Casos Clínicos

Recibido para Arbitraje: 04/10/2013
Aceptado para Publicación: 29/01/2014

Sulbaran, A.C., Profesor Asistente, Cátedra de Patología, Universidad Gran Mariscal de Ayacucho, Venezuela. Miembro de la Sociedad Venezolana de Cirugía Bucal y Maxilofacial.

CORRESPONDENCIA: [email protected]



INTRODUCCIÓN

Las leucoplasias bucales, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como "lesión predominantemente blanquecina localizada en la mucosa bucal que no puede ser caracterizada como ninguna otra lesión definida ni desde el punto de vista clínico ni histológico". Estas lesiones representan un signo de alarma para el especialista y odontólogo general que no se puede dejar pasar por alto. La importancia de estas lesiones radica en su capacidad de transformación en un Carcinoma Epidermoide, porcentaje que oscila entre 16 y 62 %, por lo que se trata de una entidad estrechamente asociada al cáncer de cabeza y cuello¹.

Las leucoplasias están asociadas al hábito tabáquico y consumo frecuente de alcohol; pero cuando en la historia clínica no se refleja hábitos tóxicos, debemos ampliar en la anamnesis y realizar estudios complementarios.

Los pacientes con el virus de Imunodeficiencia Humana (VIH) tienden a desarrollar lesiones bucales como lo son las leucoplasias pilosas ⁵. Los pacientes VIH + se convierten en excelentes hospederos de un amplio espectro de infecciones secundarias, neoplasia malignas y otros desórdenes. A pesar del uso de una alta terapia antirretroviral, más del 50% de los pacientes VIH presentan infecciones oportunistas especialmente candidiasis bucal y leucoplasia pilosa bucal (LPB). Estudios revelan que el consumo de alcohol y tabaco también incrementa la susceptibilidad para el desarrollo de estas infecciones oportunistas en pacientes VIH positivo, a pesar del uso de la terapia antirretroviral⁹. En el presente artículo se expone un caso clínico de aparición de LPB como lesión indicativa de un paciente VIH positivo, y probablemente predictiva de su progresión a Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).


EPIDEMIOLOGÍA

En Venezuela, se estima que la epidemia de VIH es de tipo concentrada, con una prevalencia en la población general menor de 1% y superior al 5% en grupos de población más vulnerable, especialmente en hombres que tienen sexo con hombres. Los estudios de prevalencia de pacientes VIH en el país revelan que para el período 2006 al 2011 fueron reportados 56.768 casos ¹¹; y los informes emitidos por el departamento de Salud Pública del estado Anzoátegui tienen registrado 1400 casos atendidos hasta el 2011¹⁶.

En relación a la aparición de lesiones bucales en pacientes inmunosuprimidos, VIH positivos, con contaje bajo de linfocitos CD4 y alta carga viral, se han realizado múltiples estudios: Un estudio representativo realizado por Bohade y col.¹² en la India, demostraron una prevelancia de 76% de lesiones bucales en 399 pacientes VIH, obteniendo el primer lugar la candidiasis bucal seguido por hiperpigmentación melanótica, y siendo la leucoplasia pilosa la menos frecuente. En Venezuela, los estudios realizados hasta el momento no difieren ampliamente en la prevalencia de las lesiones bucales en pacientes VIH +, e identifican a la leucoplasia pilosa como la segunda lesión más frecuente y en tercer lugar la leucoplasia bucal y las hiperpigmentaciones mélanicas ¹³. La ligera variación entre estos estudios pudiera deberse a los hábitos tóxicos (alcohol, tabaco), el efecto variante de la Terapia Antiretroviral y el uso de antimicóticos de amplio espectro. Cabe destacar que la mayoría de las investigaciones refieren que con el advenimiento de la Terapia Antiretroviral de Alta Efectividad (TAAE), ha disminuido la aparición de lesiones bucales establecidas en el Sistema de Clasificación de Lesiones Bucales en infectados por VIH de Clearinghouse (1993) ¹⁵, no obstante han resurgido otro tipo de lesiones asociadas al Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (SIRI) tales como: sarcoma de Kaposi, virus Herpes simple, ulceras bucales, linfoma No Hodgkin`s y agrandamiento parotídeo ^13,14. Por otra parte, aún no se conoce la causa exacta, pero en la era post-TAAE, se ha incrementado la incidencia de lesiones por VPH, particularmente en los pacientes que están recibiendo la terapia de alta efectividad ¹⁴.


