Casos Clínicos

Recibido para Arbitraje: 17/01/2011
Aceptado para Publicación: 24/12/2012

• Cordero Carrasco, E., Cirujano Dentista. Becada de Cirugía Máxilo Facial Universidad de Chile. Servicio de Cirugía Máxilo Facial Hospital Sótero del Rio.
  
  
• Ventura P., S., Cirujano Máxilo Facial Servicio de Cirugía Máxilo Facial Hospital Sótero del Rio.
  
  
• Carrasco Soto, R., Cirujano Dentista, Servicio de Urgencia Odontológica, Hospital de Urgencia Asistencia Pública.

CORRESPONDENCIA: Avda. Cristóbal Colón 5505 Las Condes Santiago de Chile [email protected]



INTRODUCCIÓN

El Mixoma constituye uno de los tumores odontogénicos más infrecuentes³ descritos en la literatura, con una prevalencia entre 1 a 3%. Es un tumor de naturaleza neoplásica, localmente agresivo, originado en la papila dental. Parece ser más frecuente en mujeres, siendo más común entre los 10 y 40 años (promedio 30 años), y en región del cuerpo y rama de la mandíbula. Los dientes pueden estar desplazados, y a veces las corticales están expandidas incluso llegando a perforarlas. Radiográficamente tiene aspecto multilocular con tabiques rectos o curvos. Su variable histológica es el Fibromixoma Odontogénico, escasamente reportado y del cual actualmente no existe información sobre su prevalencia. Se presenta como una lesión intraósea benigna de origen controvertido, que aparece en el esqueleto facial, afectando con mayor frecuencia a la mandíbula^2,3,4.


CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Tiene un aspecto histológico definido y un comportamiento localmente agresivo¹, se da con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de vida^1,2 y es raro que se manifieste antes de los 10 y después de los 50 años de edad. El fibromixoma es una entidad muy infrecuente en la población pediátrica, sin embargo, algunos casos han sido reportados en la literatura^5,6.

Se observa tanto en hombres como en mujeres, teniendo una leve predilección por el genero femenino6. El crecimiento del tumor es lento^1,2,5 y se caracteriza por perforar las tablas óseas. La mayoría de las lesiones se presentan como tumefacciones indoloras del hueso afectado.

Algunos autores refieren predilección de 2/3 por la mandíbula a nivel de premolares y molares, sin embargo, se han reportado también casos en la zona posterior del maxilar superior. En los casos reportados se observa que en el maxilar superior tienen la tendencia a invadir el seno maxilar ^2,4,5,6.

En estadios avanzados pueden producir dolor, parestesia² y según Kaffe y col. produce desplazamiento de los dientes en 26% de los casos y resorción radicular en el 9,5% de los casos. Pueden extenderse entre las raíces de los dientes¹¹, presentar deformidad facial ², además si su localización es en el maxilar superior pueden producir obstrucción del flujo aéreo por la ocupación de las fosas nasales. Los pacientes suelen darse cuenta de estas lesiones varios años antes de buscar asistencia.


HISTOPATOLOGÍA

El Fibromixoma odontogénico también llamado Mixofibroma odontogénico, constituye una variante histológica del Mixoma Odontogénico por la mayor cantidad de fibras colágenas y estroma fibroso que contiene ^1,4,9.

Esta entidad fue descrita por primera vez por, Cernea y Katz ¹. La histogénesis de esta lesión es controvertida. Algunos autores proponen un origen óseo, pero la teoría mas aceptada es que se desarrolla a partir del mesénquima y/o ectomesénquima odontogénico según la última clasificación de la IARC/OMS en el año 2005², que se origina en la porción mesenquimatosa del germen dental, ya sea papila dental, folículo o ligamento periodontal ^7,9.

Se describe como un tejido blando gelatinoso que no tiene cápsula 5 constituido por células fusiformes y estrelladas largas con prolongaciones citoplasmáticas dispuestas en una matriz mixoide^2,8. El diagnóstico del Fibromixoma lo da el hallazgo de grandes cantidades de tejido fibroso celular maduro1 e islotes de epitelio odontogénico son infrecuentemente observados. Muzio y col. y Lombarda y col. presentaron un estudio en el que se encontró epitelio odontogénico en solo 2 de 10 casos y 1 de 7, respectivamente⁴.

Kimura y col. presentan un estudio en el que encontraron un gran número de pequeños islotes de epitelio odontogénico activo no antes reportado. La mayor parte de los autores acepta que se trata de un tumor con diferenciación miofibroblástica².


