Revisiones Bibliográficas

Recibido para Arbitraje: 11/02/2015
Aceptado, para Publicación: 20/03/2015

Calatrava Oramas, L.A., Profesor Titular (J) de la Universidad Central de Venezuela. Decano Fundador de Fac. Odontología Universidad Santa María. Coordinador de la Oficina de Educación Continua de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela

CORRESPONDENCIA: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La erosión dental es una enfermedad multifactorial; aun cuando en la mayoría de los casos predomina una causa, otros factores contribuyen a la condición. Los elementos nutricionales y otros relacionados con el paciente conducen a la disolución de la sustancia dental; las tasas de flujo salival y la capacidad amortiguadora generalmente modifican este proceso erosivo. El grado de la lesión depende de la duración y la intensidad de la exposición al ácido a superficies específicas, lo que explica por qué, su distribución varía dentro los diversos grupos de la dentición.

Mundialmente la erosión dental/ hipersensibilidad es un problema en incremento; la pérdida excesiva de tejido duro dental por esta condición, puede dar lugar a problemas estéticos y funcionales, por lo tanto, es importante, el uso de medidas preventivas que interfieran en su progresión.

Teniendo en cuenta la creciente tasa de incidencia de este deterioro dental en niños, adolescentes y adultos, son objetivos de este trabajo: 1-esbozar información sobre algunos factores críticos en su génesis y en especial el riesgo de la ingesta indiscriminada de bebidas gaseosas o "refrescos", hecho que se ha demostrado científicamente como un elemento fundamental en la etiología de las lesiones de erosión dental / hipersensibilidad; 2- discurrir sobre la normativa y controles en la industria de bebidas gaseosas, y su repercusión en la salud bucal de los venezolanos.


EL DESGASTE DENTAL

El esmalte, tejido que recubre la corona anatómica de los dientes tiene un espesor que varía desde 2 a 2,5 mm en las cúspides, disminuyendo gradualmente hacia el cuello dentario, terminando en un borde muy fino; está constituido químicamente por una matriz orgánica (2%), una matriz inorgánica (95%) y agua (3%). La matriz inorgánica está constituida por sales minerales cálcicas, básicamente fosfatos, las cuales dan origen a los cristales de hidroxiapatita y otras sales minerales en menor proporción. Estos cristales son susceptibles a la acción de los ácidos, constituyendo esta característica el sustrato químico que da origen a las caries y erosión dental¹.

En 1993 Featherstone, et al. ponen de relieve la importancia de la película salival como parte de fundamental en los procesos preventivos, destacando el efecto combinado de los componentes orgánicos salivales ².

Recordemos que el pH de las gaseosas promedia alrededor de 2.4. La desmineralización se produce cuando la acidez se sitúa por debajo del pH 5.5 produciendo una liberación de iones de calcio y fosfato desde el esmalte hacia el medio circundante, provocando la erosión. Por eso la saliva es la protección natural, en la misma forma que es a la desmineralización causada por bacterias en el caso de la caries dental. El ambiente bucal es capaz de recuperar su pH neutro natural después de la ingestión de sustancias ácidas; sin embargo la saliva no estimulada y estimulada puede proporcionar cierta protección, pero depende de la gravedad, la superficie del diente afectado y la edad de la persona³.

La erosión dental es la pérdida de sustancia dental no cariada, inducida por impacto directo de ácidos exógenos o endógenos, que puede ser grave en algunos grupos, como en pacientes con trastornos de la alimentación, en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico, y también en aquellos que consumen altas cantidades de bebidas y productos alimenticios ácidos. La erosión afecta los cambios en la apariencia y / o pérdida de la función de los dientes y manifestación de la hipersensibilidad, si la dentina está expuesta. Si alcanza una etapa avanzada, son necesarias terapias restauradoras que consumen tiempo y dinero y son de variedad de complejidad para el odontólogo. Los defectos iniciales y moderados pueden tratarse con técnicas mínimamente invasivas, por tanto, un objetivo importante debe ser diagnosticar la erosión dental en una etapa temprana y garantizar la longevidad de la dentición.

Un requisito previo para las medidas de prevención es su diagnóstico precoz y evaluación de los diferentes factores etiológicos, con el fin de identificar a las personas en situación de riesgo. No existe dispositivo para la evaluación de los defectos erosivos; por lo tanto, sólo pueden ser detectados clínicamente. Con el fin de valorar los factores de riesgo, el interrogatorio a los pacientes debe revelar la ingesta alimentaria durante un período de tiempo, para determinar el potencial erosivo de la dieta⁴.

