Casos Clínicos

Recibido para Arbitraje: 02/07/2013
Aceptado para Publicación: 01/12/2014

Ayala Sardúa, A. A., Odontólogo de la Universidad de Carabobo. Valencia-Venezuela. Agurto Castro, J. A., Profesor Contratado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo. Valencia-Venezuela. Tomich Biber, D., Profesor Agregado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo. Cirujano Bucal y Maxilofacial. Valencia-Venezuela. Mora Rincones, O. A., Profesor Titular de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo. Cirujano Bucal y Maxilofacial. Valencia-Venezuela. Ucero Bravo, C.T., Profesor Agregado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo. Cirujano Bucal y Maxilofacial. Valencia-Venezuela.

CORRESPONDENCIA: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La osteomielitis es la inflamación de la médula ósea y cortical adyacente. Aparece con más frecuencia en niños que en niñas y puede afectar a cualquier grupo etário ¹. La inflamación puede ser aguda, subaguda o crónica y presenta un desarrollo clínico diferente según su naturaleza ². Afecta principalmente a la mandíbula. En el maxilar es poco frecuente, debido a una mayor vascularización de éste ^2-5. Su etiología es variada pero se pueden citar algunos factores como: las infecciones bacterianas producidas por gérmenes piógenos, fundamentalmente estafilococos y en algunas ocasiones por estreptococos, neumococos y enterobacterias, hongos como actinomicetos, blastomicetos, coccidioides y criptococcus neoformans, traumatismos, agresiones químicas, electrocoagulación, irradiación, enfermedad periodontal, exodoncias, patológicas pulpares como caries y granulomas peripicales ^2-4. Actualmente, la osteomielitis también se relaciona con osteoradionecrosis, implantes dentales y necrosis avascular por bifosfonatos ⁶. Las infecciones crónicas de huesos con osteomielitis son más frecuentes en pacientes inmunosuprimidos o diabéticos. En estos casos, el tratamiento incorrecto o retraso en el diagnóstico puede llevar a los pacientes afectados a la pérdida de una extremidad o de la mandíbula ⁷. Esta etiología generalmente es observada en los adultos, mientras que en los niños es poco frecuente ⁸. En la mandíbula se han distinguido principalmente dos tipos de osteomielitis: la esclerosante difusa crónica, caracterizada por una larga historia de dolor recurrente e inflamación sin supuración donde el tratamiento se basa en la terapia de relajación muscular y algunos autores sugieren el uso de oxígeno hiperbárico para reducir el dolor y la inflamación ^9-11.

El segundo tipo es la supurativa crónica, que en la mandíbula es poco común; suele ser una complicación de la extracción dentaria y se presenta generalmente en adultos. Se desarrolla una progresiva destrucción tisular con formación de pus que afecta considerablemente la vascularización de los tejidos y la infección se propaga a través de los vasos sanguíneos y linfáticos del hueso a todas las estructuras y tejidos circundantes ¹².


