunidad.


MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio fue de tipo documental descriptivo, con diseño bibliográfico, transeccional. Para la técnica de recolección de la información se utilizó la observación directa a fuentes documentales pertenecientes al área de la estadística y artículos publicados en revistas indizadas y arbitradas de los últimos diez años, accediendo a las páginas electrónicas: Dialnet, Pubmed, Redalyc y Scielo.


LA ESTADÍSTICA METODOLÓGICA

La estadística metodológica es un proceso indispensable para el profesional de la salud, tanto en el trabajo diario, en el momento de emitir un juicio hipotético o diagnóstico positivo, como al tratar de planificar, y posteriormente, al concluir una investigación sobre un problema de salud. Para ello existen pruebas estadísticas de corte epidemiológico para realizar estudios de casos-controles, de cohortes y ensayos clínicos.

De igual manera, la relación existente entre los diseños de estudio y la estadística metodológica es de suma importancia para el conocimiento del profesional de la salud, quien es el que tiene la responsabilidad de aplicar de manera pertinente según las características de los datos recolectados para su posterior análisis, bien sea a través de la estadística descriptiva o inferencial ⁹.

En ese sentido, la estadística ofrece cálculos, como la prueba de Ji cuadrado (en sus diferentes variantes), las pruebas no paramétricas, el test de la probabilidad exacta de Fischer, el riesgo relativo o el Odds Ratio (para conocer los diferentes factores de riesgo), la sensibilidad o la especificidad (para valorar la eficacia de una prueba diagnóstica), el valor predictivo de la prueba positiva (VPPP) o negativa (VPPN), el riesgo atribuible (RA), entre otras, se tornan difíciles y trabajosos, máxime si deben acompañarse del cálculo del intervalo de confianza ^7,10,11,12.

Dentro de ese marco de ideas, se analiza que la estadística metodológica a través del análisis de los datos es un método sistemático en el cual intervienen procedimientos lógicos, prácticos y útiles a seguir para observar un fenómeno, recolectar, elaborar, analizar, interpretar y presentar datos de la variable expresados en detalle o síntesis a través de tablas, cuadros o gráficos.
Por otra parte, es de importancia para el profesional de la odontología involucrado en el proceso de investigación, el diferenciar los estudios paramétricos de los no paramétricos.
Los estudios paramétricos deben cumplir los siguientes requisitos:

• Atienden poblaciones de mayor volumen.
  
• Parten del supuesto de que los datos se distribuyen normalmente.
  
• Analizan datos con una escala de medida de intervalo o de razón.

Por el contrario, los estudios no paramétricos se dan si cumplen las siguientes condiciones:

• Atienden muestras muy reducidas de datos.
  
• Los datos no siguen una distribución determinada.
  
• Las varianzas difieren significativamente y las variables están medidas en una escala nominal u ordinal.
  
• Independencia de las observaciones aleatorias a excepción de datos pareados.

Muchos profesionales de la salud, principalmente aquellos más próximos a la práctica diaria y distantes del trabajo meramente científico, desconocen la relación con la estadística, debido a que no acostumbran trabajar con grupos, sino con colección de individuos, lo cual viene como consecuencia que el profesional no acompaña correctamente la evolución de la investigación en su área de interés, sin hacer uso permanente de la estadística ¹³.

Por otra parte, el conocimiento adecuado de la aplicación de métodos estadísticos puede permitir al profesional, no solamente tomar conciencia de la variabilidad de los datos con los cuales trabaja, sino también, favorecer un mejor entendimiento y control de esta variabilidad ¹³.

Cabe considerar que la estadística metodológica permite comprender las decisiones tomadas en cuanto al diagnóstico, pronóstico y terapéutica aplicada al paciente, mediante el proceso de interpretación de los datos recolectados de las pruebas de laboratorio y las observaciones y mediciones clínicas con un conocimiento de las variaciones existentes en todo individuo, con el propósito de obtener el conocimiento suficiente y comprensión de la información acerca de la etiología y el pronóstico de las enfermedades, a fin de comunicar a los pacientes sobre la manera de evitar las enfermedades o limitar sus efectos y al mismo tiempo, desarrollar planes de acción para estudiar dicha variabilidad entre grupos.


