Casos Clínicos

Recibido para Arbitraje: 22/08/2013
Aceptado para Publicación:15/12/2014

Medeiros de Araujo A.Ma., Magister en Radiología. Profesora de Radiología Odontológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal da Paraíba, Paraíba - Brasil, Residente de Doctorado en Radiología Odontológica, Facultad de Odontología de Piracicaba de la Universidad del Estado de Campinas, São Paulo - Brasil. Moreira de Sousa L., Alumna de graduación de Odontología. Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Rio Grande do Norte, Rio Grande do Norte - Brasil. Ramírez-Sotelo L.R., Magister en Radiología. Residente de Doctorado en Radiología Odontológica de la Facultad de Odontología de Piracicaba de la Universidad del Estado de Campinas, São Paulo - Brasil. Lyra de Albuquerque, A.C., Doctora en Radiología. Profesora de Estomatología de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Campina Grande, Paraíba - Brasil. de Almeida, S.Ma., Doctora en Radiología, Profesora de Radiología Odontológica de la Facultad de Odontología de Piracicaba de la Universidad del Estado de Campinas, São Paulo - Brasil.

CORRESPONDENCIA: Amanda Maria Medeiros de Araujo [email protected]

INTRODUCCIÓN

Desde el descubrimiento de los rayos-X por Wilhelm Conrad Roentgen, en 1895, la Odontología viene avanzando¹ y los exámenes radiográficos han sido empleados de forma rutinaria en las clínicas odontológicas². Las radiografías son capaces de ofrecer informaciones complementarias necesarias en las soluciones a las dudas en el diagnóstico y también para la elaboración, planeamiento y preservación del paciente^1,2. Además de estas finalidades clínicas, el examen radiográfico es una fuente de prueba para procesos judiciales³.

Entre tanto, para que proporcionen la información necesaria, es preciso que las radiografías presenten una imagen de calidad, caso contrario, pueden generar interpretaciones erróneas, repeticiones del examen, mayor tiempo de exposición a la radiación por el paciente, aumento del tiempo clínico y de los costos del tratamiento^1,4,5,6. Además de esto, la Organización Mundial de Salud (OMS) apuntó la baja calidad de la imagen como responsable por la reducción en la precisión del diagnóstico^7,1,6.

La imagen radiográfica es considerada de baja calidad cuando la técnica de adquisición o de procesamiento no son ejecutadas de forma cuidadosa^3,8 y para que esto no ocurra, todos los pasos técnicos para la obtención de la radiografía deben ser considerados, desde la película utilizada, posicionamiento de la cabeza del paciente y de la película en la cavidad bucal, incidencia del haz de rayos X, tiempo de exposición correcto y, no menos importante, todas las etapas del procesamiento radiográfico deben ser cumplidas con igual cautela^14,4,5.

EL aprendizaje de las técnicas intrabucales es iniciado a lo largo de la graduación, en este periodo es importante que el alumno consiga desenvolver un análisis crítico de las radiografías realizadas5. Tal aprendizaje va siendo perfeccionado cuando el alumno practica más y la identificación de los tipos y la frecuencia de errores cometidos pueden servir para la elaboración y el establecimiento de nuevos métodos de enseñanza que auxilian en la corrección de las deficiencias presentadas y que contribuyen para el perfeccionamiento e la consolidación de los contenidos ministrados, especialmente en lo que se refiere a las técnicas y procesamiento radiográficos^2,3.

Este estudio tuvo como objetivo detectar los errores radiográficos, en películas intrabucales, más cometidos en la Clínica de Radiología Odontológica de la Facultad de Odontología de Piracicaba de la Universidad Estadual de Campinas - São Paulo - Brasil, en los años de 2009 y 2010.


MATERIALES Y MÉTODOS

Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética en Pesquisa de la Universidad Federal de Campina Grande, con número de protocolo 03-2011, conforme Resolución 196/96 del Consejo Nacional de Salud.

Las radiográficas intrabucales fueron realizadas con el aparato de rayos X periapical Gnatus, operando con 70 kVp y 7 mA. Los filmes fueron procesados por el método automático con el aparato GXP da Gendex.

Fueron evaluados todos los exámenes radiográficos descartados por errores de la clínica de Radiología Odontológica de la Facultad de Odontología de Piracicaba (FOP/UNICAMP), referentes a los años de 2009 y 2010. De un universo de 3.356 radiografías realizadas en estos años, 282 fueron descartadas debido a errores de estas y 185 tuvieron sus exámenes repetidos.

Las radiografías fueron evaluadas una a una por dos radiologistas experientes en una sala oscura con luz uniforme y en los negatoscopios fueron colocadas máscaras de protección y lupas para auxilio.