Es necesaria la determinación de una variedad de factores de riesgo y de protección (factores dependientes del paciente y su nutrición), así como su interacción, para iniciar medidas preventivas adaptadas a cada persona. Cuando la pérdida de dientes causada por el desgaste alcanza niveles importantes, será necesario tratamientos de mayor complejidad.

La desmineralización erosiva provoca rasgos histológicos característicos. En el esmalte, el mineral se disuelve en la superficie, lo que resulta en una estructura rugosa similar a un patrón de grabado. Si el impacto del ácido continúa, la pérdida inicial de minerales de la superficie se convierte en mayor pérdida de tejido y con el tiempo se puede desarrollar un defecto visible. La microdureza de la superficie restante se reduce, incrementando la susceptibilidad al desgaste físico. La histología de la dentina erosionada es mucho más compleja debido a que el componente mineral del tejido se disuelve por los ácidos, mientras que la parte orgánica permanece. El destino de la matriz de dentina desmineralizada en la cavidad oral no es claro. Como aparecen lesiones clínicamente duras de dentina, se puede suponer que es degradada por la variedad de enzimas presentes en la cavidad oral. Es importante destacar que el desgaste erosivo en los dientes conduce a la formación de dentina reactiva o reparativa⁵.

UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA MUNDIAL

La ingesta de alimentos no se reduce únicamente a satisfacer una necesidad biológica, sino que se relaciona con la toma de decisiones en los planos psicológicos y culturales. No sólo satisfacemos el hambre, también, ingerimos los alimentos que nos gustan, buena parte de los cuales forman parte de la cocina a la que estamos acostumbrados por tradición. Por ello, la educación en la alimentación debe propiciar un sistema de actividades y de comunicación, donde el pensamiento reflexivo y el creativo se desarrollen a la par de una actitud coherente, con el devenir actual y la función fundamental de la educación como formadora del hombre ⁶.

Médicos, odontólogos y nutricionistas aseguran que las bebidas gaseosas son un gran problema en la dieta de las actuales generaciones, debido a los grandes aportes de azúcar, su bajo pH y calorías vacías, es decir, la ingesta de bebidas gaseosas se ha convertido para algunos sectores de la sociedad mundial en un problema de salud pública. Sin embargo cuando se selecciona una bebida ácida, se debe tener en cuenta la disolución del esmalte por la erosión que depende del pH, capacidad tampón, la duración de la exposición al ácido y la temperatura, así como las concentraciones de calcio, flúor y fosfatos⁷.

Lussi et al. enumeraron tres factores que influyen en el potencial erosivo de las bebidas ácidas:

1- Los factores químicos: pH y capacidad tampón de la bebida, el tipo de ácido, adherencia del producto al tejido dental, propiedades de quelación, presencia de calcio, fósforo y flúor. 2- Factores de comportamiento: Comer, hábitos de estilo de vida, el alto consumo de frutas y verduras, excesivo consumo de alimentos y bebidas ácidas, el hábito de niños de jugar con bebidas ácidas y prácticas de higiene bucal. 3- Los factores biológicos: flujo, composición y capacidad tampón de la saliva, película adquirida, composición y estructura dental, anatomía de los tejidos blandos en relación al diente y el movimiento fisiológico suave de los tejidos^8,9.

En los últimos años ha existido un gran incremento en la prevalencia de la erosión dental, sobretodo en la población infantil, indicando que la prevalencia del desgaste que conduce a la exposición de la dentina en dientes deciduos, aumenta con la edad^10-12. Es importante destacar que por efecto de del aumento de longevidad de la población, y que los dientes estarán en servicio durante más tiempo como resultado de los esfuerzos de prevención, sus estructuras podrán ser más resistentes y funcionarán a través de la vida del paciente. Adicionalmente, la recesión gingival es un hallazgo común en los adultos mayores, lo cual aumenta el problema porque los tejidos de la raíz del diente son menos resistentes que el esmalte, haciéndolos más vulnerables al ataque químico.

BEBIDAS GASEOSAS EN VENEZUELA. "REFRESCOS"

La capacidad de un refresco a erosionar el esmalte dental no sólo depende del pH de la bebida, sino también de su efecto amortiguador. Esta última es la capacidad de la bebida para resistir un cambio de pH y puede añadir sus efectos al pH real¹³.

En Venezuela el Ministerio para la Educación y el Instituto Nacional de Nutrición (INN) han informado que están regulando en los colegios públicos y privados la venta de bebidas gaseosas, chucherías, frituras y cualquier alimento que perjudique la salud de los niños y adolescentes. Además, notifican que apoyan el consumo de jugos naturales, frutas y comidas balanceadas; sin embargo, la medida no es ejecutada en todas las instituciones. Un artículo periodístico informa que "expenden jugos una o dos veces por semana, de resto, venden té o malta". Afirma el autor del reportaje que el problema con el suministro de jugos naturales es que las frutas son costosas y se dañan con facilidad; de ahí que en las cantinas de los colegios prefieran los jugos empacados ¹⁴.

