Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 05/04/2013
Aceptado para Publicación: 19/11/2013

Pérez B., Ma. G., Odontólogo egresada Facultad de odontología Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela. Pérez, Ma. F., Odontólogo egresada Facultad de odontología Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela. Araque, L., Profesora de la Cátedra de Periodoncia. Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela. Rincón, Á., Profesor Departamento de Investigación. Universidad de Los Andes, Mérida, Venezuela.

CORRESPONDENCIA: [email protected]

AGRADECIMIENTO: Agradecemos al CDCHT de la Universidad de Los Andes No. De Proyecto: O-179-06-07-B por el financiamiento de este trabajo



INTRODUCCIÓN

La periodontitis crónica es una infección multifactorial producida por bacterias anaerobias Gram negativas que colonizan el surco gingival. Diversos factores genéticos, ambientales y biológicos entre otros, favorecen la evolución del proceso destructivo. Dentro de estos factores, las hormonas sexuales femeninas desempeñan un papel muy importante en el mencionado proceso, ya que su concentración aumenta considerablemente en el organismo a nivel vascular, celular, microbiológico e inmunitario. Aunque la secreción de estas hormonas es cíclica, al final del tercer trimestre del embarazo alcanza concentraciones plasmáticas más elevadas que afectan notablemente a las estructuras periodontales. En el tejido gingival existen receptores del estrógeno y de la progesterona. Los estrógenos se metabolizan en ese tejido y pasan de estrona a estradiol. La progesterona produce alteraciones clínicas en los capilares gingivales y puede provocar la llamada gingivitis gestacional, caracterizada por la presencia de eritema, edema, exudado gingival y aumento de la permeabilidad capilar. Otro factor a considerar son las bacterias anaerobias en la cavidad bucal, ya que durante el embarazo, especialmente aumenta la presencia de Prevotella intermedia, la cual utiliza la progesterona y el estradiol debido a su semejanza estructural con la vitamina K necesaria para su crecimiento ¹.

La probable relación entre la enfermedad periodontal y niños de bajo peso al nacer comienza estudiarse desde 1996 con el trabajo de Offenbacher y cols., quienes asociaron por primera vez la infección periodontal con el nacimiento de recién nacidos pretérmino y de bajo peso al nacer². Posteriormente otro estudio el de Mauro y Cols., en el 2001, concluyen que nacimiento de niños prematuros con bajo peso pueden estar en un 7,2% atribuible a la enfermedad periodontal; debido a que la infección periodontal puede servir como reservorio crónico de lipopolisacáridos los cuales podrían tener como blanco a la membrana placentaria a través del flujo sanguíneo ³.

La causa por la cual la enfermedad periodontal va a desencadenar una amenaza de parto pretérmino y bajo peso al nacer, conjuntamente con ausencia de desarrollo normal del feto, va a depender de la respuesta inmunológica de la madre. Al igual que cualquier infección, que en la mayoría de los casos se encuentra lejos del útero y del feto, las bacterias presentes en la enfermedad periodontal liberan antígenos a la sangre materna ocasionando una respuesta inmunológica capaz de producir y liberar una gran cantidad de mediadores bioquímicos de la inflamación como lo son la PGE₂, las citoquinas y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF a); todos ellos actúan directamente y en una relación dosis respuesta sobre los tejidos fetales y la fibra muscular uterina ^4,5.

Así mismo la Dirección de Estadísticas Nutricionales del Instituto Nacional de Nutrición; en estudios realizados desde 1996 al 2006 reportan aumento de 8% al 14% de niños con bajo peso al nacer, en Venezuela⁶.

Existe mucha controversia ya que, han comenzado a publicarse estudios que no han encontrado relación entre la enfermedad periodontal y las alteraciones en la duración del embarazo o el peso de los recién nacidos, tales como los de Castaldi y cols.,⁷ o como el de Moreu y cols., quienes sí encontraron relación entre la enfermedad periodontal y el peso del recién nacido, pero no para la enfermedad periodontal y el parto pretérmino⁸. Estas diferencias posiblemente se deban a diferencias poblacionales. Así mismo en Venezuela, se hace referencia al artículo publicado por Montenegro y Escalona el cual no encontró relación entre la asociación de severidad de enfermedad periodontal y la presencia de parto pretérmino ⁹.

