Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 07/07/2011
Aceptado para Publicación: 11/03/2013

• Zevallos Quiroz, C.A., Especialista en Endodoncia por la UNINGÁ/Bauru/ Brasil.
  
  
• Burgos Ponce, J., Especialista en Endodoncia UNINGÁ/Bauru - Maestrante en Ciencias de la Rehabilitación HRAC/USP-Bauru/ Brasil.
  
  
• Kenji Nishiyama, C., Doctor en Endodoncia - Jefe del Sector de Endodoncia HRAC/USP- Coordinador del Curso de Especialización en Endodoncia UNINGÁ/Bauru/ Brasil.

CORRESPONDENCIA:
C.P.O. UNINGÁ-BAURU / José Burgos Ponce Rua Herminio Pinto n°13-51 Jd. Brasil. Bauru, SP, Brasil cep:17011-010 Telefone: 55, 14,3218,808155143214439
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INTRODUCCIÓN

La correcta obturación del sistema de conductos radiculares constituye un factor imprescindible para el éxito de la terapia endodontica. Ya desde 1965, INGLE¹ nos relata que cerca del 60% de los fracasos endodonticos son causados aparentemente por una inadecuada obturación.

El éxito del tratamiento endodóntico es fundamental para la reintegración fisiológica del diente al sistema estomatognático, para llegar a esto es necesario la realización adecuada de todas las etapas de este tratamiento, como la manutención de la cadena aséptica, instrumentación eficiente, irrigación con soluciones apropiadas y finalmente la obturación hermética y tridimensional del sistema de conductos radiculares en el límite CDC (conducto, dentina, cemento) establecido a 1mm del ápice radiográfico ².

La dificultad en la obturación está en virtud de la complejidad de la anatomía del sistema de conductos radiculares. Una raíz con un único foramen, representa una excepción en vez de una regla ³, como resultado conseguir un sellado tridimensional se torna bastante difícil.

La obturación tridimensional del sistema de conductos radiculares es fundamental, ya que esta obturación evita la infiltración del exudado periapical hacia el interior del conducto radicular, como consecuencia inviabiliza la sobrevivencia de microorganismos residuales después de la preparación biomecánica y ofrece condiciones para que ocurra la reparación ⁴.

La técnica de condensación lateral de gutapercha sólida con cemento ha sido referente con el cual se comparan otros métodos de obturación del conducto radicular ^5,6.

En la técnica de cono único, se prepara el conducto dándole una forma redonda de tamaño estándar y se obtura con un cono único de gutapercha de diámetro equivalente. Actualmente con la introducción de nuevas técnicas de instrumentación rotatoria y nuevos materiales para el sellado radicular, esa técnica es nuevamente preconizada como una alternativa para la obturación en el tratamiento endodóntico ^7,8,9.

La gutapercha no se debe usar como componente único en la obturación endodóntica pues no posee la capacidad de adherirse a las paredes, es necesario un cemento que pueda sellar la interfase gutapercha-pared dentinaria y también las irregularidades del sistema de conductos radiculares, así el cemento deberá pasar a través de los conductos laterales y accesorios, obliterando el pasaje de nutrientes a los posibles microorganismos que han sobrevivido después de la preparación biomecánica ¹⁰.

Este estudio pretende evaluar la capacidad de sellado apical de dos técnicas de obturación utilizadas actualmente que son la condensación lateral activa y la técnica de cono único, en conductos instrumentados con sistemas rotatorios.


MATERIAL Y MÉTODOS

Fueron seleccionados 68 conductos vestibulares de 34 molares superiores humanos extraídos, con ápices completamente formados almacenados en suero fisiológico. Las coronas de los dientes fueron cortadas para obtener una misma longitud de trabajo en todas las muestras desde el ápice hasta la referencia cervical.