Los exámenes radiográficos fueron divididos en dos grupos: erros por técnica y errores por procesamiento. En el grupo de errores por mala técnica ejecutada fueron considerados encuadramiento, angulación, curvatura de la película, picote, movimiento, doble exposición y película invertida. En el grupo de errores por procesamiento fue considerado lavado insuficiente, manchas blancas, velado, impresión digital, electricidad estática, rasguños, radiografías claras u oscuras.

Los 185 exámenes repetidos fueron agrupados cuanto a la región radiografiada. Siguiendo un protocolo de pesquisa, la cantidad de errores de técnica y de procesamiento fue anotado, así como el total de los errores, los cuales fueron identificados y descritos individualmente durante las evaluaciones. Todos los datos colectados fueron enseguida tabulados en el programa Microsoft Excel y evaluados.


RESULTADOS

Dentro de los 3.356 exámenes realizados, 91,6%, dato que corresponde a 3.074 radiografías, fueron consideradas satisfactorias, o sea, aptas para interpretación adecuada, no presentando errores. Apenas 8,4% (282 radiografías) fueron consideradas insatisfactorias y evaluadas según sus errores de técnica y/o procesamiento (Gráfico 1).

Gráfico 1 Clasificación de las radiografías

De las 282 radiografías consideradas insatisfactorias, 78% (219 radiografías) presentaron errores por técnica y 22% (63 radiografías) presentaron algún error ocurrido durante el procesamiento radiográfico (Gráfico 2).

Gráfico 2 Clasificación de laos errores

La tabla I muestra la distribución en cuanto a los tipos de errores por técnica más frecuentes. Dentro de los 219 exámenes radiográficos, el error más frecuente fue el de encuadramiento (39%), seguido de la angulación incorrecta (18%), curvatura de la película (16%), distorsión de la imagen debido al movimiento (14%), posicionamiento incorrecto del picote (5%), doble exposición (5%) y película invertida (2%).

Tabla I Frecuencia de los errores de técnica detectados en las radiografías insatisfactorias, referentes al periodo de 2009 y 2010 FOP/UNICAMP.

Fuente: Elaborado por los propios autores.

Por otro lado, la tabla II muestra la distribución de frecuencias relacionadas a los errores de procesamiento radiográfico. De las 63 radiografías, la mayor frecuencia de erros fue debido a la presencia de rasguños en los filmes (39%), seguido de radiografías claras (24%), velado (13%), lavado insuficiente (8%), impresión digital (8%), manchas blancas (5%) y radiografías oscuras (3%), siendo que en ninguna radiografía fue verificado error por electricidad estática.

Dentro de las 282 radiografías consideradas insatisfactorias, 185 tuvieron que ser repetidas, debido a la imposibilidad de cualquier interpretación y de estas fue hecha una distribución de acuerdo con la región que necesitaba ser nuevamente radiografiada (tabla III).

Tabla II Frecuencia de los errores de procesamiento detectados en las radiografías insatisfactorias, referentes al periodo de 2009 y 2010 FOP/UNICAMP.

Fuente: Elaborado por los propios autores.

De acuerdo con la tabla III, la mayor frecuencia de repeticiones fue de la región de molares superiores (MS) (28%), después la región de molares inferiores (22%), seguida de la región de premolares inferiores (PMI) (14%), premolares superiores (PMS) (12%), incisivo lateral e canino superior (IL) (CS) (10%), canino inferior (CI) (8%), incisivo central superior (ICS) (5%) e incisivo inferior (II) (1%).

Tabla III Frecuencia de las radiografías intrabucales repetidas por cada región, referentes al periodo de 2009 y 2010. FOP/UNICAMP.

Fuente: Elaborado por los propios autores.

DISCUSIÓN

La radiografía odontológica debe tener buena calidad, ofreciendo el máximo de detalles posibles, densidades y contrastes médios^8,9 y mínima distorsión⁹. La obtención de este tipo de radiografía depende de la técnica y del procesamiento radiográfico, cuando estén bien ejecutados¹⁰.

En este estudio fueron analizadas, subjetivamente, imágenes radiográficas ejecutadas en la clínica odontológica para obtención de datos que pudiesen contabilizar los errores más frecuentes en exámenes intrabucales. Algunos autores^1-5,11,12 utilizaron metodologías semejantes a la de este estudio, al analizar errores radiográficos en clínicas de universidades brasileiras.

En esta pesquisa, la proporción de radiografías consideradas insatisfactorias, o sea con por lo menos un error radiográfico, fue de 8,4%, lo que concuerda con los resultados de Patel & Gree¹³ con un porcentaje de 9,26% y de Matheus et al.¹² con 8,5%. Lo contrario fue encontrado por Kreich et al.¹, Carvalho et al.⁴ y Queiroga et al.² que evaluaron errores radiográficos cometidos por alumnos de graduación de odontología en técnicas radiográficas intrabucales, donde el porcentaje de errores fue de 49,49%, 82,51% e 93,1%, respectivamente. A estos últimos estudios, se puede afirmar que los mayores porcentajes se deben al mayor número de la muestra de radiografías analizadas o a la atención dada a los alumnos de graduación en la realización de las mismas.