DESCRIPCIÓN DEL CASO

A continuación presentamos el caso de un paciente de sexo femenino de 50 años de edad con antecedentes de osteoporosis, alérgica a la penicilina, artritis reumatoidea de larga data (con deformidad en manos y pies) la cual tiene tratamiento de azatioprina 50 mgs. (Comprimidos) y leflunomida 20 mgs. (Comprimidos) y ácido alendrónico (Fosamax) con tres eventos de enfermedad cerebro vascular hemorrágica (ECV) sin déficit neurológico, en el último ECV hemorrágica intraparenquimatosa recibe tratamiento quirúrgico en donde es colocada la válvula ventrículo peritoneal por persistencia de aumento de presión intracraneal. Es referida por el médico internista a la consulta del Servicio de Cirugía Bucal y Maxilofacial del Centro Médico Guerra Méndez ya que en Agosto del 2012 presentó posterior a una exodoncia en mandíbula de lado Izquierdo, dolor en reborde mandibular lado izquierdo y secreción de material seroso y sólido (óseo), tratada con distintos antibióticos. Además el médico internista suspende la administración de ácido alendrónico y los antimicrobianos. El 04-02-2013 asiste a la consulta del servicio refiriendo dolor en la mandíbula del lado izquierdo. Al examen clínico intrabucal se evidencia secreción discreta sero-purulenta por el alvéolo vacío, pérdida ósea de tabla vestibular, y espícula ósea en región lingual, se decide tomar cultivo de la secreción y se indica definición panorámica (Fig. 1), tomografía conebean (Fig. 2 y 3) observándose zona hipodensa con fragmentos hiperdensos en su interior de bordes irregulares compatible con secuestros óseos. Imagen sugestiva de posible osteomielitis localizada, y por esto se le es informado al médico reumatólogo quien suspende la administración de los medicamento de la artritis reumatoide (Azatioprina, leflunomida). El cultivo reporta que se aislaron streptococos spp y en el antibiograma revela que es sensible a la penicilina y al linezolid y resistente a la clindamicina, levofloxacina y eritromicina. En ese momento se le indica exámenes preoperatorios y linezolid de 600 mgs (Comprimidos) cada 12 horas durante 15 días y se propone intervención quirúrgica el día 14-02-2013, en la misma se realiza bajo previas medidas de asepsia y antisepsia con digluconato de clorhexidina al 0,12 %, y anestesia local (lidocaína al 2%, con epinefrina 1:100.000) limpieza quirúrgica de la zona, curetaje, eliminación del tejido de granulación, secuestrectomía, regularización ósea, cierre primario de la herida quirúrgica y biopsia del material eliminado y la toma de un segundo cultivo en el cual se aíslan Serratia marcescens, Kleibsiella pneumoniae y Citrobacter freundii y el antibiograma reporta que los tres gérmenes son sensibles a la amikacina, ceftriazone, levofloxacina, ciprofloxacina, meropenem, imipenem, ceftazidime, cefipime y cefotaxime . Se le indica continuar con el linezolid hasta completar los 15 días de tratamiento indicado y luego rotar a la ciprofloxacina de 500 mgr. (Tableta) cada 12 horas durante 3 meses. La biopsia reportó: osteomielitis crónica reagudizada con presencia de abundante infiltrado inflamatorio de tipo mixto, de localización intratrabecular, con fibrosis marcada y extensas áreas de hemorragia reciente, con evidencia de cúmulo bacteriano dispersos. Se evalúa a los 15 días posterior a la intervención, donde la paciente refiere mejoría y se remite con el infectólogo el cual sugiere seguir con el tratamiento hasta realizarse una Gammagrafía con Infecton (ciprofloxacina marcada ^99mTc.) reportando: El patrón gammagráfico es normal. La lesión de mandíbula no concentra el antimicrobiano marcado por la que la probabilidad de que responda a un proceso de etiología infecciosa, es baja desde el punto de vista gammagráfico (Fig. 4). Además se le indicó exámenes de laboratorio cuyos valores se encuentran normales encontrando la proteína C reactiva 0,10mg/dL y velocidad de sedimentación globular 13mm. Actualmente la paciente se encuentra asintomática y sin signos clínicos de infección. El infectólogo suspende el antimicrobiano y refiere a reumatólogo para continuar con su tratamiento de base.

Figura N° 1 Definición panorámica. Observándose imagen radiolúcida en zona premolar izquierda.

Figuras N° 2,3 Definición transversal y sagital, observándose zona hipodensa con fragmentos hiperdenso en su interior de bordes irregulares compatible con secuestros óseos.

Figura N° 4 El patrón gammagráfico obtenido es normal. Se realizó el estudio luego de administrar una actividad de 25 milicuries de 99mTc-Ciprofloxacina endovenoso. Las imágenes obtenidas no muestran zonas con concentración anormal del antimicrobiano marcado en ninguna de las vistas examinadas, solo se aprecia biodistribución del radiotrazador. La lesión en mandíbula no concentra el antimicrobiano marcador, por lo que la probabilidad de que corresponda a un proceso de etiología infecciosa, es baja desde el punto de vista gammagráfico.

DISCUSIÓN

En la mandíbula se clasifican dos tipos de osteomielitis: la esclerosante difusa crónica y supurativa crónica^9-11, coincidiendo el presente caso con esta última, la cual se caracterizó por dolor, sensibilidad y discreta secreción de pus, es de hacer notar que la paciente llega a la consulta con administración de antibiótico terapia.

