Trabajos Originales

Despistaje de cáncer bucal: factores asociados con el diagnóstico precoz

Recibido para Arbitraje: 23/01/2014
Aceptado para Publicación: 23/03/2015
    Carneiro Neto, J. N., Cirujano dentista, Universidad Estatal de Feira de Santana, Bahía, Brasil. Falcão, M. M. L., Maestra, Profesora Titular e Investigadora en el Núcleo de Cáncer Oral (NUCAO) del Centro de Postgrado de Salud Pública de la Universidad Estatal de Feira de Santana, Bahía, Brasil.

DESPISTAJE DE CÁNCER BUCAL: FACTORES ASOCIADOS CON EL DIAGNÓSTICO PRECOZ

RESUMEN
El despistaje de los trastornos potencialmente malignos y cáncer bucal implican un examen clínico minucioso en individuos asintomáticos de la población, con el fin de informar los factores de riesgo para el cáncer bucal e identificar las lesiones bucales, remitiendo los casos sospechosos a un centro de referencia. El acceso del usuario al centro de referencia a través de la remisión de los casos sospechosos es un factor fundamental para la eficacia de la detección de lesiones bucales. Teniendo en cuenta lo expuesto, el presente estudio tuvo como objetivo estimar la frecuencia asociada con el diagnóstico precoz de los trastornos potencialmente malignos y cáncer bucal de los pacientes examinados y se refiere al período diciembre 2011 a diciembre 2012 para el Centro de Referencia de Lesiones Bucales (CRLB). Las variables sociodemográficas, hábitos de vida y lesiones examinadas en los registros de seguimiento y de la asistencia del Centro de Referencia fueron procesados con el programa SPSS versión 17.0 y analizados mediante estadística descriptiva. Se observó que del total de 593 individuos examinados, 65,8 % (390) eran mujeres y fueron remitidas con lesiones sospechosas en la cavidad bucal 8,6% (51) individuos, con una edad media de 55,5 años, 47,7% (21) eran fumadores y 52,3% (23) alcohólicos, y de éstos sólo 25,5% (13) asistió al centro de referencia. El bajo nivel de concurrencia al centro de salud de los individuos en lo referente al diagnóstico precoz de trastornos potencialmente malignas y cáncer bucal puntos a la necesidad de la planificación, la evolución y la reformulación de la estrategia utilizada en los despistajes del cáncer bucal.

PALABRAS CLAVE: Programas de reconocimiento del cáncer bucal, diagnóstico precoz.


SCREENING OF ORAL CANCER: FACTORS ASSOCIATED WITH EARLY DIAGNOSIS

ABSTRACT
The screening of potentially malignant disorders and oral cancer involves a clinical examination, applied rapidly among asymptomatic individuals in a population, in order to inform the risk factors for oral cancer and identify oral lesions, referring these suspected cases to a reference center. User's access to a referenced center through the routing is one of the key factors in the effectiveness of oral lesions screening. On the above, the present aimed to estimate the frequency of factors associated with early diagnosis of individuals screening and forwarded in the period December 2011 and December 2012 to a referral service of oral lesions. Sociodemographic variables, lifestyle habits and injuries collected in chips referrals and attendance at a referral Center of References for Oral Lesions (in Spanish CRLB) were processed using SPSS version 17.0 and analyzed using descriptive statistics. It was noted that the total of 593 individuals screened, 65.8% (390) were female.8.6% (51) individuals were referred with suspicious of lesions in the oral cavity, showing average age of 55.5 years, 47.7% (21) individual smokers and 52.3% (23) of these being elitist only 25.5% (13) attended the referral service. The low level of compliance to the health of individuals referred to the early diagnosis of oral potentially malignant disorders and cancer points to the need for planning, development and reformulation of the strategy used in oral cancer screening.

KEY WORDS: Oral cancer screening programs, early diagnosis.


INTRODUCCIÓN

El cáncer bucal es un importante problema de salud pública en todo el mundo 1-4, que representa el 3% de todos los tumores malignos en hombres 5,6,7 y 1,4% en mujeres. Está relacionado con más de 127.000 muertes y 260.000 nuevos casos al año 8, con proporciones más altas en los países en desarrollo 2.9.