LA VARIABILIDAD EN LA CIENCIA ODONTOLÓGICA

La bioestadística es una herramienta de la estadística aplicada a estudios de la salud que a pesar de tener antecedentes remotos, hace muy poco tiempo se consolidó y se dio a conocer en el mundo. En la actualidad, su aplicación constituye un recurso imprescindible para cualquier personal directivo sea o no del ámbito sanitario ¹⁴.

Para las ciencias de la salud, la bioestadística comprende un cuerpo de conocimientos para aprender de la experiencia, frecuentemente en forma cuantitativa provenientes de medidas que muestran variaciones entre los distintos individuos. Cuando se observa las características de los pacientes en cuanto al: género, edad, tipo de acceso vascular, causa de insuficiencia renal, entre otros; se comprueba que estas características difieren entre los pacientes, tales diferencias se le conoce como variabilidad ¹³.

La variabilidad entre individuos y la propia de cada individuo obliga a que para evaluar los efectos de una determinada intervención, se deba plantear el problema en una perspectiva de grupo y no individual, para lo que es imprescindible la estadística, obteniendo conclusiones sobre los datos de una muestra para poder ser extrapolados a la población de origen ^5,13,15.

De las ideas expuestas, se infiere que la estadística metodológica permite analizar situaciones en las que los componentes aleatorios contribuyen de forma importante en la variabilidad de los datos obtenidos. En el área odontológica los componentes aleatorios se deben, entre otros aspectos, al conocimiento o a la imposibilidad de medir algunos determinantes de los estados de salud y enfermedad, así como a la variabilidad en las respuestas por los pacientes, similares entre sí, que son sometidos al mismo tratamiento.


LA ODONTOLOGÍA

La odontología como disciplina científica, se enmarca en principios filosóficos y doctrinarios que emanan de su quehacer, como respuesta científico técnica orientada al abordaje del proceso salud-enfermedad del componente bucal de los individuos y comunidades, por lo tanto la odontología como ciencia, es la fundamentación social que la asiste ¹⁶.

En el ámbito de la odontología, desde la segunda mitad del Siglo XX, se utiliza con mayor seriedad y profundidad el conocimiento generado por la investigación epidemiológica, para la planificación integral de su práctica en áreas tan sensibles o perceptivas como la producción de conocimiento, prestación de servicio y formación de recursos humanos ¹⁶.

Por lo tanto, la investigación epidemiológica permite la conjugación de los resultados de investigaciones previas y desarrolladas en disímiles colectivos (promedios, porcentajes, tasas, proporciones, razones), como soporte estadístico para el desarrollo de planes y programas que direccionan las actividades que se realizan en la práctica odontológica diaria ¹⁶.

De las consideraciones expuestas, se infiere que la odontología como ciencia considera el generar nuevos conocimientos a través de la investigación cuantitativa, como aporte para el desarrollo de las políticas públicas en salud bucal y en el consecuente ejercicio profesional, que tanto a nivel público como privado, hace énfasis en el método clínico como vía de superación de los problemas colectivos.

Se analiza que la actuación del especialista en salud bucal debe ir acompañada del análisis de las diversas herramientas de la estadística metodológica, por lo tanto, es conveniente disponer del conocimiento suficiente en el área para que la atención al paciente sea más eficaz, así como el tiempo de atención, sea más corto y menos traumático y reducir en lo posible los riesgos para las personas atendidas.


