Revisiones Bibliográficas

Recibido para Arbitraje: 14/02/2013
Aceptado para Publicación: 03/11/2014

Bernardes Ferreira, E., Máster en Ciencias de la Salud, UFMA; Queiroz Abreu, T., Máster en Odontología, UFMA; Oliveira Pinho, J.R., Máster en Salud Colectiva, UFMA; Figuereido Lopes e Maia, M., Máster en Ciencias de la Salud, UFMA. Cerveira Valois de Sá, T., Máster en Ciencias de la Salud, UFMA. Figueiredo de Oliveira, A.E., Doctora y Master en Radiología Odontológica, Profesora Adjunta la Asignatura de Radiología Odontológica, UFMA

CORRESPONDENCIA: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La aterosclerosis es una enfermedad caracterizada por el engrosamiento de las paredes arteriales y la pérdida de la elasticidad. Ocurre preferiblemente en grandes arterias, tales como: la aorta, las arterias de las extremidades inferiores, las arterias del corazón (arterias coronarias) y las arterias que irrigan el cerebro (carotideo). Como regla general, esta condición no causa síntomas hasta provocar un estrechamiento importante de la arteria o incluso su obstrucción repentina. Cuando esto ocurre en las arterias carótidas, puede causar un accidente cerebrovascular (ACV), siendo que las lesiones ateroscleróticas situadas en la bifurcación de la arteria carótida, son las principales causas de esta enfermedad¹.

El accidente cerebrovascular es la principal causa de muerte entre las enfermedades clínicas y la causa más frecuente de incapacidad entre los trastornos neurológicos tras el síndrome de Alzheimer. En Brasil, esta enfermedad es la principal causa de muerte y secuelas en adultos, responsable por más de 80.000 muertes por año, por el 16,2% del presupuesto de la salud y 10,7 millones de días de hospitalización en el país².

En la mayoría de los casos, esta entidad patológica origina placas formadas en bifurcación carotidea, conocidas como ateromas³. Estas placas consisten en depósitos de grasa, principalmente de colesterol en la camada íntima de la arteria4. Inician su formación con lesiones en el endotelio resultantes de factores de riesgo a los que está expuesta la persona, incluyendo presión arterial alta, colesterol alto, la tasa de tabaquismo, diabetes mellitus y otros factores².

Al poseer formas calcificadas, estos ateromas pueden ser vistos en radiografías panorámicas, examen que permite obtener una cobertura anatómica completa en una sola imagen⁵.

El aspecto radiográfico de las calcificaciones de placas ateromatosas en estos exámenes debe diferenciarse de las imágenes de estructuras radiopacas anatómicas y patológicas que pueden estar presentes en la región cervical⁶.

Por lo tanto, es crucial el conocimiento sobre los hallazgos radiográficos de placas de ateroma en la radiografía panorámica de la cara y su diagnóstico diferencial, que permite la remisión de un paciente a un tratamiento preventivo, contribuyendo al desarrollo de la salud pública, lo que justifica el desarrollo de este trabajo.


REVISIÓN DE LA LITERATURA

La aterosclerosis se caracteriza por el engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales, debido a la formación de placas ateromatosas en el centro de los vasos, preferentemente en las arterias, incluyendo a la carótida, siendo más frecuente en la bifurcación⁷.

Placas ateroscleróticas, también llamadas ateromas, constituyen la lesión primaria de la aterosclerosis. Básicamente, son placas focales elevadas con núcleo de lípidos, teniendo como principal representante al colesterol, cubiertas por una envoltura fibrosa y depositadas dentro de la íntima de los vasos sanguíneos. Las lipoproteínas son la clase más importante de las sustancias que se acumulan en el centro del vaso y por lo tanto están más directamente relacionadas con la etiología de la aterosclerosis⁸.

Tales placas comienzan a formarse empezando por una lesión en el endotelio resultante de los factores de riesgo al que está expuesto el individuo. De inmediato ocurre una respuesta inflamatoria resultante de la proliferación de fibroblastos, causando aumento del espesor de la capa intima. Empieza la deposición de sales de calcio, produciendo diversos grados de calcificación distrófica, que reciben el nombre de ateromas. Este ciclo de deterioro y reparación conduce a la formación de hemorragias que exponen a las fibras de colágeno del tejido, formando trombos. El trombo puede embolizar a sí mismo y aniquilar las arterias intracraneales, causando un accidente cerebrovascular (ACV) o aumenta de tamaño hasta causar la isquemia cerebral reduciendo el suministro de sangre⁴.