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La Leucoplasia Pilosa Bucal fue descrita por primera vez en 1984 por Greenspan8, como una lesión blanquecina ubicada predominantemente en bordes laterales de lengua, eventualmente en zona ventral de lengua y piso de boca, paladar blando y mucosa bucal, que no se desprende al raspado. El 95% de los casos se han reportado en hombres homosexuales. Las lesiones pueden ser unilaterales en un 90% y bilaterales en un 10% de los estudios realizados hasta el momento; y pueden variar en tamaño y queratinización. ⁷ Se puede presentar como estrías blancas verticales o placas queratinizadas de superficie vellosa ². No se han documentado casos de aparición en mucosa vaginal y/o anal.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

1. Leucoplasia
   
2. Queratosis Friccional
   
3. Candidiasis
   
4. Leucoplasia Verrugosa Proliferativa
   
5. Leucoplasia Pilosa

ETIOPATOGENIA

LPB representa una infección oportunista en estados de inmunosupresión, relacionada con el Virus Epstein - Barr asociado a pacientes con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en un 76%. Es importante resaltar, que no todos los pacientes VIH, presentan este tipo de leucoplasia, los estudios revelan que solo 25% de los pacientes VIH seropositivos, la padecen⁷. Es importante destacar que actualmente muchos investigadores también podrían asociar la prevalencia del Virus del Papiloma Humano (VPH) como inductor de esta patología⁶.

En un pequeño porcentaje se han reportado casos con otros tipos de inmunosupresión como transplantes de órganos: hígado, riñón, pulmón y médula ósea; pacientes con terapia esteroidea prolongada y a altas dosis, a causa de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y metástasis pulmonar ⁸. Un solo reporte de caso encontrado en pacientes con tratamiento anticonvulsivante ¹⁰. Ciertos estudios han reportado pocos casos de LPB en pacientes inmunocompetentes, mujeres embarazadas, en pacientes con diabetes mellitus, una posible relación en la aparición y prevalencia de estas lesiones es el decrecimiento de los linfocitos T CD4 (menos a 350 cells/mm3), también visto en pacientes inmunocomprometidos ⁷.

Marzano y col. ⁹, en su estudio realizado en Brazil, con una población significativa de 534 pacientes positivos para VIH, comprueban que el grado moderado o severo de inmunodeficiencia (CD4 entre 350 A 500 células/mm3) y cargas virales (5.001 A 20.000 copias/mm3) detectables fueron factores de riesgo para la aparición de estas enfermedades, independientemente del uso de la terapia antirretroviral en el sur de Brazil.

Está demostrado que la Leucoplasia Pilosa Bucal (LPB), se presenta por depleción de las células de Langerhans de la mucosa bucal, estos efectos citopáticos causan disminución de la protección inmunológica de la mucosa bucal y colonización de microorganismos micóticos y virales; especialmente la Candida albicans y el virus del Epstein - Barr en pacientes VIH+ ⁹.


HISTOPATOLOGÍA

Histopatológicamente, se presenta como un epitelio escamoso estratificado con prolongaciones exofíticas, digitiformes, marcada hiperqueratosis en forma corrugada, células epiteliales vacuoladas con núcleo picnótico compatible con cambios coilocíticos que semejan una lesión por VPH, células con citoplasma grande en forma de balón ubicadas en las capas más superficiales, algunas de ellas con la cromatina fragmentada y ubicada en la periferia nuclear denominadas cuerpos de Cowdry; esta última característica patognomónica de la LPB e indicativo de inclusión viral específicamente por el virus del Epstein - Barr ya que su replicación en la mayoría de estas lesiones, se debe a la migración a través de la sangre periférica de monocitos y macrófagos infectados que atraviesan la lámina propia del epitelio bucal e infectan las células más superficiales de la capa espinosa⁸. Adicionalmente, el virus cuenta con moléculas que retrasan la apoptosis seguido de la replicación viral sin lisis celular resultando en una hiperplasia epitelial10.

Este virus puede ser detectable a través de estudios de PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) o por inmunohistoquímica evaluando la expresión de la Proteína Latente de Membrana 1 (LMP-1), consideranda como la principal oncoproteina del virus del Epstein - Barr ⁷, Antígeno nuclear 2 para el virus del Epstein - Barr (EBNA-2) y el homólogo viral de la Interleucina Humana 10 (Il10)¹⁰.