La gestación es un proceso complejo en el que se llevan a cabo cambios físicos, fisiológicos, psicológicos y hormonales importantes en la mujer, los cuales son la base para lograr el desarrollo y nacimiento adecuado del nuevo ser. Existen una gran cantidad de factores patológicos que afectan el embarazo; cada día observamos mayor incidencia en el nacimiento de niños con bajo peso y muertes post natales, según el Instituto Nacional de Estadísticas para el año 2006 en Mérida, Edo. Mérida hubo 15762 nacimientos, de los cuales 1077 fueron de bajo peso, dicha cifra aumentó en el 2008 de 15859 nacimientos, 1180 estuvieron por debajo de los 2,500 kg ¹⁰. Cifras en las cuales no tomaron en cuenta la salud bucal de la madre. Es así que se pone poco énfasis en la salud bucal en la mujer embarazada, lo cual puede originar cambios en los tejidos periodontales durante la gestación. Por lo tanto nos planteamos como objetivo estudiar la asociación de la periodontitis crónica en las mujeres embarazadas y el nacimiento de niños de pretérmino y de bajo peso al nacer.


MATERIALES Y MÉTODOS:

Se realizó un estudio clínico epidemiológico, con diseño de caso-control, en el que se seleccionaron pacientes con edad gestacional clínica y ecográfica menor o igual a 37 semanas, hospitalizadas en puerperio de parto, en el Hospital Universitario de Los Andes Mérida, Venezuela. En estas pacientes se determinó la presencia de periodontitis crónica, así como intensidad de la misma, el peso de los niños al nacer y la edad gestacional de los recién nacidos.

Se definió al grupo de casos a aquellas Pacientes hospitalizadas por amenaza de parto de pretérmino, en trabajo de parto pretérmino, en puerperio mediato del mismo o con embarazos a término. Con gestación de más de 25 semanas, tomando en cuenta para el cálculo de la misma la fecha de la última menstruación y los hallazgos ecográficos, sin límite de edad, con presencia de periodontitis crónica y cuyos niños nacidos pesen menos de 2,500 kg. Y el grupo control a las pacientes hospitalizadas por amenaza de parto de pretérmino, en trabajo de parto de pretérmino, en puerperio mediato del mismo o con embarazos a término. Con gestación de más de 25 semanas, tomando en cuenta para el cálculo de la misma, la fecha de la última menstruación y los hallazgos ecográficos, sin límite de edad, con ausencia de periodontitis crónica y cuyos niños nacidos pesen más de 2,500 kg.

La muestra estuvo constituida por pacientes hospitalizadas en el Hospital Universitario de Los Andes de la ciudad de Mérida. Se tomaron como casos un número de 27 pacientes y como control 52 pacientes, con lo que se conseguirá un poder del 95% y un error máximo del 1%, asumiendo por estudios anteriores¹¹ que las pacientes con enfermedad periodontal severa tienen una ocurrencia de 24,9 % con respecto a un 15,2% en pacientes que no presentan enfermedad periodontal. Para el cálculo de esta muestra se utilizó el programa Epidat 3.1 ®. Se excluyeron para este estudio a pacientes con tratamiento dental o periodontal durante el embarazo actual y aquellas con cualquier complicación de la gestación.

Se definió como bajo peso al nacer cuando el recién nacido no sobrepase 2,500g y de pretérmino cuando no sobrepase las 37 semanas calculadas a partir de la fecha de última menstruación. Una vez seleccionadas las pacientes se les realizó una entrevista médica para determinar su estado actual de salud general, antecedentes médicos y obstétricos. Seguidamente, se procedió a un examen bucodental para la determinación del estado periodontal utilizando una Sonda de Williams marca Hu-Friedy®, espejo y explorador. Para este estudio se definió la periodontitis crónica como una enfermedad infecciosa de los tejidos de soporte de los dientes, causada por microorganismos específicos, con destrucción progresiva del ligamento periodontal y el hueso alveolar. La evaluación clínica incluyó, medición del saco, medición del margen gingival, pérdida en el nivel de inserción basados en la Clasificación de la Enfermedad Periodontal de 1999, de la Academia Americana de Periodontología, el índice de placa de O'Leary, índice de sangrado modificado por Ainamo y Bay en 1975, presencia de lesiones en las furcas según Hamp y cols., de 1975 y movilidad dental según Lindhe y cols., en 2005 ¹². Para el diagnóstico del tipo de periodontitis crónica se utilizó la clasificación de la Academia Americana de Periodontología de 1999 ¹³.

Los datos obtenidos para cada grupo, tanto caso y control, se compararon para determinar la presencia o ausencia de diferencias entre ellos, utilizando en este caso la prueba de distribución normal para las variables continuas y chi² para las variables categóricas. Procesadas por el paquete estadístico SPSS® de Windows versión ¹⁵. Posteriormente, se elaboraron tablas de contingencia de 2 x 2, y mediante análisis Bayesiano se calculará el riesgo relativo indirecto (ODDS RATIO) con sus respectivos intervalos de confianza. Se tomó como significativo el valor de p <0,05 para cualquiera de las pruebas.