IMAGENOLOGÍA

En cuanto a la imagenología tiene un aspecto característico constituido por una radiotransparencia con un patrón de pompas de jabón o panal de abejas 1,2,11, imágenes uni o multiloculares con trabeculado fino que pueden infiltrar partes blandas hasta el punto de ser difícil saber donde se origina la lesión ².

El diagnóstico diferencial incluye lesiones predominantemente radiolúcidas que pueden producir divergencia de las raíces de los dientes3 incluyendo quistes odontogénicos, ameloblastoma, mixomas odontogénicos, granuloma central de células gigantes, quiste óseo aneurismático y otros tumores (Vedtofte and Holmstrup, 1989; Wood and Doaz, 1991; Farman et al, 1993; Nohl and Gulabivala, 1996). Los mixomas odontogénicos muestran múltiples áreas radiolúcidas de varios tamaños separadas por un septo óseo⁹. Es difícil diferenciar radiográficamente mixomas odontogénicos de ameloblastomas.


TRATAMIENTO

• Depende del tamaño y grado de infiltración del tumor.
  
  
• Desde un simple curetaje en las lesiones de pequeño tamaño, hasta resección local o en bloque.
  
  
• Reconstrucción posterior en los tumores más grandes o de límites imprecisos.

Excisión quirúrgica es el tratamiento de elección ^5,6. A la exploración quirúrgica se aprecia una consistencia gelatinosa que dificulta su extirpación y el hecho de que esta lesión no presenta capsula, podría explicar su alto porcentaje de recidivas de un 25% ^2,10. Es por esto que en lesiones mayores se debe optar por la combinación entre una resección de la lesión y el consecutivo curetaje de las paredes óseas8. Existe controversia entre reconstruir el tejido lesionado inmediatamente o en un segundo tiempo ⁵.


CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 36 años de edad consulta al servicio Cirugía Maxilofacial del Hospital Sotero del Rio por aumento de volumen en relación al ápice del diente 1.6, de un año de evolución, doloroso, irradiado a zona nasogeniana derecha, el mismo que asocia a exodoncia de diente 1.7 años atrás.

Sin antecedentes mórbidos importantes.

Al examen clínico presenta un aumento de volumen de consistencia blanda, fluctuante de aproximadamente 1 cm, recubierto por piel sin características inflamatorias en zona nasogeniana derecha, con borramiento del surco.

Al examen clínico intraoral se observa un aumento de volumen en el fondo del vestíbulo frente al diente 1.6, doloroso y recubierto por mucosa sana.

Portadora de prótesis parcial superior-inferior.

En el examen radiográfico se observa una lesión mixta que presenta un trabeculado óseo como pompas de jabón y el diente 1.6 se encuentra indemne. (Fig 1)

Con estos exámenes se planifica una exploración clínica y biopsia de la lesión.

En la intervención se realiza un colgajo mucoperióstico encontrándose pérdida de tabla ósea vestibular (Fig. 2), lesión de límites netos, de consistencia gelatinosa (Fig 3). Se realiza resección quirúrgica de toda la lesión, observándose las estructuras dentarias relacionadas sin rizálisis ni movilidad. Antes del cierre se constata indemnidad de tabla palatina.

Se envía muestra a examen de anatomía patológica, cuyo diagnostico fue de: Fibromixoma de origen odontogénico. En el control a la primera semana se constata edema moderado con disminución de dolor, tejidos en cicatrización normal. El control al mes muestra buena evolución clínica, portando nuevamente su prótesis dental sin inconvenientes, por lo tanto se programan controles radiológicos anuales.

DISCUSIÓN

El Fibromixoma Odontogénico es una neoformación benigna infrecuente, es un tumor mesenquimático cuyo origen es el ligamento periodontal o la papila denta ^1,5.

Se presenta en adultos jóvenes sin tener predilección entre hombres y mujeres, aunque existen algunos reportes en que se presentan en mayor frecuencia a estas ultimas.

Aunque se considera una neoplasia benigna puede llegar a ser muy agresiva localmente ^1,5. Se presenta más frecuentemente en mandíbula que maxilar.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica una vez confirmado el diagnóstico mediante biopsia y estudio histopatológico y en lesiones mayores se aconseja la resección quirúrgica acompañado de un curetaje del lecho quirúrgico ^5,6.

Debido a su taza de recidiva de 25% requiere controles radiográficos anuales ^5,11. La existencia de áreas con fibras colágenas en la que las fibras adoptan una morfología más fusiforme ha llevado la denominación de mixofibroma odontogénico ^2,3,4.

Finalmente es importante tener presente que el Fibromixoma Odontogénico es una lesión que puede presentar de forma simple como el caso clínico presentado , en la cual si se actúa a tiempo se pueden evitar intervenciones más agresivas que requieran procedimientos de reconstrucción más complejos.