LA ESTADÍSTICA METODOLÓGICA Y LA PRÁCTICA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

La práctica clínica se entiende como la realización, generalmente instrumentada, de procedimientos biotécnicos en la cavidad bucal; siendo asimilada como la producción de una obra de tipo artesanal, previamente contratada. Sin embargo, este concepto suele entenderse como una actividad lucrativa para el profesional de la salud dental, por lo que al ajustarse a la ética profesional, se debe tomar la práctica clínica al considerar la aplicación del conocimiento del conocimiento científico dentro de esa práctica social, orientándola hacia la participación consciente en la transformación cualitativa de la sociedad, en una relación odontólogo - paciente ¹⁷.

Al considerar tal aseveración, se infiere que en el quehacer diario del profesional de la odontología su actuación no debe ser meramente atender la necesidad de paciente, cumplir con el protocolo de atención y culminado el trabajo atender otro paciente, por el contrario, se debe aplicar todo el proceso del conocimiento científico, incluyendo la cuantificación de aquellas características observadas en la consulta lo cual no es más que el proceso de recolección de datos para con ello establecer y desarrollar un conjunto de alterativas de acción para su posterior toma de decisión que si bien es cierto pueda ser aplicado a pacientes con patologías similares.

Dentro del ejercicio de la práctica clínica, el profesional de la salud luego de una rigurosa evaluación al paciente debe decidir entre diversas alternativas de acción, la que mejor se adapte a mejorar la salud, es por ello que la destreza para tomar decisiones éticas efectivas en la práctica clínica requiere de una educación continua basada en datos estadístico, lo cual tendrá como consecuencia el discernimiento de dilemas basándose en soluciones tomadas de manera consciente y ponderada ante situaciones de incertidumbre. Los dilemas son entonces, un momento que revela la jerarquización de valores del personal de salud, así como la historia de vida, la formación profesional y la interacción entre el especialista en salud y el paciente ¹⁸.

En otro orden de ideas, en la práctica clínica, el diagnóstico es el punto focal en la atención del paciente, con el diagnóstico se puede conocer y darle el nombre al malestar del enfermo, el pensamiento retrocede cronológicamente y decide acerca de su patogenia y etiología; por el diagnóstico el pensamiento se proyecta hacia delante, preside el pronóstico y escoge la terapéutica, todo ello basado en la literatura de acuerdo al caso donde se demuestre con datos estadísticos el comportamiento de determinado fármaco en el paciente ¹⁰.

Sin embargo, el asunto de las enfermedades se ha complicado más desde que aparecieron los criterios diagnósticos, así como con el incremento de los estudios epidemiológicos en poblaciones o grupos y la pretendida aspiración de aplicar sus resultados a todos los enfermos y poder así establecer mecanismos de prevención ¹¹.

La prevención se puede lograr con una historia clínica minuciosa, un detallado examen físico para detectar cualquier condición preexistente, o con un control médico, y una supervisión directa del paciente. Este análisis debe permitir el desarrollo de lineamientos de prevención y tratamiento personalizados, que van a dar como resultado que se disminuya el riesgo de la aparición de un eventualidad no deseada ¹⁹.

En ese sentido, el interrogatorio y la exploración física son herramientas muy poderosas para lograr un buen diagnóstico y planear la mejor terapéutica. Por otra parte, es recomendable en el ejercicio de la práctica clínica que toda discusión académica sobre el diagnóstico, pronóstico y terapéutica del paciente deberá efectuarse lejos de su ámbito, puesto que muy probablemente interpretará lo que escucha, con alto margen de error ²⁰.

El principal propósito de las bases de datos basadas en la práctica clínica debería ser el desarrollo y la aplicación concreta de una cultura epidemiológica en los médicos clínicos, tradicionalmente centrada en pacientes y enfermedades. La epidemiología tiene que ver con lo que les sucede a las historias de las poblaciones cuando atraviesan enfermedades. Cuando la epidemiología se aplica a los contextos reales de la vida y la atención médica, contribuye específicamente a que la variabilidad y la heterogeneidad de tales historias (y sus resultados) se tornen evidentes mientras interactúan con la variabilidad de los contextos de la vida y los entornos asistenciales ²¹.