RESULTADOS:

La edad promedio de las mujeres que formaron parte de este estudio fue de 26 años, con una desviación estándar de 5 años. La mujer más joven acababa de cumplir los 16 años y la mayor tenía 37. Al dividirlas en los grupos de estudio obtuvimos: promedio de edad en los casos fue de 26,74 años con una desviación estándar de 6 años. El promedio de edad en los controles fue de 25,73 con una desviación estándar de 5 años. Ahora bien al evaluar la edad gestacional, obtuvimos que en el grupo control el promedio de edad gestacional era de 32,5 semanas, con una desviación estándar de 3,6 semanas y en el grupo de casos, el promedio de edad gestacional fue de 34,9 semanas, con una con una desviación estándar de 3,2 semanas.

Con respecto a la muestra bajo estudio y la presencia de periodontitis se encontró que el 34,2% sufren de periodontitis crónica y el 65,8% se consideran sanas (Ver gráfico 1).

Con respecto a la severidad de la periodontitis crónica, se obtuvo que en su gran mayoría (96,0%) mostraron periodontitis crónica leve y el 4,0% tenía periodontitis crónica moderada (Ver gráfico 2).

Con respecto al peso al nacer, encontramos que fue >2500 grs., en un 85,2% para los que presentaron periodontitis leve y del 100% para los que la padecieron en una forma moderada (Ver gráficos 3 y 4 respectivamente).

Al analizar la edad gestacional de los niños y su peso al nacer de aquellas madres con periodontitis crónica, se encontró que a pesar de que el mayor porcentaje (66,7%) de las madres no habían cumplido la edad gestacional (menor de 37 semanas), no se puede considerar que el peso de los recién nacidos fuera bajo, ya que sólo el 14,8% cursaban con esta particularidad. (Ver Gráfico 5 y 6).

En este orden de ideas, si se analiza el peso de los niños al nacer de aquellas madres que no tenían periodontitis crónica, se observa un comportamiento muy similar al de aquellas que si exhibían esta enfermedad (ver Gráfico 7).

En términos generales, se observa que sólo 27 pacientes tenían evidencia de periodontitis crónica y de ellas sólo 4 concibieron hijos con bajo peso al nacer. Al analizar estas dos variables estadísticamente y a través de la prueba estadística de chi2, se evidencia que no existe relación significativa entre ellas; es decir, el hecho de que las madres cursen con periodontitis crónica no es razón suficiente para pensar que los hijos nazcan de bajo peso. (Ver tabla I).

En relación a la edad gestacional para el momento de culminación de la gestación, se consiguió a través del chi² de Pearson, que no existe relación entre la periodontitis y la de edad gestacional (Ver tabla II).

Al analizar las variables peso y edad gestacional, se vuelve a repetir el patrón que se viene observando en resultados anteriores, de no existir relación entre las variables en cuestión, según la prueba estadística útil en estos casos (chi2) p=NS, siendo el ODDS RATIO de 0,96 lo que significa que el riesgo relativo de que las mujeres con periodontitis crónica tengan niños de bajo peso y/o de peso normal es prácticamente el mismo. Pero es interesante ver en la tabla III, que 52 niños que nacieron pretérmino (menos de 37 semanas) no presentaron bajo peso.

De igual manera, evaluamos la posible relación entre el nivel de biopelícula dental expresada en el índice de placa de O ?Leary con los niños de bajo peso al nacer, se obtuvo como resultado que no hubo relación entre el índice de placa de O ?Leary de las mujeres embarazadas y los niños de bajo peso al nacer. Obteniendo que el valor de p= 0,441 (Ver tablas IV)

DISCUSIÓN:

La periodontitis crónica es una enfermedad infecciosa causada por microorganismos que colonizan el surco gingival o por debajo de él ¹⁴. Esta investigación se centró en estudiar la relación entre la periodontitis crónica y el nacimiento de niños con bajo peso y pretérmino en mujeres embarazadas. Encontramos que no existe una relación entre la presencia de Periodontitis Crónica y el Bajo Peso al Nacer, ni el parto pretérmino, debido a que el total de mujeres embarazadas estudiadas con periodontitis crónica sólo se observó un bajo porcentaje de niños con bajo peso al nacer, siendo la medida de riesgo relativo OR= 0,96, lo que significa que el riesgo de que las mujeres con periodontitis tengan niños de bajo peso y/o de peso normal es prácticamente el mismo.