Los factores de riesgo para la formación de ateromas actúan como estímulos agresores de la pared endotelial, provocando la aparición de grietas en la capa íntima. Son factores de riesgo: hipertensión, colesterol alto, fumar, consumo de alcohol, diabetes tipo 2, obesidad y sedentarismo⁹. La prevalencia de la placa de ateroma varía entre 3 a 5% de la población mundial¹⁰.

Dependiendo del grado, pueden verse calcificaciones en la arteria carótida en radiografías panorámicas, como se muestra en la figura 1¹¹. La arteria carótida común asciende dentro del área orofaringeano, cercano a la región cervical mediana, hacia el borde superior del cartílago tiroides, donde se halla la bifurcación de la arteria carótida externa y la carótida interna. La ubicación de esta bifurcación es variable y puede ocurrir debajo de este punto y en esta situación, salir de la región que puede mostrarse en radiografías panorámicas, en estos casos, las placas calcificadas en la arteria carótida no se detectan en estas imágenes¹².

Figura 1 Presencia de placas ateroscleróticas en radiografía panorámica. Fuente: Pornprasertsuk-Damrongsri et al, (2009), p. e5911.

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

La radiografía panorámica es el examen radiográfico extra oral más ampliamente utilizado en odontología, proporcionando una amplia visión del sistema dento bucomaxilofacial. Las calcificaciones en los tejidos blandos cuando están presentes, pueden verse a través de este examen, pero es necesario conocer los principios de interpretación en este tipo de examen, para identificar las regiones de cabeza y cuello¹³.

Cuando se observa en la radiografía panorámica, los ateromas calcificados son vistos como masas nodulares radiopacas o dos líneas verticales en la región de los tejidos blandos del cuello, a nivel del borde inferior de la tercera vértebra cervical, llamada C3, o en la conjunción del espacio intervertebral C3-C4, no contiguos al mismo. Estas radiopacidades son separadas y distintas del hueso hioides y aparecen, por encima o por debajo del mismo¹⁴, conforme la ilustración en la figura 2¹⁵.

Figura 2 Dibujo ilustrativo sobre localización de la placa de ateroma en la radiografía panorámica. Fuente: Carter et al., (1997), p. 98215.

Algunos autores agregan que la formación de la placa calcificada se encuentra posterior e inadecuadamente al ángulo de la mandíbula, un ángulo de aproximadamente 45°, siendo que la bifurcación carotidea es la ubicación habitual de las calcificaciones, lo que puede, sin embargo, ser ubicado más abajo en algunos pacientes¹⁶.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
En la radiografía panorámica, numerosas imágenes calcificadas en la región cervical, entre patológicas y anatómicas, se observan y constituyen el diagnóstico diferencial para las placas ateromatosas. Entre las anatómicas están el hueso hioides, cartílago tritíceo, el cuerno superior de calcificación del cartílago tiroides y epiglotis. Y de las patológicas son los ganglios linfáticos calcificados, los flebolitos, los submaxilares de las glándulas salivales y los tonsiolitos³.

RADIOPACIDADES ANATÓMICAS
HUESO HIOIDES
Se encuentra localizado de modo superiormente al cuerno superior del cartílago tiroides y mayormente proyectado en el espacio aéreo faríngeo, con trabeculado huesoso y la corteza definidos6. Actúa en la fijación de la laringe².

Consiste en un cuerpo con un cuerno más grande y otro pequeño en cada lado. Se presenta como imagen radiopaca bilateral, horizontal, ubicada debajo de la mandíbula¹⁴.

CARTÍLAGO TRITÍCEO
Los cartílagos tritíceos son parte de un complejo de estructuras que se encuentran en la zona del esqueleto laríngeo, conformado por pequeñas estructuras bilaterales y ovoides¹⁷.

Esta estructura anatómica está situada en el ligamento tirohioideo lateral al nivel de las de la tercera y cuarta vértebras cervicales (C3-C4). Clínicamente, el cartílago de la tritícea no tiene ninguna función conocida, aunque recientemente se ha propuesto que podría ayudar a fortalecer los ligamentos tirohioideo laterales¹³.