En este caso están incluidos los errores de técnica y también los errores de procesamiento, entre tanto, los errores de técnica presentaron mayores índices, mostrando um total de 78%, o sea, una gran parte de los exámenes analizados. Esto muestra que la obtención de una radiografía con calidad exige el cuidado desde el posicionamiento de la película radiográfica en la boca del paciente hasta el examen radiográfico propiamente dicho, todavía se muestra que la técnica es un procedimiento de difícil ejecución y que entrenamientos, actualizaciones y la supervisión de un profesional con experiencia pueden evitar mayores errores, reduciendo la necesidad de repeticiones de los exámenes radiográficos y exposición de pacientes a una mayor dosis de radiación. Al contrario de este estudio, Matheus et al.¹², Fernandes et al.⁶ e Lima et al.³ encontraron una mayor frecuencia de errores de procesamiento radiográfico.

Kreich et al.¹, en 2002, analizaron las principales causas de la pérdida de calidad de las radiografías y errores más frecuentes causados por alumnos del curso de odontología da Universidad Estadual de Punta Grosa, durante un periodo de dos años. Al final, mostraron que de los 1847 errores de técnica y procesamiento, la mayoría, o sea, 1160 fueron decurrentes de errores de técnica radiográfica. Otros autores^4,514,15 presentaron también mayores prevalencias de los erros de técnica radiográfica, comparados a los errores de procesamiento. Esta pesquisa concuerda con Rother et al. ¹⁶ y Carvalho et al.4 cuando afirmaron que índices altos de errores de técnica indican una necesidad mayor de programas que objetiven más entrenamiento de las adquisiciones radiográficas. Conviene esclarecer que la corrección de los errores de técnica es tan importante cuanto corregir los errores de procesamiento, una vez que al fallar en el inicio del examen, el error persistirá hasta el final del procedimiento y el profesional habrá disponibilizado mucho tiempo, además que hay gran posibilidad de repetir el examen.

En cuanto a los tipos de errores de técnica más frecuentes, para el presente estudio, la mayoría de los errores fueron en relación al mal encuadramiento de la película en la región a ser radiografiada, lo que representó 77%. Se destaca aún los errores de angulación con 18%, curvatura de la película (16%) y movimiento del aparato y/o paciente (15%). El estudio concuerda con el trabajo de Mourshed¹⁷, cuya prevalencia de errores de encuadramiento fue mayor que cualquier otro tipo de error, representando 41,8%, además de los estudios de Patel18 con 49,9%, de Gasparini et al.¹¹ con 41,4%, de Bridgan & Campbell¹⁹ con 50%, de Andrade et al.²⁰ con 46% y de Kreich et al.¹ con 57% de los errores debidos al mal posicionamiento de la película radiográfica en la boca del paciente. Sin embargo, discorda con los resultados de Carvalho et al.4 en que la angulación horizontal (32,88%) fue el error más frecuente entre los estudiantes de odontología.

Gasparini et al.¹¹, en 1992, compararon los errores ocurridos durante las adquisiciones radiográficas en las clínicas integradas de graduación y en las clínicas de especialización de la FOP-UNICAMP, durante un periodo de 14 años. Sus resultados mostraron que los errores más frecuentes fueron: en primer lugar, el error de encuadramiento (41,4% para los graduandos y 57,2% para los alumnos de especialización), seguido por el error de angulación vertical (37,6% - graduandos y 31,2% - especialización). Otro estudio, de Patel & Greer¹³, en 1986, mostró también que el mal encuadramiento fue error más predominante entre los alumnos, representando 64,9%, y en segundo lugar el error de angulación vertical con 11,7%. Por tanto, los resultados de este estudio coinciden con los de la literatura destacada arriba, donde el mayor error cometido está relacionado a la mala posición de la película radiográfica en la región deseada. Estos mismos autores mostraron que la coincidencia con nuestros resultados aún es mayor cuando el error de angulación fue clasificado como el segundo más cometido.

Ya el estudio de Matheus et al.¹², en 2000, cuando evaluaron la calidad de las radiografías realizadas en la disciplina de Endodoncia, discordaron con nuestros resultados al inferir que la angulación vertical fue el error predominante sobre el error de encuadramiento, indicando, respectivamente, los índices: 21% e 19,5%; y, a su vez, Queiroga et al.² concluyeron que la angulación horizontal (35,7%) estaba en primer lugar, seguida del encuadramiento incorrecto de las películas radiográfica.