La apertura coronaria fue realizada con puntas esféricas numero 1013 y complementada con fresas de batt 28mm (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) a baja velocidad.
Del total de la muestra, 30 conductos fueron instrumentados con sistema rotatorio PROTAPER (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) y otros 30 conductos fueron instrumentados con el sistema rotatorio MTWO (VDW, Munich, Alemania).

Se introdujo en cada conducto una lima K nº10 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues,. Suiza) hasta esta aparecer por el foramen apical, en el momento que se conseguía ver la lima por el foramen, se marcaba la longitud real del diente, de esta manera restándole 1mm a esta medida se consiguió la longitud de trabajo. No fueron utilizados dientes que poseían un foramen apical con calibre mayor a la lima n º 25.

Los conductos fueron instrumentados con la secuencia recomendada por el fabricante hasta la confección de un tope apical con el instrumento nº 30/0.05 para MTWO e instrumento F3 para PROTAPER. A cada cambio de instrumento se realizó una copiosa irrigación con 5ml de hipoclorito de sódio(1%) con auxilio de una jeringa Luer Look y Navi Tip (Ultradent Products, South. Jordan, UT).

De los 30 conductos instrumentados con el sistema MTWO, se formaron aleatoriamente 2 grupos; el grupo A de 15 muestras fue obturado con la técnica de cono único con gutapercha del mismo calibre que el último instrumento utilizado en la secuencia ( 30/0.05) y las otras 15 muestras denominado grupo C fueron obturadas con la técnica de condensación lateral activa usando un cono de diámetro 30 y taper 0.02 como cono maestro.

De los 30 conductos instrumentados con el sistema PROTAPER, aleatoriamente se separó 2 grupos; el grupo B de 15 muestras fueron obturados con la técnica de cono único utilizando un cono de gutapercha F3 correspondiente al último instrumento utilizado en la secuencia de instrumentación, las otras 15 muestras del grupo D fueron obturados con la técnica de condensación lateral usando un cono 30 de diámetro taper 0.02 como cono maestro.

Se realizó las pruebas de cono para todas las muestras. En los 4 grupos el cono era considerado adecuado cuando penetraba en la longitud de trabajo y presentaba un ajuste a nivel apical.

Previamente a la obturación, los conductos fueron irrigados con solución de EDTA (Biodinámica, Ibiporã,. Brasil) a 17% por 3 minutos, para la remoción del barro dentinario, seguida de una irrigación final suero fisiológico, el exceso de liquido de los conductos fue aspirado a través de una cánula (Capillary tips, Ultradent Products, South. Jordan, UT) para después realizar el secado con conos de papel absorbentes nº 30 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza).

De los 68 conductos, 8 fueron utilizados en los grupos controles (positivo y negativo); cuatro conductos para cada uno respectivamente.

Los conductos del grupo control positivo y negativo no fueron obturados.

En todos los grupos experimentales fue empleado el cemento AH Plus (Dentsply/ Maillefer, Ballaigues, Suiza), aplicándolo en todas las paredes de los conductos radiculares con auxilio de una lima tipo K nº 30 hasta la longitud de trabajo, para después realizar la técnica de obturación.

Para la técnica de condensación lateral se introdujo el cono maestro embadurnado de cemento AH Plus hasta la longitud de trabajo, se usó un espaciador correspondiente al cono accesorio con movimientos de lateralidad, luego se introducía en el espacio dejado, el cono de gutapercha accesorio (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza). Ese procedimiento se repitió hasta que el espaciador no penetrase mas en el canal, el exceso de gutapercha era removido con una cureta para dentina calentada en mechero con alcohol y se realizaba una condensación vertical en frio con Machtou N° 1/2 (Maillefer, Ballaigues, Suiza).

Para la técnica de cono único, en el grupo C, se embadurnó el cono de gutapercha MTWO 30/ 0.05, con cemento AH Plus y fue introducido al conducto radicular, previamente llenado con cemento, hasta alcanzar la longitud de trabajo, el exceso de gutapercha era removido con una cureta para dentina calentada en un mechero con alcohol. Para el grupo D se realizó el mismo procedimiento pero utilizando el cono PROTAPER F3. Las muestras obturadas fueron selladas
con cemento provisional Coltosol (Coltene, Altstätten, Switzerland).