La ley de protección al consumidor y al usuario (2004) asevera que ¹⁵: Articulo 7: Los bienes y servicios puestos a disposición de los consumidores y usuarios en el mercado nacional, no implicarán riesgos para su salud o seguridad salvo los usuales o reglamentariamente admitidos por las autoridades competentes, en condiciones normales y previsibles de utilización y 5) Instrucciones o indicaciones para su correcto uso o consumo, con advertencia y riesgos previsibles.

El artículo 44 de la misma señala: Los bienes y servicios puestos a disposición de los consumidores y usuarios en el mercado nacional deberán incorporar, llevar consigo o permitir de forma cierta y objetiva información veraz y suficiente sobre sus características esenciales…

En el sentido anterior, educar en la alimentación implica el desarrollo personal y mejora de la práctica educativa y de todos los agentes involucrados en el proceso de la enseñanza, dentro de un contexto bio-histórico-social, de educación integral partiendo del criterio de que este acto pedagógico, permitirá tener una actitud flexible y transformadora. En consecuencia, sin duda es importante el rol educativo del odontólogo y su personal auxiliar.

También El Banco Central de Venezuela reveló en la encuesta familiar, los índices de consumo de bebidas gaseosas en los hogares. En el informe de 2005 mostró que los refrescos eran preferidos en las tres comidas: desayuno, almuerzo y cena. El gusto del venezolano aumentaba en la última comida. Anotan que se presenta el reto de desestimular el consumo de gaseosas entre los niños de tres a 12 años, pues esta población consume este tipo de bebidas en sus tres comidas, más que otras con mayores valores nutricionales e importantes para su desarrollo, como la leche¹⁴.

Para el análisis de incidencia del consumo al cierre de 2009, el BCV recogió de los hogares visitados un apego de 76 por ciento a la bebida dulce gaseosa. El análisis del cuatrienio indicó que cuando las familias son numerosas, de más de cinco miembros, aumenta la frecuencia; por encima del 81 por ciento de los hogares lo incluye en el menú. Precisó que cuando son dos miembros, cae a 61 por ciento. También la presencia de los refrescos en los anaqueles supera a otras bebidas no alcohólicas. La oferta es visible en estaciones de servicio, farmacias, cantinas escolares, restaurantes, sitios de turismo, bares y ventas de comida rápida y ambulante. Afirman que el 78 por ciento de los hombres encuestados gusta de bebidas gaseosas¹⁶.

Un informe reciente adelantó que el INN trabaja en la elaboración de una campaña comunicacional para concientizar a la población sobre los nocivos efectos del consumo de refrescos. La estrategia comunicacional será presentada al Ministerio de Alimentación para su revisión y posterior difusión pública¹⁷.

Encontrar estadísticas exactas y actuales sobre el consumo de estas bebidas en el país es casi imposible. Los datos más recientes sobre el consumo de refrescos en Venezuela fue publicada por el diario La Verdad en enero de 2013. De esta información se desprende que al menos en Venezuela, el consumo de bebidas gaseosas es alto, lo cual implica que el adquirirlas se ha constituido en un importante hábito de compra de los venezolanos^18,19.

DISCUSIÓN

La erosión dental está presente en la población desde sus primeras etapas, independientemente del sexo, edad, nivel socioeconómico y etnia. Es un proceso químico irreversible que resulta en la pérdida de sustancia que deja a los dientes susceptibles a sufrir daños e hipersensibilidad, como resultado del desgaste a lo largo de la vida del individuo. Por lo tanto, el diagnóstico precoz y la prevención adecuada, son esenciales para reducir el riesgo de esta lesión de los tejidos duros dentales. El aspecto clínico es el signo más importante que se utiliza para diagnosticarla^4-7,12.

El aumento de la incidencia de la erosión dental asociado con fuentes dietéticas se ha convertido en una preocupación universal en crecimiento entre los profesionales de la salud bucal. La gravedad de este problema generalizado ha llamado la atención de clínicos, investigadores, de los medios de comunicación y el público alrededor del mundo, resultando en reportes de la literatura que han indicado que los constituyentes ácidos de la dieta, especialmente las bebidas carbonatadas, son considerados el factor etiológico más prominente, de impacto destacado en el desarrollo de la erosión^4-7,12.Paralelamente la Hipersensibilidad Dentinaria se manifiesta como un dolor bucal agudo y transitorio, y su incidencia en aumento, especialmente en los adultos jóvenes, debida al aumento en el consumo de dietas erosivas ^20,21.