En este escenario el despistaje del cáncer bucal como un procedimiento capaz de ayudar en la reducción de los indicadores de morbilidad y mortalidad del cáncer bucal. Incluye un examen clínico simple en individuos asintomáticos en una población que ayuda a identificar los factores de riesgo de lesiones potencialmente malignas y cáncer bucal, con posterior remisión de los pacientes con lesiones sospechosas para la investigación diagnóstica a un centro de referencia en lesiones bucales 2,10-16.

Sin embargo, la literatura no es unánime sobre la eficacia del despistaje debido a las desventajas como un bajo impacto en la reducción de la tasa de mortalidad del cáncer bucal 14,17,18, no existe un mecanismo satisfactorio para la identificación de lesiones bucales 19, el alto costo y poca eficacia 20, inviabilidad política de la salud pública para llevar a cabo pruebas experimentales 10, la identificación limitada de microlesiones, disminución de la calidad de vida asociada a las implicaciones psicosociales 21 y reducida sensibilidad de la exploración convencional 22.

Además de estas razones, creemos que las barreras legales, territoriales, socioeconómicas y culturales pueden dificultar el acceso de las personas a los centros de salud23 después del despistaje y remisión de los sospechosos de trastornos potencialmente malignos y cáncer bucal 24. La eficacia del despistaje parece requerir la correlación entre el comportamiento individual, la guía de los profesionales que intervienen en la proyección y las características de los centros de salud 25.

Teniendo en cuenta lo expuesto, el presente estudio tuvo como objetivo estimar la frecuencia asociada con el diagnóstico precoz de los individuos examinados y remitidos durante un año a un centro de referencia en lesiones bucales.


MATERIALES Y MÉTODOS

Se trata de una investigación de la naturaleza cuantitativa, exploratoria y descriptiva, desarrollada a partir de los resultados de las actividades de extensión de la prevención del cáncer bucal realizado por el Centro de Referencia para las Lesiones Bucales (CRLB) de la Universidad Estatal de Feira de Santana, Bahía, Brasil.

Estas actividades forman parte de un Programa de Prevención y Control del Cáncer de Cavidad Bucal, que desde 1998 ha ayudado a reducir los indicadores de la morbilidad y mortalidad del cáncer en el estado de Bahía, a través de actividades educativas, el despistaje de las lesiones bucales con posterior seguimiento del CRLB y la formación de diversos profesionales de la salud sobre el tema 26.

Para este estudio se utilizó la información recopilada a través de los formularios de despistaje, relacionados con: características sociodemográficas (edad, sexo, nivel de educación, ingreso familiar y lugar de origen), estilo de vida (alcohol y tabaco) y las lesiones bucales sospecha (presencia o ausencia, tipo y localización topográfica) a partir de diciembre 2011 a diciembre 2012.

La calidad de la información se garantizó mediante la estandarización de los códigos y criterios de despistaje para los trastornos, con y sin potencial de malignidad (Figura 1), de la calibración de profesionales y estudiantes de odontología relacionados con el CRLB para información de los factores de riesgo del cáncer bucal, la identificación de lesiones bucales y cumpliendo con los requisitos de la historia clínica y los formularios elaborados para el de despistaje en el lugar donde se llevó a cabo este trabajo donde se realizan actividades de extensión.


FIGURA 1
Códigos y criterios para el despistaje de los trastornos con y sin potencial de transformación maligno bucal.
Fuente: Alves 48.

La función del CRLB es dar cabida a los individuos con lesiones bucales reconocidas en el despistaje o que llegan al CRLB de manera espontánea. El proceso de trabajo de este centro incluye una sala de espera con temas alusivos a la prevención del cáncer bucal, seguido por realización del examen clínico. Los casos positivos de lesiones bucales se tratan de acuerdo a las necesidades presentadas y a los negativos se les da orientación al paciente sobre la lesión diagnosticada y son dados de alta. Los casos de lesiones malignas confirmados histopatológicamente son referidos a los centros de salud de mayor complejidad, como la Unidad de Alta Complejidad Oncológica (UNACON) y los benignos son tratados en el propio centro, así como los casos de la preparación previa y el seguimiento del cuidado odontológico a pacientes con cáncer (Figura 2).