EL error de procesamiento más cometido en la clínica en estudio fue la presencia de riesgos en la imagen radiográfica, cuyo porcentaje fue de 39%. En seguida el error de imágenes claras con 24% y el velado con 13%.

Según Queiroga et al.² que concordaron con el error predominante de los rasguños en la imagen con 35,1%, la observación de riesgos sugiere descuido por parte de los académicos en la inserción y en la manipulación del filme durante la revelación y fijación, momento en que las radiografías son pasibles de ser rasguñadas, lo que concuerda con nuestros resultados. Otros autores5,6 también clasificaron el error de rasguños en primer lugar con 18,66% y 46%, respectivamente. Al contrario de Kreich et al.¹ que evidenciaron una pequeña parte de filmes arañados, totalizando apenas 4,3%.

En relación al predominio de las radiografías claras sobre las radiografías oscuras mostrado en este estudio, hubo concordancia con los resultados presentados por algunos autores^1,5,21,22,23.

Andrade et al.²⁰, Kreich et al.¹ e Carvalho et al.⁴ concordaron con nuestro trabajo al indicar las imágenes claras como el segundo mayor error radiográfico durante el procesamiento. Carvalho et al.⁴, concluyeron que, los académicos, a lo largo de los exámenes radiográficos realizados, dejaron de utilizar las tablas de exposición. Esto podría entonces generar exámenes radiográficos sin cualquier padrón. En discordancia, Dias et al.⁵ mostraron resultados en que las imágenes claras, en su estudio, aparecieron en apenas 6,43% de los exámenes. Cabe resaltar que estos autores no dividieron los exámenes analizados en errores de técnica y errores de procesamiento, y confeccionaron una tabla única para todos los errores, dejando la radiografía clara en 7º lugar.

En cuanto al velado de la radiografía, este estudio presentó resultado semejante al encontrado por Silva et al.²⁴, correspondiente a 10%. Por otro lado, Kreich et al.¹ también atribuyó el velado al tercer error más frecuente durante procesamiento, sin embargo, su porcentaje de radiografías veladas fue de apenas 1,6%, bien diferente del expuesto por nuestro estudio que fue de 13%.

El presente estudio, evaluando las radiografías repetidas (185 de los 282 exámenes analizados) mostraron las localizaciones de los errores radiográficos más frecuentes en esta muestra, siendo las radiografías de la región de molares superiores las que más presentaron fallas y necesidad de repetición, un total de 39%, y teniendo en segundo lugar la región de molares inferiores (23%), en tercer lugar la región de premolares inferiores (14%), seguida por la región de premolares superiores (13%). Estos resultados fueron semejantes a los encontrados por Dias et al.⁵, en que fue seguida casi el mismo orden: molares superiores (22,98%), molares inferiores (20,18%), premolares inferiores (12,57%), con excepción apenas del cuarto lugar para los caninos superiores (12,47%). Gonçalves et al.²⁵ también constataron que las radiografías de molares superiores eran las que más presentaban errores. El hecho de que los molares superiores están en una localización más posterior y debido a la aproximación con el paladar, la adaptación de posicionadores y películas muchas veces es dificultada por la incomodidad al paciente o por falta de experiencia del alumno o profesional durante tal adaptación. La región con menos frecuencia de errores en las radiografías fue la de incisivos inferiores, representado en este estudio por apenas 1%, índice que concuerda con los resultados de Dias et al.²⁵ que fue de apenas 5,64%. Esto puede ser debido a la localización más anterior y por la facilidad de acomodación por el paciente y profesional.

El presente estudio concuerda con Araujo et al.²⁶ cuando os autores afirmaron que las radiografías con fallas pueden exigir la necesidad de repeticiones, ocurriendo la consecuente sobreexposición del paciente a la radiación ionizante, aumento del costo con películas y soluciones procesadoras, además de demandar más tiempo clínico por el odontólogo.


CONCLUSIÓN

Se concluye que dentro de loa exámenes radiográficos analizados, la gran mayoría de los errores (78%) ocurrieron debido a fallas en la técnica radiográfica. El mayor error de técnica fue debido al mal encuadramiento de la región a ser radiografiada y el mayor error de procesamiento fue debido a la presencia de rasguños detectados en los filmes, ambos representados por 39%. En cuanto a la localización más pasible de errores y de necesidad de repetición, la región de molares superiores fueron las que presentaron los mayores índices (30%). Se recomienda que los procedimientos de técnica y de procesamiento sean bien monitoreados tanto por los profesores de la disciplina como por el propio aluno, a fin de que se pueda alcanzar una imagen radiográfica de buena calidad, apta para una adecuada interpretación.