Un estudio publicado en una revista latinoamericana señala que de acuerdo al pH las bebidas con posible potencial erosivo serian las gaseosas colas, las gaseosas de naranja-lima-limón, gaseosas rojas, los jugos de naranja, los jugos de fruta y las cervezas. Ninguna de las bebidas registró una cantidad suficiente de fluoruros para reducir su potencial erosivo.²²

A pesar de las diferencias metodológicas entre los estudios, los datos confirman que la erosión cuando está presente, progresa rápidamente, lo cual merece una seria consideración en la clínica odontológica. Es importante que el equipo de salud bucal reconozca sus signos y síntomas tempranos y entienda su patogénesis. Las estrategias preventivas son ingredientes esenciales y cuando sea necesario, el tratamiento debe ser de naturaleza mínimamente invasiva ^10,12,23.

El consumo de refrescos se ha asociado también con el sobrepeso, la obesidad y la diabetes, incluso en países de bajos y medianos ingresos24.Es importante destacar que su expendio aumentó a nivel mundial de 9.5 galones por persona por año en 1997 a 11,4 litros en 201025.Un estudio sobre frecuencia de alimentos en escolares venezolanos realizado en el Edo Carabobo, determinó que el consumo de bebidas gaseosas era del 76,8%, estando entre los de mayor consumo de la muestra estudiada²⁶.

Distinguir las lesiones de erosión es fundamental para lograr un diagnóstico preciso y la planificación de un tratamiento. Sin embargo, su identificación correcta presenta un desafío clínico, principalmente por un conocimiento inadecuado de las características específicas de este tipo de lesión. También puede ser debido a la escasa información relevante sobre la dieta en la historia de los pacientes, así como sobre sus hábitos incorrectos de higiene bucal. Reconocer estas lesiones, y familiarizarse con sus características específicas, podría acelerar la identificación y aliviar la confusión ²⁷.

Las estrategias de prevención deben incluir medidas para reducir la frecuencia y la duración de la exposición al ácido, así como medidas de higiene oral adecuadas, ya que se sabe que las superficies erosionadas son más susceptibles a la abrasión. Los factores biológicos, como la saliva o la película adquirida, actúan de manera protectora contra la desmineralización erosiva. Por lo tanto, la producción de saliva debe ser mejorada, especialmente en pacientes con hiposalivación o xerostomía³.

Para mejorar la remineralización de las superficies erosionadas y para prevenir la progresión del desgaste dental, se recomiendan aplicaciones de fluoruro. Actualmente, hay poca información disponible sobre la eficacia de otras estrategias preventivas, tales como calcio y la aplicación de láser. Las estrategias preventivas para los pacientes que sufren de la erosión se obtienen principalmente de estudios in vitro e in situ; incluyen asesoramiento dietético, estimulación del flujo salival, la optimización de regímenes de fluoruro, la modificación de las bebidas erosivas y medidas de higiene oral adecuadas26. Además, es conveniente recordar que existe una considerable superposición entre la etiología de la erosión dental y la de hipersensibilidad dentinaria^21-23,29.

Entre las estrategias para minimizar el proceso erosivo de las estructuras dentales, la modificación de las bebidas es uno de los estudiados recientemente. Con respecto a factores químicos, la modificación de soluciones ácidas con iones de calcio, especialmente, ha demostrado reducir la desmineralización, pero la eficacia depende de los otros factores químicos, tales como el tipo de ácido. Una estrategia preventiva propuesta es la reducción del potencial erosivo por la suplementación de iones (calcio, fosfato y fluoruro) ²⁹. Otras modificaciones incluyen la adición de iones metálicos. Un estudio concluyó que la combinación de estos iones puede ser una alternativa para reducir el potencial erosivo de la Coca-ColaT M. En cuanto a Sprite Zero TM, la adición de Cu2 + parece ser la mejor opción. Finalmente, es importante mencionar que la adición de metales a refrescos debe hacerse con cuidado a fin de evitar efectos tóxicos³⁰.

Sería aconsejable un protocolo para fomentar el uso racional de las bebidas y su modificación para que sean menos perjudiciales³¹.La comercialización masiva de bebidas industrializadas en nuestro medio y el desconocimiento por parte de los consumidores de los efectos que tienen en la estructura dental constituyen gran preocupación, ya que, día a día este consumo se ha incrementado. Además el bajo nivel de pH en estas bebidas populares en el país, sugiere la necesidad de monitorear el nivel ácido por las autoridades con el fin de evitar la erosión, especialmente en los niños. Sin duda la modificación moderada podría ser una medida útil para reducir las lesiones dentales producida por refrescos ^28-36.