FIGURA 2
Diagrama de flujo de la atención y enrutamiento en el CRLB.
FUENTE: Propia.

Todas las historias y cuestionarios relacionados con la historia clínica que acompañan a este trabajo de los pacientes examinados y remitidos al CRLB, fueron comparados con el registro de entradas de los usuarios de los centros con el fin de confirmar si dichos pacientes remitidos han buscado atención clínica para el diagnóstico y/o confirmar la lesión detectada. En los casos positivos, se buscaron los registros de los mismos, para obtener información sobre las características de cada lesión bucal.

En este estudio, hemos considerado que: de los pacientes examinados y remitidos al CRLB, solo pocos de ellos asistieron para continuar con el procedimiento diagnóstico.

Para el análisis de los datos se utilizaron estadísticas descriptivas, para evaluar las variables correspondientes con la recolección del formulario de despistaje diseñado para ello, registro de entrada y ambulatoria del CRLB. Esta investigación cumple con las disposiciones de la Resolución 196/96, que trata de la investigación en seres humanos y fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación (CEP) de la Universidad Estatal de Feira de Santana (protocolo N º 087/2008 de 17/09/2008.)


RESULTADOS

Fueron examinados 593 individuos a partir de diciembre 2011 a diciembre 2012. De éstos, el 34,2% (203) eran del sexo masculino y el 65,8% (390) eran del sexo femenino. La mayoría de los participantes el 82,5% (489) son da la ciudad de Feira de Santana, Bahía.

Entre los individuos examinados, 91,4% (542) fueron clasificados por los profesores y estudiantes de odontología vinculados al CRLB, como portadores de tejidos blandos aparentemente sanos (código 0), el 5,3% (31) de los individuos con trastornos en los tejidos blandos sin potencial maligno (código 1) y el 3,3% (20) de los individuos con trastornos en los tejidos blandos con potencial maligno (código 2) (Figura 3).

FIGURA 3
Distribución de los individuos examinados en algunas ciudades del interior de Bahía, de acuerdo los códigos y criterios de los trastornos bucales sospechosos en el período de diciembre 2011 a diciembre 2012.

Entre los individuos examinados, 8,6% (51) tenían lesiones sospechosas de cáncer en cavidad bucal (códigos 1 y 2) y se remitieron al Centro de Referencia para Lesiones Bucales. De éstos, solo 25,5% (13) asistió al CRLB (Figura 4), y solo en 46,2% (06) se llevó a cabo el tratamiento después del resultado del examen histopatológico y su diagnóstico. El restante 53,8% (07) fue dado de alta, ya que no tenía más lesiones en el momento del examen clínico. Se hace hincapié en los resultados del examen histopatológico de las lesiones de las que se hicieron biopsia, diagnosticaron la presencia de lesiones benignas.

FIGURA 4
Distribución de los individuos examinados en algunas ciudades del interior de Bahía, de acuerdo con la remisión y la asistencia a un centro de referencia a partir de diciembre 2011 a diciembre 2012.

De total de individuos examinados que se refiere a quienes asistieron al CRLB, el 77,0% (10) eran del sexo femenino, el 70,0% (07) cuya edad oscilaba entre 51 y 61 años, el 50,0% (05) tenían educación primaria incompleta y el 80 0% (04) ingreso familiar entre 1-2 salarios mínimos por mes. En cuanto al estilo de vida, el 40,0% (04) que se utiliza el alcohol, el 45,5% (05) tabaco y el 25,0% (04) tenían ambos hábitos (Tabla I).

TABLA I
Distribución de los individuos examinados y que se refiere a trastornos bucales sospechosos que asistieron a la CRLB, de acuerdo con el perfil sociodemográfico, hábitos alcohólicos y fumadores, Bahía, 2013.

