Trabajos Originales

Recibido para correcciones: 29/11/2011
Aceptado para Publicación: 17/02/2.012

• Ferro T. María J, Profesor Titular de la Cátedra de Psicología y Coordinadora del Comité de Bioética de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Crema, Andrea; Chapellín Alejandra; Sécola, Rafael; Zampella, Valery. Estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela

Introducción

Los seres humanos en su constante búsqueda por el bienestar y el equilibrio, acuden a aquellos que se dedican incansablemente a estudiar e investigar el porqué de sus afecciones. Las mismas, siendo de orden físico, mental y hasta moral recaen sobre el juicio y las acciones de los profesionales de la salud, en este caso específico, de la odontología, teniendo ellos en sus manos, la posibilidad de ayudar, curar y orientar a quienes lo necesiten. Al hablar de las capacidades y aptitudes que poseen estas personas, no solo se debe tener en cuenta la formación académica que hayan recibido; si no aquella fundada en la moralidad y los valores, teniendo la bioética entonces, un papel primordial sobre estas actuaciones. "En el caso del profesional de la salud, es fundamental como disciplina clínica para el manejo de diferentes situaciones y solución de conflictos dentro del ámbito práctico, enmarcado dentro de los valores humanos de carácter universal…" ¹. La bioética es la disciplina que rige en casos como este, y en muchos otros escenarios, la actuación de aquellos responsables del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de los individuos. Enmarcado en los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia; se describe en éste artículo un caso clínico, sobre un paciente con una sintomatología específica de artralgia en la articulación temporo-mandibualr (ATM), que acude al centro de salud esperando ser tratado de manera de solventar su molestia, resultando en un tratamiento de diferente índole; con un propósito meramente estético, como lo es el blanqueamiento dental, descuidando de tal forma el motivo de consulta original.

Desarrollo

La Bioética es el estudio de la conducta humana en el área de las ciencias de la salud, bajo una interpretación de valores, premisas y paradigmas, que junto con el conocimiento biológico; tiene como principal objetivo corregir y mejorar las decisiones y actuaciones de quienes se dedican a esta actividad. ¹.

Principios de la Bioética:

1. Principio de Autonomía: Se basa en el respeto a la persona y sus decisiones, implica responsabilidad, capacidad de obrar, actuación y respuesta hacia las mismas. Se dirige hacia el cumplimiento de los deseos y creencias de cada ser, como una persona individual. Se instaura la aplicación del consentimiento informado ante tratamientos médicos. ¹.
   
   
2. Principio de Beneficencia: Es el principio que contempla la actuación del personal de salud; en beneficio de otros. Consiste en el deber de hacer el bien, prevenir el mal, contrarrestar situaciones adversas que comprometan el buen estado de una persona y la no omisión de actuaciones que pudiesen incurrir en daños. ¹.
   
   
3. Principio de No Maleficencia: Significa la abstención en la realización de acciones que puedan perjudicar a un paciente. "Estas normas morales implican no inducir el sufrimiento ni discapacidad evitable" ¹; debe prevalecer el beneficio sobre el juicio.
   
   
4. Principio de Justicia: Es la disminución de las desigualdades entre las personas. Se logra brindando la misma cantidad y calidad de atención al individuo¹.

Paradigmas en cuanto a la relación Salud-Paciente:

• Paternalismo Médico: En la antigüedad se hacía una relación entre lo que era considerado correcto y el orden natural y entre lo desordenado y el caos, trasladándose hasta la relación médico-paciente; en donde se observaba que el médico era un sujeto activo y el paciente un sujeto pasivo e incapaz de tomar decisiones estableciéndose así una relación de eje vertical en donde la misión fundamental del médico era hacer el bien a su paciente, y el deber del paciente era aceptarlo, en algunos casos a costa de su propia voluntad.¹.
  
  
• Tradición Jurídica y principio de Autonomía: Establece que los seres humanos deben ser respetados por todos aquellos que posean una opinión moral diferente. Ya en este ámbito el enfermo es beneficiario de toda la información que respecta a su diagnóstico y plan de tratamiento; dejando claro que el eje de relación es horizontal, dando la potestad al paciente sobre su propio cuerpo, siendo la verdad una obligación del médico¹.
  
  
• Tradición Política y Principio de Justicia: Se Incorpora, así como la institución familiar, la sociedad; a la relación médico paciente, ya que en este punto; en enfermo necesita el apoyo de un tercero. La relación triangular y la aparición de un recinto hospitalario, representan tácitamente la presencia y actuación del Estado, como ente regulador de las acciones lícitas e ilícitas dentro de la práctica médica¹.
  Conceptos Básicos a ser aplicados en el caso de estudio:
  
  
  1. Férula Oclusal: Son considerados instrumentos terapéuticos en la conducción de casos en pacientes con alteraciones en la articulación temporomandibular. ².
     