La aparición de pseudohifas de Cándida albicans en la superficie de la lesión es muy frecuente y pueden ser detectadas en tinciones especiales para hongos como los son: el Ácido Peryódico de Schiff (PAS) y la coloración de Grocott⁴.


TRATAMIENTO

La LPB no requiere tratamiento local, las drogas retrovirales producen rápida resolución de las lesiones; sin embargo la interrupción en la terapia puede hacer que reaparezcan. En un estudio comparativo realizado por Gontijo y col., en Brazil, se comprobó la actual efectividad de la terapia tópica con efectos prolongados, utilizando Resina de Podófilo al 5% (Podofilina) y Aciclovir en crema al 5%, aplicado semanalmente durante 25 semanas; con curación clínica rápida después de 6 a 7 semanas, sin recidivas, en comparación con otras dos terapias locales5. Adicionalmente se debe tratar la candidiasis con drogas antimicóticas como el fluconazol sistémico.


REPORTE DE CASO

Se presenta el caso clínico de un hombre de 35 años, soltero, comerciante, sin hábitos tóxicos, ni patologías sistémicas referida por el paciente; acude a consulta remitido por Ortodoncia para evaluación de lesiones blanquecinas en lengua, asintomáticas, de 1 año de evolución aproximadamente. El paciente refiere episodios de mejoría en apariencia blanquecina de las lesiones pero sin remisión absoluta.

Al examen clínico se evidencian lesiones en lengua, bilaterales, placas blanquecinas, irregulares de superficie corrugada, exofítica, con diversos grados de queratinización, no dolorosas, sin desprendimiento al frotarlas. El resto de la mucosa se encuentra aparentemente libre de lesiones. Se le indican exámenes de laboratorio hematología completa, glicemia, VIH, VDRL. En un segundo encuentro el paciente refirió no tener el presupuesto para realizarse los exámenes de laboratorio, y se le toma biopsia incisional de la lesión de mayor tamaño del lado derecho. (Foto 1 y 2)

Microscópicamente, se evidencia una hiperplasia epitelial exofítica con marcada paraqueratosis. Islas de células superficiales con abundante citoplasma, núcleo borroso y desplazamiento periférico de la cromatina, denominadas cuerpo de Cowdry, sugestivo de inclusión viral. En el estrato espinoso y basal se aprecia proliferación de células con núcleo picnótico y retraído rodeado de halo claro compatible con cambios coilociticos, y escaso estroma de tejido conjuntivo fibrovascular con aisladas células inflamatorias crónicas. No se observan cambios displásicos asociados. (Fotos 2, 3, 4, 5, 6 y 7) Diagnóstico Histopatológico: Hiperplasia Epitelial Exofítica por inclusión viral. Sugestivo de Leucoplasia Pilosa Bucal.

Al observar la lámina histológica, es fácilmente confundible con una lesión por VPH, pero las características clínicas en forma de placa, bilateral, en asociación con la histología típica de la lesión, la conducta ocultante y misteriosa del paciente, y por último el resultado de los análisis sanguíneos, se concluyó sin duda alguna en el Diagnóstico de Leucoplasia Pilosa Bucal.

A la entrega de resultados el paciente presenta exámenes de sangre positivos para HIV y VDRL, remitido para centro sanitario del estado para confirmar diagnóstico con pruebas específicas tipo Western Blot, ELISA (Enzyme- Linked Inmunosobent Assay) o IFA (inmunofluorescent Assay). (Foto 8)

CONCLUSIONES

La presencia de una Leucoplasia Pilosa Bucal (LPB) representa un importante problema en la población de pacientes VIH positivos, siendo indicativo de una severa inmunosupresión y estadio avanzado de la enfermedad. Además es de gran importancia en el diagnóstico y pronóstico de la infección por VIH, así como indicador de la falla en la terapia antirretroviral⁹.

La Terapia Antirretroviral Efectiva ha transformado el HIV de una fatal enfermedad a una condición crónica manejable como resultado de una amplia política de detección en los países desarrollados y en vías de desarrollo¹⁴.

En el presente caso la Leucoplasia Pilosa Bucal (LPB) representó la primera manifestación de VIH y fue la manera en como el paciente descubre que padece la enfermedad; aunado a esto presenta sífilis probablemente en etapa de incubación sin síntomas ni signos evidentes. El especialista debe tratar con cautela este tipo pacientes ya que si es bien sabido que representa un foco de infección activa, la noticia del contagio es un impacto psicosocial y emocional, motivo incluso para pensar en suicidio.