En los últimos años, se ha buscado estudiar la relación como causa de bajo peso al nacer a la enfermedad periodontal, existiendo divergencias en las conclusiones unos a favor y otros en contra de esta relación. En la mayoría de los trabajos publicados, se consigue que la enfermedad periodontal, está fuertemente asociada con el nacimiento de niños de bajo peso.

A pesar que se han realizado muchas investigaciones, que indican que sí existe relación entre estas dos patologías, específicamente como los de Offenbacher y cols.,2 el de López y cols.,¹⁴ el de Michalowicz y cols.,¹¹ o el de Mauro y cols.,³ en los cuales se responsabiliza a la enfermedad periodontal del 7,2% de las causas de pretérmino, nosotros no conseguimos esta relación, estas diferencias se pueden deber a diferentes razones, como son: los grupos poblacionales, criterios diagnósticos, pero en especial a que el 95% de esta población tenía periodontitis leve, por lo tanto la cantidad de mediadores inflamatorios circulantes en sangre era muy poca. Esta falta de asociación entre periodontitis crónica y partos pretérmino y bajo peso al nacer también se ha confirmado en otros estudios realizados en el año 2005, como los de Lunandelli y Peres¹⁵ o el de Khader y Ta´ani ¹⁶, ambos realizados en países en vías de desarrollo.

Nuestros resultados concuerdan con publicaciones anteriores, como lo es la de Castaldi y cols., en el 2006, en el cual no se halló ninguna asociación significativa entre la enfermedad periodontal y el parto pretérmino, el bajo peso al nacer o la preeclampsia, debido a que de 1562 mujeres estudiadas, el 51,8% cursaban con afecciones periodontales y se obtuvo sólo un 10,3% de niños con bajo peso al nacer⁷. Lo que se asemeja a nuestros resultados, que a pesar de ser una muestra más pequeña se obtuvo un 14,8% de prevalencia de niños de bajo peso al nacer.

Lo que sí está demostrado, es que el tratamiento periodontal es capaz de proporcionar una disminución significativa del parto prematuro y el bajo peso al nacer ^16,17. Por más que no se ha llegado a establecer una relación fuerte entre los distintos tipos de enfermedad periodontal y el bajo peso al nacer o los partos pretérminos, intervenciones sobre los grupos de mujeres embarazadas para mantener su salud periodontal pudiera beneficiarlas. La realización de tratamientos periodontales en pleno embarazo si lograría reducir en algo el número de complicaciones asociadas al mismo.

Posiblemente la diferencia entre los resultados obtenidos en esta investigación y la mayoría de los trabajos que si encuentran asociación entre los factores estudiados, se deba a la selección en los criterios de inclusión y exclusión tomados en cuenta para la investigación, así como también la cantidad de población estudiada, nuestra población fue de 79 mujeres embarazadas. Mientras que López y cols., en el 2002 evaluaron 639 mujeres embarazadas¹⁴.

A pesar de que no existe una fuerte evidencia científica entre la relación de periodontitis crónica y la presencia de niños de bajo peso al nacer, se recomienda la formación y enseñanza a los profesionales de la salud y a las pacientes gestantes, hacer un mayor énfasis sobre las consecuencias que puede originar el embarazo en los tejidos bucales, para adoptar una actitud positiva en cuanto a la salud bucal de la mujer durante el periodo de gestación.

Hoy en día en la atención de la mujer embarazada, no existe un modelo de información sobre la importancia de los tratamientos odontológicos durante el embarazo, originando el descuido por parte de la madre hacia sus condiciones bucales y las futuras consecuencias que esto puede originar.

Es posible que la periodontitis crónica, no sea un factor de riesgo en la aparición de parto pretérmino y bajo peso al nacer. Sin embargo se hace necesario seguir investigando para entender la relación y el proceso por el cual la periodontitis crónica influye en algunas afecciones del embarazo, y en otras condiciones sistémicas, posiblemente existan otros mecanismos no estudiados.

Al no haber una opinión uniforme sobre la relación entre periodontitis crónica y algunas afecciones del embarazo, y por ser la periodontitis crónica una afección inflamatoria, la evaluación odontológica siempre debe ser tomada en cuenta como parte del control prenatal. Se sugiere a los médicos tanto generales como especialistas, que le hagan ver a sus pacientes la importancia de la consulta odontológica durante la gestación, así como también a los odontólogos tratar a las pacientes embarazadas en forma rutinaria sin ningún temor para fomentar la salud y bienestar materno fetal.