Las raíces de los grupos A, B, C y D fueron impermeabilizadas en la superficie externa con excepción de los 2mm finales del tercio apical. La impermeabilización fue realizada con aplicación de 2 capas de esmalte para uñas (AVON, Color Trend, USA). Los grupos control positivo fueron impermeabilizados de la misma manera que la descrita anteriormente, y los de control negativo se impermeabilizó incluyendo el foramen apical.

Todos los dientes fueron inmersos en tinta china negra (Rotring hamburg, Germany), quedando los elementos de cada grupo en recipientes plásticos distintos, previamente identificados. Los dientes permanecieron en la tinta por 3 días, después de este periodo, fueron lavados en agua corriente y raspados con un instrumento tipo lecrón (Hu-Friedy, Leimen, Germany) para remoción de la capa impermeabilizadora de esmalte de la superficie externa.

Se procedió a someter los dientes al proceso de diafanización, de acuerdo con la técnica propuesta por ARRUDA 2002 de la siguiente manera¹¹:

Se descalcifico los dientes en una solución de acido clorhídrico a 10%, durante 23 horas, siendo en seguida lavados en agua corriente por 4 horas, luego se deshidrato los dientes colocándolos en una serie ascendente de alcohol (70%,80%,90%,97%) por 6 horas cada uno. Después de la deshidratación de los dientes, estos fueron inmersos en una solución de salicilato de metilo para que se tornen transparentes finalmente.

La evaluación de la infiltración fue evaluada en la interface entre el material obturador y la pared dentinaria, considerándose para la lectura la interface que presentaba mayor infiltración de tinta, se midió en milímetros con la ayuda de un papel milimetrado desde la punta del cono principal hasta la porción más coronaria de la tinta.

La lectura de infiltración fue realiza mediante el software Image Tools v.3.00 para medir en milímetros la tinta que se infiltró en la raíz por el tercio apical, las medidas fueron tabuladas y sometidas a análisis estadístico.


RESULTADOS

Los dientes del grupo control negativo no presentaron infiltración de tinta en el conducto radicular. Los dientes de grupo control positivo presentaron completa marcación de las paredes del conducto por la tinta china.

Todas las medidas del área de infiltración marginal apical de cada técnica testada fueron tabuladas y realizó el análisis estadístico de los datos obtenidos, se aplico el test ANOVA con un nivel de significancia de 5% (p<0,05). También se realizó el test de Tukey para la comparación entre grupos.

DISCUSIÓN

El éxito del tratamiento endodóncico reside en una adecuada preparación química mecánica del conducto radicular y en el mejor sellado posible del sistema de conductos radiculares, perpetuando de esa forma la limpieza y desinfección anteriormente obtenida como afirmo SCHILDER en 1974 ¹².

Los conductos pueden ser contaminados por la infiltración de fluidos provenientes de la región apical, la infiltración de fluidos puede ocurrir en la interfaces del cemento o por la disolución del mismo. Por lo tanto, el adecuado sellado apical proporcionado por el conjunto gutapercha- cemento parece ser esencial para el éxito de la terapia endodóncica^13,14.

El tejido pulpar, tejido necrótico, bacterias y otros irritantes no son en general completamente removidos durante el proceso de limpieza y preparación del conducto, creyéndose por lo tanto que el sellado por la obturación previene el escape de estos a los tejidos perirradiculares, ese mismo sellado impediría la infiltración de fluido hacia el conducto, y por la falta de sustrato las bacterias encerradas en el interior de sistema de conductos perderían su viabilidad ^15,16,17; por lo tanto el análisis cuantitativo de la penetración de un liquido, que es lo que caracteriza la región periapical, en este caso tinta, permite hacer una analogía clínica para esta situación ¹⁸. La infiltración y completa marcación de las paredes del conducto por la tinta china en el grupo control positivo evidencia la eficiencia de la metodología empleada, contrariamente, la falta de infiltración de la tinta en el grupo control negativo, comprueba la calidad de impermeabilización externa de los dientes con esmalte de uñas.