Para los individuos que fueron remitidos y no asistieron al CRLB, el 68,5% (26) eran del sexo femenino, el 38,7% (12) tenían entre 51 a 61 años de edad, el 36,0% (10) tenían educación primaria incompleta y el 63.2% (12) ingreso familiar entre 1-2 salarios mínimos por mes. En cuanto al estilo de vida, el 64,3% (18) había consumido alcohol, el 55,5% (15) tabaco y el 35,7% (10) tenían ambos hábitos (Tabla II).

TABLA II
Distribución de los individuos examinados y que se refiere a trastornos bucales sospechosos que no asistieron a la CRLB, de acuerdo con el perfil sociodemográfico, hábitos alcohólicos y fumadores, Bahía, 2013.

De las lesiones sospechosas identificadas, el 8,6% (51) en los individuos remitidos después de su despistaje fueron solo 2% (01) papiloma, 2% (01) Sialolitosis, 2% (01) Granuloma Piogénico, 2% (01) Melanosis, 3.9 % (02) Lipoma, 3,9% (02) Hiperqueratosis, 3,9% (02) Hiperplasia traumática, 3,9% (02) Eritroplasia, 3,9% (02) de Carcinoma Espinocelular, 5,9% (03) Úlcera Idiopática, 5,9% (03) Fibroma, 5,9% (03) Queilitis Actínica, 7,8% (04) Lesiones Eritematosas Traumáticas, 11,8% (06) Estomatitis Protésica, 15,7% (08) Candidiasis y 19,6% (10) Leucoplasia.

En cuanto a la localización topográfica de las lesiones sospechosas, 2% (01) fueron encontradas en región alveolar, sin especificar, 2% (01) en la parte posterior superior de la cresta alveolar, 2% (01) en el paladar blando, 2% (01) en el frenillo labial inferior, 2% (01) en mucosa alveolar anteroinferior, 2% (01) en el labio superior, 2% (01) en encía anterior superior, 2% (01) en el piso de la boca, 2% (01) en el borde lateral de lengua, 2% (01) en la región retromolar, 3.9% (02) en la parte posteroinferior de la cresta alveolar, 3,9% (02) en cara dorsal de la lengua, 3,9% (02) en el reborde alveolar superior anterior, 5,9% (03) entre el paladar duro y blando, 11,8% (06) en el labio inferior, 25,5% (13) en la mucosa yugal y 25,5% (13) sólo en el paladar duro.


DISCUSIÓN

El despistaje de las lesiones bucales puede ser relevante para la detección precoz del cáncer bucal a través del examen clínico y el levantamiento de los datos de los trastornos potencialmente malignos y cáncer bucal, ya que puede optimizar el servicio y permitir tratamientos menos invasivos 13, aumentan la supervivencia de los individuos 9, mejorar la calidad de vida de la comunidad 9,27, principalmente masculina que es la más vulnerable 28, reducir las tasas de morbilidad y mortalidad de la enfermedad 13 y el despilfarro de recursos públicos 10.

No es siempre el hecho de reconocer, encaminar y llevar al centro de salud para el diagnóstico y tratamiento, cuando sea necesario garantiza que el individuo examinándolo busca atención. En este sentido, se ha discutido en la literatura algunas explicaciones que podrían justificar este bajo nivel de asistencia entre ellos, podemos mencionar los factores socioculturales 29, bajo nivel socioeconómico 12, la movilidad inadecuada de los ancianos, la falta de educación continua para los profesionales de la atención básica, derivaciones innecesarias, desorganización de los centros de referencia y contra-referencia 30,31, además de la incompatibilidad de la operación del servicio con la jornada del trabajo 32, concepción de invulnerabilidad, la vergüenza y el miedo al descubrimiento del cáncer bucal de la población masculina 33 y bajo entendimiento de los individuos examinados en la orientación recibida durante el examen clínico.