En investigaciones en salud los abordajes cuantitativos y cualitativos son complementarios y no mutuamente excluyentes, cada uno cumple funciones diferentes. En las investigaciones biomédicas se asume que el paradigma cualitativo aporta la comprensión de múltiples elementos intervinientes en el proceso salud - enfermedad, propiciando un conocimiento más amplio y profundo, que supera la intención causa-efecto del pensamiento hipotético-deductivo; todo lo cual permite la incorporación de significados simbólicos con respecto al proceso salud enfermedad, dependiendo de la cultura, etnia, status socio-económico, nivel instruccional, entre otros, del grupo de estudio en cuestión ¹⁶.

A tales consideraciones, se analiza que la práctica clínica debe ir acompañada del proceso que conlleva la estadística metodológica. Es conveniente disponer de buenas técnicas estadísticas para que la atención al paciente sea más eficiente, en tiempo de duración sea en menos tiempo y reducir en lo posible los riesgos para las personas que participan en ellos.

Por otra parte, se debe considerar en el momento de recolectar la información cuantitativa y antes de decidir por cuál tipo de prueba estadística a emplear para el análisis del objetivo en interés, el tener presente lo siguiente:

1. Tipo de variable.
   
   
2. Forma de ocurrencia de los eventos estudiados.
   
   
3. Nivel de medición en que vienen expresados los valores de las variables en estudio.
   
   
4. Tamaño de la muestra.

Con los anteriores procesos es que luego de sus análisis, se procede o decide en forma adecuada a seleccionar la prueba o test estadístico para el análisis inferencial correspondiente.

EL USO DE PROGRAMAS ESTADÍSTICOS. UNA ALTERNATIVA PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD BUCAL

En la práctica clínica odontológica, el uso de tecnologías nuevas en la enseñanza de estadística y análisis de datos está actualmente aumentando en esta sociedad tecnológica de la información y comunicación. La importancia del computador en odontología se ha vuelto fundamental no sólo en la investigación, sino también en el uso clínico.

El uso de tecnologías orientadas a la estadística y análisis de datos está actualmente aumentando en todas las áreas de conocimiento y en especial en la ciencia odontológica, donde no solo se ha vuelto imprescindible en el uso clínico ¹³.

En todo procesamiento estadístico, el análisis se realiza según el diseño estadístico que se adecue a las características de la variable y al grupo que se esté estudiando. El análisis puede incluir diversidad de técnicas que varían, y siempre son dependientes, del diseño específico del estudio y de la realidad de los datos disponibles. En dicho procedimiento se puede hacer uso de software y métodos con la ayuda de la computadora lo cual es una valiosa ayuda para los no conocedores de las matemáticas ^2,22.

El uso de la computadora puede ser de gran utilidad como herramienta para explorar y comprender conceptos y principios de probabilidad, muestreo aleatorio y distribuciones de estadísticos que de otro modo serían mucho más abstractos, contribuyendo con ello a mejorar la experiencia estocástica y la intuición probabilística. Así mismo, en el área de la estadística, la computadora puede ser de gran ayuda en la automatización de cálculos laboriosos, a través, del uso de hojas de cálculo y programas estadísticos, se puede hacer uso de las medidas descriptivas, tales como: la media, mediana, desviación estándar, el coeficiente de correlación, el intervalo de clase del 95%, entre otros, así como la construcción de tablas y gráficas para resumir datos ^23,24,25.

Las herramientas de software estadístico son de utilidad por lo accesible en cuanto a su manejo, así como el de las hojas de cálculo cabe mencionar que poseen una diversidad de comandos estadísticos que facilitan el cálculo estadístico y la construcción de gráficas, así como la simulación de ciertos fenómenos aleatorios ^23,26.