Cuando calcificado, el cartílago tritíceo puede observarse fácilmente en una radiografía panorámica y puede ser diagnosticado como una calcificación de la arteria carótida u otras calcificaciones distróficas de tejidos blandos¹⁸.

Tienen una tendencia a calcificarse con el avanzo de la edad, observándose en el examen radiográfico como una radiopacidad ovoide de aproximadamente 2 a 4 milímetros de ancho y 7 a 9 milímetros de longitud¹³.

En un estudio que pretende determinar la prevalencia del cartílago tritíceo calcificado en radiografías panorámicas, se verificó que el cartílago tritíceo se encuentra específicamente en una línea imaginaria que conecta el cuerno mayor del hueso hioides y el cuerno superior del cartílago tiroides, generalmente recto, pero que en ocasiones puede seguir una ligera curvatura¹⁹.

CUERNO SUPERIOR DEL CARTÍLAGO TIROIDES
El cuerno superior del cartílago tiroides está representado en la radiografía panorámica como una osificación del tejido blando vertical de aproximadamente 4 milímetros de ancho y 15 milímetros de largo, en la parte inferior al cartílago tritíceo y medial a la cuarta vértebra sobrepuesta al tejido blando prevertebral. Por lo general sólo la parte superior (2 a 3 mm) de este cartílago calcificado será visible en el borde inferior de la radiografía panorámica¹³.

EPIGLOTIS
La epiglotis es un pequeño cartílago en forma de hoja que sobresale hacia arriba detrás de la lengua y el hueso hioides²⁰. Esta estructura actúa como una válvula de la laringe, controlando el flujo de aire o los alimentos que pasan a través de la faringe. Así como el hueso hioides, su imagen en la radiografía panorámica es bilateral, con aumento de formato vertical, borrosa, en el ángulo posterior de la mandíbula, por encima del cuerno mayor del hioides¹⁴.

RADIOPACIDADES PATOLÓGICAS
GANGLIOS LINFÁTICOS CALCIFICADOS
Calcificaciones de los ganglios linfáticos se desarrollan en los nódulos en el proceso de inflamación crónica, debido a enfermedades como la tuberculosis, Actinomicosis, por fiebre de rasguño de gato, etc. Se producen debido a la sustitución del tejido linfoide por sales de calcio similar a la hidroxiapatita, cambiando la arquitectura del nódulo linfático. El nódulo aumentado implicado en la infección se vuelve fibroso y se produce la calcificación. Los nódulos más frecuentemente relacionados con procesos infecciosos son los submaxilares y los cervicales²¹.

También puede ser confundido con sialolitos, por la ubicación posterior o bajo el ángulo de la mandíbula. Radiográficamente aparecen como masas radiopacas ovoides únicas o múltiples, distribuidas a lo largo de las cadenas de ganglio submaxilar, cervical y digástrica²².

Su estructura interna posee un aspecto indefinido y puede variar en grado de radiopacidad, dando la impresión de una colección de masas esféricas o irregulares. Periféricamente, aparece con contorno irregular y puede tener un aspecto lobulado parecido a una coliflor²¹.

Las calcificaciones de nódulos linfáticos son raras. Su mera presencia no puede utilizarse para distinguir la enfermedad benigna o maligna. Sugieren un diagnóstico diferencial limitado de patologías como la tuberculosis, el linfoma tratado, carcinomas de tiroides metastásico o adenocarcinomas²³.

FLEBOLITOS
Estos son calcificaciones idiopáticas de trombos. En la región de cabeza y cuello, están frecuentemente asociados con lesiones vasculares, que se clasifican en dos entidades clínicas: los hemangiomas y las malformaciones vasculares²².

Radiográficamente los flebolitos presentan forma redondeada u oval, en una vista seccional. Poseen un aspecto característico de blanco u "ojo de toro", siendo radiopacos en la periferia y radiolúcidos en el centro²¹.

SIALOLITOS GLÁNDULAS SALIVALES SUBMAXILARES
La Sialolitiasis consiste en la formación de concreciones calcificadas - los sialolitos- situadas en el interior del sistema ductal de las glándulas salivales. Se caracteriza por la obstrucción de la glándula o sus conductos excretores, resultando en ectasia salival, lo cual puede causar dilatación posterior de la glándula. Es la enfermedad más común de las glándulas salivales²⁴.