     
  2. Blanqueamiento Dental: Es un procedimiento que busca el aclarado de los dientes, mediante el empleo de sustancias químicas (peróxido de carbamida, peróxido de hidrógeno entre otros); sin alterar su estructura básica. Se pueden realizar blanqueamientos sobre dientes vitales; en los cuales el agente químico se aplica y actúa en el exterior de la superficie dentaria, y en dientes no vitales; en donde el agente químico actuará desde el interior del mismo. Así mismo, hay dos modalidades de tratamiento, el aplicado en el consultorio bajo la supervisión del odontólogo; y el ambulatorio, que puede ser indicado y realizado desde el hogar. Las indicaciones varían de acuerdo a la etiología de las pigmentaciones ya que estas pueden ser causadas por agentes intrínsecos o extrínsecos; y en muchas ocasiones esto es un factor determinante para la aplicación del tratamiento. ³.
     
     
  3. Consentimiento informado: "es el procedimiento normatizado, en la relación médico paciente, en virtud del cual el médico explica al paciente capacitado el alcance de la intervención diagnóstica o terapéutica que se le va a realizar, sus riesgos y beneficios, así como sus posibles alternativas" ⁴.

Caso Clínico de Estudio:

Paciente femenino de 21 años de edad natural y procedente de Caracas acude a consulta por manifestar sintomatología asociada a un trastorno de la articulación temporomandibular desde hace 2 meses aproximadamente. Además, presenta ruido y salto articular bilateral en apertura y cierre, conjuntamente con desviación mandibular hacia el lado izquierdo al cerrar.

Para esto, es necesario la realización de un análisis del sistema estomatognático y posteriormente la confección de una férula ortostática de recubrimiento total superior. Sin embargo este tratamiento fue postergado por un procedimiento estético sugerido por el odontólogo tratante, el cual consiste en un blanqueamiento ambulatorio realizado por el paciente en su hogar a través de unas cubetas individuales, en cuyo interior se coloca el agente blanqueador elegido durante la noche, siguiendo las instrucciones tanto del fabricante como del odontólogo.
Análisis del marco legal

Normas Constitucionales:

De la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. (1999)

• Artículo 2: "Venezuela se constituye en un estado democrático y social de Derecho y de Justicia, que propugna como valores superiores de su ordenamiento jurídico y de su actuación, la vida, la libertad, la justicia, la igualdad la solidaridad, la democracia, la responsabilidad social y en general, la preeminencia de los derechos humanos, la ética y el pluralismo político"⁵.
  
  Análisis: Al incumplir con algunos de los valores propugnados en la constitución, como lo son en este caso, la justicia, la solidaridad y la responsabilidad social, por parte del profesional de la odontología, vemos como se infringe la citada ley.
  
  
• Artículo 46: "Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral, en consecuencia: ninguna persona será sometida a sin su libre consentimiento a experimentos científicos, o a exámenes médicos o de laboratorio, excepto cuando se encontrare en peligro su vida o por otras circunstancias que determine la ley"⁵.
  
  Análisis: Esta ley es incumplida en el sentido de que el odontólogo de manera indirecta manipula los intereses del paciente hasta el punto de que este acepte un tratamiento que no va acorde con sus necesidades; por lo tanto su integridad psíquica y moral se ven alteradas.
  
  
• Artículo 58: "La comunicación es libre y plural, y comporta los deberes y responsabilidades que indique la ley. Toda persona tiene derecho a la información oportuna, veraz e imparcial, sin censura, de acuerdo con los principios de esta Constitución, así como a la réplica y rectificación cuando se vea afectada directamente por informaciones inexactas o agraviantes. Los niños y ad85olescentes tienen derecho a recibir información adecuada para su desarrollo integral".⁵.
  
  Análisis: La información dada por parte del profesional a su paciente es en cierto modo manipulada para obtener una respuesta afirmativa al tratamiento; no posee veracidad, por lo tanto el profesional estaría de igual forma infringiendo esta ley.
  
  
• Artículo 83: "La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República".⁵.
  
  Análisis: Como es de saber de todos, el enfermo siempre va a ir en busca de sanar sus enfermedades, por lo tanto es deber de la institución brindarle una atención dirigida a restituir la salud del paciente y no orientada según los intereses de quien le atiende.

Normas Legales

De la Ley del Ejercicio de la Odontología:

Artículo 2: "Se entiende por ejercicio de la odontología la prestación de servicios encaminados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, deformaciones y accidentes traumáticos de la boca y los órganos o regiones anatómicas que la limitan o comprenden. Tales intervenciones constituyen actos propios de profesionales legalmente autorizados, quienes podrán delegar en sus auxiliares aquellas intervenciones claramente determinadas en esta Ley y su Reglamento"⁶.

Análisis: Cuando se refiere al tratamiento de enfermedades, deformaciones o accidentes traumáticos, se puede observar claramente el incumplimiento de la ley, ya que el tratamiento es orientado hacia un área que no atiende la necesidad primordial del paciente, como lo es la estética.

De la Ley de Ejercicio de la Medicina:

Artículo 108: "La persona debe hallarse bien informada de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de este, de su familiar más cercano y responsable".⁷.