El diagnóstico se realiza teniendo en cuenta la historia clínica, examen imagenológico entre los cuales se tiene, la radiología simple, debido a su bajo costo, facilidad de acceso e interpretación^13-15,aunque esta tiene limitaciones técnicas y de recursos, que no permiten un diagnostico certero. Entre otros estudios por imagen se tienen la Tomografía computarizada, Resonancia Magnética, y Gammagrafía Ósea. Sin embargo, la biopsia y el cultivo óseo se mantienen como pruebas determinantes para establecer el diagnostico, además que el diagnostico microbiológico es indispensable para el tratamiento antimicrobiano adecuado y bien dirigido, lo que asegurará un mejor resultado^15-17. Por otro lado, el hemograma, leucograma, V.C.G, Proteína C Reactiva, como estudios complementarios tienen su gran valía y aporte¹⁸. En el presente caso, fue utilizado examen de laboratorio, tomografía cone Beam computarizada, toma de muestra para cultivo y antibiograma preoperatorio, biopsia, cultivo intraoperatorio, y posterior gammagrafía con Infectón. El análisis completo y detallado, así como la evolución del caso, permitieron confirmar el diagnóstico de osteomielitis supurativa crónica.

Se conoce que, cualquier microorganismo puede infectar el hueso, pero los más frecuentes son las bacterias y las más frecuentes son los estafilococos que produce cerca del 80% de las infecciones de osteomielitis, así como también en segundo lugar Streptococcus Spp.^4,19, coindiendo con esto en el cultivo preoperatorio de este caso. Posteriormente microorganismo encontrados según resultado de cultivo intraoperatorio del estudio en discusión fueron Serratia marcescens ^20-24, Klepsiella pneumeae²⁵, coincidiendo en este caso con gran número de reportes que señalan a estos agentes causales en menor frecuencia de osteomielitis, conjuntamente se encontró el Citrobacter freundii, el cual ha sido poco reportado, y aludiendo con mayor frecuencia en paciente infantil e inmunosuprimido²⁶.

El tratamiento de la osteomielitis se constituye per se difícil de controlar. La terapia antibiótica es indispensable para detener el curso de la enfermedad, junto con el tratamiento quirúrgico⁹. Por un lado, los factores necesarios y considerados en este caso, para la elección del antibiótico apropiado incluye: tipo de infección, microorganismo causal, resultados antibiograma, características del huésped y del antibiótico²⁵. Siendo reportado como antimicrobiano de primera elección las penicilinas (siempre y cuando el paciente no sea alérgico)18, otros betalactámicos (aztreonam e imipenem), vancomicina, clindamicina, lincomicina (por su alta penetración al hueso y su amplio espectro antimicrobiano)^27,28, no obstante en este caso la dificultad se presentó debido a que la paciente es alérgica a las penicilina e inmunosuprimida, pudiendo estos factores haber influido con la base inicial de la afección, siendo el cultivo de antibiograma preoperatorio lo que evidenció sensibilidad al linezolid, permitiendo la instauración del tratamiento inicial, de 600 mgr. Cada 12 horas durante 15 días, antimicrobiano reportado como eficaz con el tratamiento de dicha afección y con muy poca resistencia bacteriana²⁹. Sin embargado el tratamiento postquirúrgico fue modificado a Ciprofloxacina de 500 mgr. Cada 12 horas durante 3 meses, dado que el resultado de cultivo postquirúrgico señaló bacterias que son sensibles simultáneamente a dicho antimicrobiano. Por otro lado, en referencia al tratamiento quirúrgico se coincide y se ejecutó lo sustentado en la bibliografía en base al desbridamiento, remoción de los tejidos desvitalizados.

El seguimiento de la paciente fue regularmente durante un período promedio de 6 meses. Observándose hallazgos clínicos locales, sistémicos y de laboratorio estables. Por ello En interconsulta con Infectología se decide realizar la gammagrafía con infecton, 99m Tc-ciprofloxacina a través de la cual se logró constatar el cese de la infección. Permitiendo esto proscripción de tratamiento antimicrobiano y reiniciar el tratamiento de la artritis reumatoidea de la paciente.


CONCLUSIÓN

Los esquemas terapéuticos se pueden modificar de acuerdo a las características propias del paciente, del agente causal y su sensibilidad. Una apropiada terapia antibiótica es necesaria como complemento del tratamiento quirúrgico. Se resalta la importancia de la gammagrafía como control y determinación del cese de la infección.