En ese sentido, un reporte de la Asociación Dental Americana (ADA) 2001, ha indicado que los refrescos afectan negativamente a la caries dental y la erosión del esmalte. Además numerosos estudios in vitro y en animales han mostrado consistentemente la erosión del esmalte con el uso de refrescos. Dada esta evidencia, parecen apropiadas las medidas para alentar a los niños y adolescentes a limitar el consumo de refrescos. La ADA incitó a sus miembros y sociedades dentales a trabajar con funcionarios de educación, médicos pediatras y de familia, profesionales dietéticos, grupos de padres y todas las demás partes interesadas, para aumentar la conciencia de la importancia de mantener opciones expendedoras saludables en las escuelas ³⁷.

Los odontólogos debemos educar y recordar que: Los padres son los modelos de sus hijos, y eso incluye, sus hábitos dietéticos. Si los padres consumen bebidas gaseosas regularmente, esto tendrá una gran influencia sobre los hijos. Los padres deben ser vigilantes de lo que consumen sus hijos y alentarlos a consumir productos nutritivos. Si desean consumir bebidas gaseosas, hacerlo con moderación, enjuagarse luego de ingerirlas y realizar la higiene bucal una hora luego que el pH salival regresa a sus niveles normales. Por lo anteriores recomendable: 1- que los valores de acidez aparezcan especificados en los envases, como información importante para la población que consume este tipo de bebidas; 2-elaborar un protocolo para fomentar el uso racional de las bebidas y 3- solicitar su modificación para que sean menos perjudiciales, ya que existen esfuerzos para modificar los refrescos, ya sea por adición y eliminación de ciertos componentes, a fin de reducir sus efectos nocivos sobre los dientes^31,38.

Finalmente, una investigación de mercado indicó: "Las bebidas carbonatadas son un símbolo de aspiraciones para los consumidores de bajos ingresos, que las disfrutan en momentos especiales junto a su familia" ³⁸.Además es evidente que existe un cambio en el tipo y cantidad de bebidas consumidas, especialmente la disminución de la ingesta de leche y el aumento de consumo de refrescos, que tienen en promedio un pH de 2³⁸.Deduciendo que la erosión es un problema de salud pública, es evidente que a pesar de los pronunciamientos teóricos del Estado,^14-17 a la fecha no contamos con evaluaciones objetivas de los mismos, que brinden un panorama global sobre la pertinencia de su aplicación y que sirvan como marco para sugerir políticas públicas que favorezcan un desarrollo global en materia de salud bucal. Por lo que urge la necesidad de una mejor caracterización del problema, para establecer las políticas públicas saludables en lo concerniente a la ingestión de refrescos en el país, establecer líneas políticas y realizar valoraciones posteriores basadas en evidencia científica a través de evaluaciones clínicas.


CONCLUSIONES

1. La erosión dental está presente en la población independiente del sexo, edad, nivel socioeconómico y etnia. Su incidencia se ha asociado con fuentes dietéticas (bebidas gaseosas)y relacionadas a la hipersensibilidad dentinaria.
   
   
2. A pesar de las diferencias metodológicas en los estudios de erosión, los datos confirman su progreso rápido, lo cual merece una seria consideración en la clínica odontológica.
   
   
3. Las estrategias de prevención deben incluir reducir la frecuencia y la duración de la exposición al ácido, así como medidas de higiene oral adecuadas; las superficies erosionadas son más susceptibles a la abrasión.
   
   
4. La comercialización masiva de gaseosas en nuestro medio y el desconocimiento por parte de los consumidores de los efectos que tienen en la estructura dental constituyen gran preocupación, ya que, día a día este consumo se ha incrementado.
   
   
5. Es importante establecer políticas públicas relativas a la ingestión de refrescos en el país y realizar estimaciones basadas en evidencia científica a través de evaluaciones clínicas.

RECOMENDACIONES

1. Que los organismos competentes exijan que los valores de acidez de las gaseosas aparezcan especificados en los envases, como información importante para la población que consume este tipo de bebidas.
   
   
2. Que el Instituto Nacional de Nutrición elabore un protocolo y se aplique para fomentar el uso racional de las bebidas gaseosas
   
   
3. Solicitar a la industria modificación de la fórmula de los refrescos para que sean menos perjudiciales, sea por adición y eliminación de ciertos componentes, a fin de reducir los efectos nocivos sobre los dientes.