Sialolitos son estructuras calcificadas que se desarrollan en el interior de los conductos de las glándulas salivales. Afectan a aproximadamente el 1,2% de la población, están relacionados con la glándula submaxilar en 83%, a la glándula parótida en 10% y a la sublingual en 7% de los casos²⁵.

Ocurren más frecuentemente en las glándulas submaxilares debido a sus características anatómicas y por su saliva más alcalina y por presentar mayor concentración de calcio26. La glándula submaxilar está situada en una posición topográfica inferior a su canal excretor y ofrece una mayor viscosidad en comparación con otras glándulas salivales²².

Dentro del conducto, los sialolitos puede tener diferentes formatos - fusiforme, cilíndricos o esféricos - y generar obstrucción del flujo salivar. Cuando están presentes dentro de la glándula, los cálculos son como racimos irregulares y multifacéticos, que requieren el tratamiento de la escisión glandular²⁷.

Los de la glándula submaxilar son casi siempre unilaterales y en radiografías panorámicas aparecen por debajo del borde inferior de la mandíbula, en la zona del tercer molar y rama¹⁴. En general, aparecen como placas radiopacas o alargadas ovoides al examen radiográfico. Se presentan con diferentes grados de densidad, dependiendo de la cantidad de material inorgánico depositado y en algunos casos, no se les observa²⁸.

Cuando se diagnostica en la radiografía panorámica de rutina, es importante realizar una radiografía oclusal para descartar la posibilidad de otras lesiones radiopacas²⁹.

TONSIOLITOS
Tonsiolitos o cálculos amigdalinos son estructuras calcificadas que se desarrollan en criptas amigdalares que están rodeadas por bacterias y residuos orgánicos25. Sugieren un diagnóstico diferencial limitado de enfermedades como la tuberculosis, el linfoma tratado, carcinomas de tiroides metastásico o adenocarcinomas.

En la radiografía panorámica, aparecen como radiopacidades únicas o múltiples, que se superponen a la parte media de la región del ramo de la mandíbula. Comúnmente, aparecen como múltiples calcificaciones, de pequeño tamaño y contorno mal definido, siendo más radiopacos que el hueso esponjoso y aproximadamente, con la misma radiopacidad del hueso cortical²¹.

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
En 1981, por primera vez, la radiografía panorámica fue descripta como una ayuda en la identificación de pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular³⁰. Los autores de este estudio evaluaron 1000 radiografías panorámicas de hombres entre 50 y 75 años e identificaron en el 2% de los casos, calcificaciones en la bifurcación de la arteria carótida. En estas imágenes se encontró que el 88 por ciento fueron de hecho calcificaciones en la arteria carótida, mientras que el 12% restante eran los ganglios linfáticos calcificados o cálculos salivales.

En un estudio para analizar la capacidad de los examinadores diferentes para identificar ateromas en radiografías panorámicas, se observó que, en casos donde se llevó a cabo una interpretación errónea, 82% eran calcificaciones de los cartílagos tritíceos, siendo estas las mayores responsables por las dudas suscitadas en los examinadores³¹.

La disminución del nivel de estrógeno - hormona que actúa sobre el metabolismo de las lipoproteínas, evitando la formación de placas ateromatosas - que se produce después de la menopausia, puede precipitar la formación de ateromas³². En este estudio, los autores evaluaron las radiografías panorámicas de mujeres con amenorrea mayor a 12 meses. La imagen sugestiva de la placa ateromatosa apareció en el 31% de las radiografías y las pacientes presentaron un historial médico con múltiples factores de riesgo: hipertensión 94%; sobrepeso 25%; obesidad 25%; fumantes 38%; Hiperlipidemia 69% y diabetes tipo 2, 21%.

En encuesta con 71 pacientes que presentaron imagen de calcificaciones en las arterias carótidas en la radiografía panorámica, se encontró que 86% de la muestra presentó como factor de riesgo vascular preexistente y concluyeron que las calcificaciones carotideas identificadas en radiografías panorámicas, son potentes marcadores para posteriores eventos vasculares33.
Una revisión sistemática de la literatura constató, entre otras cosas, que la radiografía panorámica es capaz de identificar cambios en la arteria carótida, que predispone a un mayor riesgo para el desarrollo del accidente cerebrovascular³⁴.