El uso de tecnología tales como calculadoras científicas y computadoras son elementos de uso frecuente para el cálculo de datos recolectados, la utilización de estos instrumentos tecnológicos ha facilitado la comprensión en especial para los no conocedores o amantes de las operaciones matemáticas. La automatización de las diversas pruebas estadísticas posibilita el diseñar la investigación, seleccionar el análisis adecuado, interpretar los resultados en su contexto y hacer nuevas conjeturas a partir de los resultados logrados ^27,28,29.

La necesidad de implementar los programas de computación, en las ciencias de la salud va a permitir organizar, presentar, analizar e interpretar la información eficientemente, pensando en una relación de datos numéricos presentada de forma ordenada y sistemática. Es por eso que el odontólogo debe desarrollar prácticas en cuanto al uso de las herramientas y técnicas disponibles que ayuden a construir escenarios y modelos con el fin de complementar el análisis de datos para los momentos críticos, como lo son la toma de decisiones.


CONCLUSIONES

Las ideas anteriormente expresadas son indicativas que la estadística metodológica puede dar respuesta a muchas de las necesidades surgidas en el quehacer diario del profesional de la salud bucal en su área de trabajo, siendo su objetivo fundamental la reducción de datos, con el propósito de representar la realidad de cada paciente atendido y hacer uso de esa realidad para predecir su futuro o simplemente conocerla para aplicarlo o compararlo con otros casos atendidos.

El análisis estadístico permite obtener conclusiones para obtener una visión de conjunto de una manera rápida y fácil, la cual va a describir e informar de manera pertinente acerca del comportamiento de determinada enfermedad en el área de la odontología. Por ende, la estadística metodológica al ofrecer diversas pruebas, bien sea a través de cálculos matemáticos o con la ayuda de programas estadísticos aplicables de acuerdo a las características de la enfermedad y del grupo de estudio va a permitir obtener conclusiones que ayudarán a tener una visión de conjunto de una manera rápida y fácil.

De igual manera, en la práctica odontológica, la estadística metodológica tiene una gran importancia ya que posee numerosas ventajas, por ejemplo ofrece información acerca de la problemática presente en la comunidad, los factores de riesgo o predisposición a ciertas patologías.

Así mismo, es de utilidad para el odontólogo en el momento de hacer investigación científica para aplicar protocolos de atención de acuerdo a la enfermedad y buscar tratamientos efectivos a determinadas patologías bucales, prescribir acertadamente fármacos y desarrollar programas de prevención de salud bucal.

A tales consideraciones, los profesionales de la salud odontológica necesitan adquirir conocimientos elementales de la estadística para fortalecer sus ventajas competitivas profesionales a través de las investigaciones, independientemente del área donde ejerza su actividad profesional, lo cual le va a permitir probar nuevos tratamientos en grupos de pacientes, obteniendo conclusiones sobre ciertas enfermedades, observando durante un tiempo un grupo de pacientes para saber si el tratamiento es efectivo, o por lo contrario, se debe aplicar otro tratamiento.

La alternativa del uso de las hojas de cálculo y paquetes estadísticos específicos, permite facilitar a los especialistas de la higiene bucal la comprensión de las diversas herramientas estadísticas y su correcta aplicación dependiendo de las características del diagnóstico observado. El registro pertinente de los diversos tratamientos y medicamentos prescritos pueden ser sometidos a diversas pruebas estadísticas, que funcionan mediante un menú desplegable y cuadros de diálogos permitiendo hacer la mayor parte del trabajo de manera rápida y sencilla.

En ese sentido, el cuidado de la salud bucal se hará de manera eficaz y permitirá al odontólogo que ejerza la práctica clínica tener un registro digitalizado de todos sus pacientes y en el momento de requerir una determinada información poder contar con los elementos suficientes para describir, analizar, evaluar, comparar, entre otras acciones propias del método científico y tomar decisiones acertadas en el momento requerido.