La epidemiología del cáncer bucal señala los individuos del sexo masculino, más de 40, consumidores de bebidas alcohólicas y el tabaco con más probabilidades de tener la enfermedad, por lo tanto, el mayor enfoque del despistaje de lesiones bucales debe dirigirse a estos individuos, sin embargo, en este estudio, hubo mayor presencia de mujeres en los exámenes realizados, un hecho, que también fue verificado por Scheufen, Almeida, Silva, Araujo, Palmiere, Pegoretti, Pinto y Tavares16, Sartori 34 y Sankaranarayanan ya citado 35. Esta situación lleva a una pregunta: ¿por qué la baja participación de los hombres en las actividades de salud? Tal vez por razones culturales, menos atención de la salud, además, los tiempos que se mantienen los exámenes no siempre son atractivos para la participación masculina, ya que pueden ser en horario de trabajo.

La mayor participación de los pacientes de sexo femenino en el despistaje de los trastornos potencialmente malignos y cáncer bucal puede expresar el mayor interés en este grupo el cuidado de la salud bucal y también para buscar atención odontológica más frecuente 36.

La prevalencia de lesiones bucales aumenta con el paso de la edad 37. En este estudio, se observó que la mayoría de los casos examinados y remitidos asistiendo o no al centro de salud tenían la edad de más de 50 años, lo que confirma los resultados de Andrade 38. Algunos estudios, sin embargo tomaron nota de la creciente presencia de lesiones en otros grupos de edad como Scheufen ya citado 16, Sankaranarayanan ya citado 35, Tarragó ya citado 36, Cruz, Gente, Bazán y Díaz 39, Rodríguez, Blanco, Pérez, Betancourt, Pardo y Franco 40.

El nivel de educación del individuo puede corresponder al momento del diagnóstico del cáncer de boca, cuanto menor es el nivel de educación más alto es el índice de diagnóstico tardío 41. La educación primaria incompleta es el más encontrado en la investigación con pacientes con cáncer bucal en estadio avanzado 42-44.

En este estudio, los pacientes examinados refiriéndose a las lesiones sospechosas, o no, asistieron a los centros de salud, o tenían educación primaria incompleta, en su mayoría similares a los hallazgos de Reis 45. En cuanto a este aspecto, quizás el bajo nivel de educación ha contribuido a la falta de cumplimiento de su remisión, ya que los pacientes que no asistieron a los centros de salud pueden no haber entendido el motivo de la remisión, ni cuántos se han sensibilizado a la utilización de protección contra la radicación solar, el abandono de los hábitos de consumo de las bebidas alcohólicas y del tabaco.

Por lo tanto, es importante adoptar durante los despistajes, métodos capaces de sensibilizar los individuos con este perfil, ya que necesitan un contenido claro y preciso para modificar los hábitos asociado con el consumo de bebidas alcohólicas y tabaco, entre otros factores relacionados con la prevención y diagnóstico precoz del cáncer bucal 41.

La situación socioeconómica puede influir en las características del cáncer bucal de su etapa evolutiva hasta el tratamiento 46. Además, la pobreza, el desempleo y el bajo nivel socioeconómico pueden ser factores prohibitivos del acceso 47, cuando el individuo por razones financieras no puede asistir al centro de salud. Se observó que la mayoría de las personas con lesiones sospechosas o que no asisten a los centros de salud, tenía entre uno y dos salarios mínimos por mes.

La mayoría de los individuos examinados viven en la misma ciudad del centro de referencia para el que fueron remitidos, así la barrera geográfica parece no estar asociada con un bajo nivel de la remisión, a pesar del alto porcentaje de no asistencia al centro de salud. Estos hallazgos son consistentes con los estudios realizados por Almeida, Cazal, Pucca,, Silva,Frias, Araújo y Almeida 31, Sartori 34, Sankaranarayanan, Ramadas, Thomas, Muwonge, Thara, Mathew y Rajan 35, Andrade 38, Reis 45 y Alves 48.