En un estudio en el que examinaron 2.568 radiografías de pacientes con edad promedio de 62,2 años, los autores verificaron que los individuos con calcificaciones en la carótida tenían historias clínicas de hipertensión arterial, obesidad, hiperlipidemia y enfermedades cardiovasculares. En la arteria carótida se detectaron calcificaciones en radiografías panorámicas de 106 pacientes, con 26 hombres y 80 mujeres, justificando esta incidencia en las mujeres debido a la disminución del nivel de estrógeno³⁵.

Con el fin de determinar la ubicación de calcificaciones en los tejidos blandos que pueden ser observados en la región cervical en las radiografías panorámicas, se llevó a cabo una encuesta en la que esferas radiopacas se posicionaban en las estructuras anatómicas de la región cervical, que pueden ser locales de calcificación, en un espécimen de cadáver con cáncer de cabeza y cuello³⁶. Las radiografías fueron analizadas por 24 examinadores, que indicaron cuál imagen representaba la radiopacidad que se refiere a la bifurcación de la arteria carótida. Los resultados mostraron que el 79% (19) de los examinadores indicaron erróneamente el cartílago tritíceo como calcificación de la arteria carótida. Los autores concluyeron que la investigación en las calcificaciones de la arteria carótida no son los únicos que pueden producir imágenes radiopacas en radiografías panorámicas y que otras estructuras, como por ejemplo, el cartílago de la tritícea puede conducir a un diagnóstico erróneo de calcificación de la arteria carótida.

Con el fin de evaluar la fiabilidad de la radiografía panorámica para la detección de la placa ateromatosa de la arteria carotidea, fue usada una angiografía como examen comparativo y fue verificada una baja sensibilidad de la radiografía panorámica en la identificación de la placa ateromatosa³⁷.

En un estudio con el fin de evaluar la precisión diagnóstica de la radiografía panorámica en detección de la calcificación de la arteria carótida, fue utilizado como estándar de oro a la tomografía computadorizada. Se evaluaron a 110 pacientes, con una edad promedio de 65.2 años, donde era posible detectar la exactitud del 62,3%, sensibilidad de 22,2% y especificidad del 90%, concluyendo que la radiografía panorámica es un examen de precisión moderada de diagnóstico en detección de calcificación de la arteria carótida, pero de baja sensibilidad³⁸.

Con el empleo de radiografías panorámicas y Doppler de 16 pacientes, se investigó la correlación entre los diagnósticos de placas de ateroma carótida calcificada, obtenidas en los exámenes, es posible concluir que la radiografía panorámica puede ayudar a detectar calcificaciones en la región cervical de pacientes susceptibles a las enfermedades vasculares que predisponen a infarto de miocardio al AVC³⁹.

En 2010, fue llevada a cabo una revisión sistemática de la literatura de características radiográficas de calcificaciones en los tejidos blandos de la región de cabeza y cuello, entre las cuales, la calcificación de la arteria carótida, con el fin de ayudar a los profesionales en la identificación de tales condiciones patológicas. Los autores concluyeron que los profesionales deben estar atentos a la presencia de estas radiopacidades en las radiografías dentales y también basarse en datos clínicos, con el fin de obtener un diagnóstico correcto²⁸.


DISCUSIÓN

El accidente Vascular Cerebral (AVC) es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad física en todo el mundo2,7. Y la mayoría de los casos de AVCs es causada por la presencia de la formación de ateromas en la bifurcación de la arteria carótida³⁴.

El ateroma consiste en depósitos focales de grasa, colesterol primario, en la arteria, pudiendo propiciar una respuesta inflamatoria resultante en la proliferación fibroblástica y en la incrustación de sales de calcio, produciendo distintos grados de calcificación distrófica^10,35. La formación de estas placas se asocia con pacientes de edad avanzada, antecedentes de diabetes, hipertensión, obesidad, alcoholismo, hábitos de fumar, vida sedentaria, enfermedad cardiovascular y disminución de estrógeno^9,32,35.