No obstante las bacterias poseen un tamaño molecular mayor al de la tinta china, sin embargo los subproductos de su metabolismo o componentes de su pared celular, como los lipopolisacaridos, pueden penetrar en una obturación defectuosa y mantener o iniciar un proceso infeccioso. Es por eso que pretender un éxito en el tratamiento endodontico es pretender una obturación impermeable a esas pequeñas moléculas^19,20.

El azul de metileno como marcador de infiltración apical es comparable a la infiltración del acido butírico que viene a ser un producto metabólico de bacterias y que posee un bajo peso molecular similar^21,22. Sin embargo se uso tina china por su ventaja de ser insoluble a los tratamientos con ácidos, alcoholes y salicilato de metilo utilizados respectivamente en el proceso de diafanización, cuando se usó azul de metileno con el método de diafanización no permite una coloración nítida para la evaluación siendo la tinta china la mejor opción ²³.

Por tratarse de un estudio comparativo la deficiencia de la tinta china de tener un peso molecular y tamaño de las moléculas menores a otras moléculas encontradas en el interior del conducto radicular como bacterias no interferirán los resultados ²⁴.

Según WU ²⁵ la infiltración de tinta ocurre a través de los fenómenos de capilaridad o difusión. Cuando la falla en la obturación está llena de aire, la tinta penetrará a través de la capilaridad que es un fenómeno que se caracteriza por la penetración de un líquido dentro de pequeños espacios. Cuando la falla de obturación está llena de líquido, la tinta penetrará en esta por la acción de difusión, que se caracteriza por el transporte de una sustancia a través de un líquido28. Los dientes se mantuvieron en tinta por 72 horas como en distintos estudios, tiempo que se mostró suficiente para que ocurriese la infiltración apical ^26,27,28.

En el trabajo de PREBEN HÖRSTED-BINDSLEV en 2007 dice no encontrar diferencias entre la técnica de cono único y la condensación lateral, pero si encuentra diferencias según la raíz donde se realizan, siendo las raíces ovaladas y amplias como conductos palatinos o conductos distales de molares inferiores las que presentaron menor calidad de obturación, a comparación de conductos mesiales en molares inferiores o en conductos vestibulares de molares superiores donde presentan buena calidad de obturación ²⁹, resaltando una vez mas la real importancia de la morfología del sistema de conductos radiculares en la determinación de una obturación adecuada.

Los resultados obtenidos en la esta investigación vienen a ratificar a los resultados obtenidos por Tamer Tasdemir y col en 2009, donde realizó un estudio similar con filtración de bacterias (Enterococcus faecalis) donde comparó el hermetismo de la obturación con cono único PROTAPER y MTWO, condensación lateral e condensación vertical, sin encontrar diferencias significativas ³⁰. Lo que sugiere tomar en cuenta otros aspectos relacionados a la técnica de obturación en el momento de la elección, siendo que el sellado apical resulta parecido, posiblemente la revisión de características individuales de cada una podría marcar un diferencial al momento de su utilización.

Otros autores también tienen resultados semejantes donde no encuentran ninguna diferencia entre condensación lateral y cono único ^{29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40}


CONCLUSIONES

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en este experimento in vitro, para la evaluación del sellado apical proporcionado por 2 técnicas obturadoras de canales radiculares se concluye que:

• No hubo diferencia estadísticamente significante en la capacidad de sellado apical en la obturación de conductos instrumentados con los sistemas rotatorios MTWO y PROTAPER en conductos vestibulares de molares superiores.
  
  
• Las técnicas de condensación lateral y la técnica de cono único no presentaron diferencias estadísticamente significantes en el sellado apical de conductos vestibulares de molares superiores.