Se observó que la mayoría de los individuos examinados y con presencia de lesiones que no llegaron al centro de salud, bebieron alcohol o fumaron. Dado el alto porcentaje de fumadores y bebedores alcohólicos con lesiones bucales sospechosas, la conducta principal puede ser la implementación de programas de control del tabaco, promoción de la salud, prevención de lesiones y cáncer bucal 49. Del total de individuos examinados (593), fueron remitidos (51; 8,6%) y asistieron (13; 28,9%) al centro de referencia en este estudio para mejor investigación diagnóstico, similar a los resultados encontraron por Scheufen 16 que entre junio de 2000 y julio de 2002, examinó 509 individuos, remitiendo el 25,7% (131), al CLRB al que sólo asistieron 36,6% (48) de todos los pacientes remitidos.

Reis 45, en el período de febrero a mayo de 2011, examinado 200 individuos y se envían el 3,5% (07) al centro de referencia. Como Thomaz; Cutrim y Lopes 4, entre agosto de 1997 y enero de 1999, examinado 2.283 individuos con el reenvío de solo el 1,2% (27) para el centro de referencia.

Ambos estudios en diferentes períodos y número de pacientes examinados, mostraron porcentajes menores de los que aquí hacemos referencia. Finalmente, Almeida ya citado 31, durante siete años, examinó 2.228.103 individuos y remitió el 7,6% (171.204) para el centro de referencia y Martins,,Abreu, Araújo, Bourget, Campos, Grigoletto y Almeida 30 en un período de nueve años, examinando 2.858.886 individuos y remitió 6,9% (199.605).

La asistencia de más de 50% de los individuos examinados y se refirió al centro de referencia en relación al estudio actual se verificó por Sartori 34, Sankaranarayanan ya citado35, Tarragó, Ramírez, Heredia, Pérez y Miranda 36, Andrade 38, Cruz, Gente, Bazán y Díaz 39, Rodríguez, Blanco, Pérez, Betancourt, Pardo y Franco 40, Alves 48 y Antunes, Toporcov y Wünsch-Filho 50.

Por lo tanto, se puede ver que es posible exigir un mayor nivel de concurrencia al centro de referencia posterior al examen de cáncer bucal sin embargo, uno tiene que pensar en estrategias que permiten esta posibilidad. Tal vez la mayor concienciación de los usuarios a través de la aplicación de enfoques educativos diferenciados que estimulan la demanda de centros de referencia y el abandono de los hábitos de consumo de bebidas alcohólicas y/o del tabaco. Además, las actividades de capacitación de las personas involucradas en la actividad de despistaje en relación con las acciones que guían y sensibilizan individuos examinados por la importancia de una mayor investigación de lesiones o condiciones encontradas durante el despistaje del cáncer bucal 12,50,51.

Otra sugerencia sería la reorganización del flujo de pacientes y procesos de trabajo en un centro de referencia, lo que podría reducir las barreras organizacionales a través de una lista de sustitución y el marcado adicional de la probable ausencia de pacientes 52. Sumado a esto, se podría hacer posible, junto con los departamentos de salud de los lugares donde se realizaron los exámenes, el transporte para el movimiento de las personas con un bajo nivel socioeconómico. Además, introducir en el área del despistaje del cáncer bucal el profesional de la psicología y los servicios sociales para ayudar los individuos remitidos.

Por lo tanto, la efectividad del acceso a los centros de referencia podría ser una realidad y el propósito del despistaje que sería la prevención e identificación temprana de lesiones o trastornos potencialmente malignas golpearían 53 y por lo tanto causar una reducción en la morbilidad y mortalidad de los indicadores de cáncer bucal.


CONCLUSIÓN

El bajo nivel de asistencia al centro de salud de los pacientes que fueron remitidos para un diagnóstico precoz de trastornos potencialmente malignos y cáncer bucal, junto a la necesidad de la planificación, evolución y una reformulación de la estrategia utilizada en los despistajes del cáncer bucal deben ser tomados en cuenta para que el desarrollo de un programa exitoso.


AGRADECIMIENTO

A los participantes de los despistajes del cáncer oral del Centro de Referencia para las Lesiones Bucales, Coordinadores Valéria Souza Freitas (NUCAO) y Márcio Campos Oliveira (CRLB), y los profesores Johelle de Santana Passos Soares y Evaldo Rodrigues de la Universidad Estatal de Feira de Santana, Bahía, Brasil, para la revisión final del artículo.


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