De esta manera, se ha extendido la importancia de la detección temprana de esta entidad, a través de pruebas rutinarias de imágenes, que en el segmento odontológico la más solicitada es la radiografía panorámica, permitiendo la visualización del complejo maxilo-mandibular entero^13,36.

Algunos estudios han reportado la presencia de imágenes radiopacas adyacentes a la región cervical en estos exámenes, lo que sugiere un marco de placa de ateroma de carótida calcificada2,8,13. En algunos estudios se encontró que una gran proporción de pacientes que presentan este hallazgo en la radiografía panorámica, está entre las edades de 50 a 70 años, sin predilección por sexo10,35.
Sin embargo, al llevar a cabo el examen de radiografía panorámica, se recomienda que se observe la colimación del aparato para radiografía panorámica, ya que cuanto menor sea la colimación, menores son las posibilidades de que surjan radiopacidades²⁸.

Como características radiográficas, algunos autores coinciden en la presencia de la placa de ateroma en las laterales de la radiografía panorámica, en el área de los tejidos blandos, espacio intervertebral C3-C4 o nivel del borde inferior de la tercera vértebra cervical como masas radiopacas o dos líneas verticales, por encima o debajo del hueso hioides^{4,13,14,16,33}.

Sin embargo, la revisión no evaluó la ubicación exacta de los ateromas y su posible grado de obliteración9,30. Además, detecta solamente placas calcificadas, es decir, la no visualización de las áreas radiopacas en región carotidea no excluye la posibilidad de que estén presentes las placas de grasa no calcificadas34. Se observó una baja sensibilidad del examen en la detección de la placa de ateroma, pero sobresalió su alta especificidad en la observación de esta imagen³⁸.

Para obtener un diagnóstico definitivo de la presencia de la placa ateromatosa, es necesario utilizar otros recursos, como la ecografía Doppler, la tomografía computarizada (TC), contrastes angiográficos y termografía^4,32.

En relación con el diagnóstico diferencial de la placa de ateroma en la radiografía panorámica, la literatura reporta diferentes radiopacidades anatómicas y patológicas, situadas en la región cervical de este examen. Una de las principales estructuras anatómicas incluye el hueso hioides, cartílago tritíceo, el cuerno superior del cartílago tiroides calcificado y la epiglotis y condiciones patológicas, los ganglios linfáticos calcificados, los flebolitos, de las glándulas salivales submaxilares y la tonsiolitos^3,31.

Entre estos hallazgos, el qué más da cabida al malentendido sobre el ateroma es el cartílago tritíceo^31,36,38. Sin embargo, esta estructura aparece más medialmente en la radiografía panorámica que el ateroma¹³. Además, el ateroma puede ser unilateral o bilateral, mostrando una imagen irregular y heterogénea, pueden ser únicos o múltiples nódulos lineales verticales difusos o circulares, mientras que el cartílago tritíceo tiene como característica radiográfica la imagen radiopaca ovoide bien definida y bilateral^13,19.

En caso de sospecha de ateroma, el paciente debe ser encaminado para evaluación médica de modo a analizar el riesgo de accidente cerebrovascular^13,31. Más tarde, si es confirmada la presencia de placas de ateroma, el tratamiento incluirá el control de factores de riesgo, manejo farmacológico y si es necesario, cirugía para la eliminación de la placa^31,37.

Por lo tanto, es importante que el dentista esté consciente de su papel como promotor de la salud, en colaboración con la detección y el diagnóstico precoz de calcificaciones patológicas, entre las cuales, la placa carotidea calcificada, para prevenir futuras complicaciones para el paciente, contribuyendo así a la salud pública y al bienestar social.


CONCLUSIÓN

Basado en la literatura revisada, se puede concluir que:

1. La placa ateromatosa aparece como una masa radiopaca o dos líneas verticales en la región de los tejidos blandos del cuello, en el espacio intervertebral C3 e C4, arriba o debajo del hueso hioides, en los exámenes de radiografía panorámica de la cara;
   
   
2. Los principales diferenciales diagnósticos de la citada entidad, entre anatómicos y patológicos, son el hueso hioides, el cartílago tritíceo, el cuerno superior del cartílago tiroides calcificado, la epiglotis, los ganglios linfáticos calcificados, los flebolitos, de las glándulas salivales submaxilares y la tonsiolitos.