Análisis: Aunque la citada ley no tiene aplicación en el ejercicio de la profesión en cuestión, es importante resaltar la figura del consentimiento informado como base para todo tratamiento médico.

De la Ley Orgánica de Salud (1998)

Artículo 69: "Los pacientes tendrán los siguientes derechos:
El respeto a su dignidad e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de tipo geográfico, racial, social, sexual, económico, ideológico, político o religioso.

Aceptar o rehusar su participación, previa información, en proyectos de investigación experimental en seres humanos
Recibir explicación en términos comprensibles en lo que concierne a salud y al tratamiento de su enfermedad, a fin de que pueda dar su consentimiento informado ante las opciones diagnósticas y terapéuticas, a menos que se trate de intervención que suponga riesgo epidémico, de contagio de enfermedad severa, y en caso de extrema urgencia.

Negarse a medidas extraordinarias de prolongación de su vida, cuando se encuentre en condiciones vitales irrecuperables debidamente constatadas a la luz de los consentimientos de la ciencia médica del momento.

Recibir el representante del paciente, su cónyuge, hijos mayores de edad u otro familiar, explicaciones sobre las opciones diagnósticas del paciente cuando éste se encuentre en estado de alteración mental que le impida entender y decidir.

Una historia médica donde conste por escrito, y certificados por el médico tratante o quien haga sus veces, todos los datos pertinentes a su enfermedad, motivo de consulta, antecedentes, historia de la enfermedad actual, diagnóstico principal y diagnósticos secundarios, terapéuticas y la evolución clínica. Igualmente, se harán constar las condiciones de salud del paciente al egreso, la terapéutica a seguir y las consultas sucesivas a cumplir. Cuando el paciente deba continuar su tratamiento en otro establecimiento de atención médica o cuando el paciente lo exija se le entregará un resumen escrito y certificado de su historia médica.

Un trato confidencial en relación con la información médica sobre su persona.
Ser asistido en establecimientos de atención médica donde exista la dotación adecuada de recursos humanos y equipos a sus necesidades de salud, aun en situación de conflictos laborales.

Exigir ante la administración del establecimiento público o privado de atención médica, los soportes de los costos institucionales, servicios y honorarios a pagar, si este fuera el caso". ⁸.
Análisis: Observamos en este caso que el paciente no recibió la información adecuada en lo concerniente a su salud y al tratamiento más adecuado que requería para eliminar la enfermedad; sino más bien fue manipulado para aceptar un primer tratamiento que no iba acorde con sus necesidades; por lo tanto vemos como de igual forma es violada esta ley.

Análisis del Marco Bioético:

1. Según los principios de la Bioética:
   
   
   1. Principio de Autonomía: Se hace omisión de este principio puesto que no se cumple la voluntad del paciente de realizarse el tratamiento con la férula; si no que se decide llevar a cabo un tratamiento de blanqueamiento.
      
      
   2. Beneficencia: A pesar de que el tratamiento de blanqueamiento dental no incurre en ningún daño hacia el paciente, si el procedimiento es realizado correctamente; no se previene ni contrarresta la alteración por la cual acude al centro odontológico.
      
      
   3. No maleficencia: No se cumple este principio, ya que no se toma la previsión sobre cualquier complicación que pueda suscitarse durante la aplicación del tratamiento del blanqueamiento; pudiendo ocasionar algún otro tipo de daño adicional al que el paciente tenía y que tampoco fue atendido.
      
      
   4. Justicia: No se le da el trato merecido al paciente debido a que no es atendido de acuerdo a sus necesidades; no se le ofrece el trato justo que toda persona falta de salud requiere.
   
   
   
2. Según los Paradigmas de la Bioética: Se observa como la situación se desarrolla bajo el paradigma del paternalismo médico; en donde el tratante impone un tratamiento, el cual es aceptado por el paciente, haciendo creer que este es requerido para solucionar de cierto modo sus dolencias; se observa un ambiente de manipulación, la cual, se puede definir como un "intento de modificar la decisión de la persona por medios no puramente persuasivos, sin llegar a la amenaza ni a la restricción física. Se manipula falseando, desfigurando u ocultando ciertos hechos. También puede existir una manipulación psicológica de los procesos mentales relacionados indirectamente con la comprensión. Otra forma de manipulación es la que ejerce sobre las opciones disponibles, modificando selectivamente sus características o su atractivo." ⁹ El plan de tratamiento que se plantea no incluye las opiniones del paciente, y a su vez, se comprueba la actitud pasiva del mismo, mostrando aceptación y resignación hacia la decisión que toma el odontólogo. Si bien, la figura del consentimiento informado está presente en el caso, este no goza de total validez, ya que el paciente recibió de parte del odontólogo una información que carecía de veracidad en lo que concernía a su caso, hasta el punto de creer que el blanqueamiento dental sería parte de la solución a su problema. En todo caso, el consentimiento informado debe proporcionar al paciente una información sumamente completa y de carácter comprensible, para que éste, en total libertad de pensamiento, de acuerdo a sus posibilidades, anhelos, perspectivas y valores sea quien decida aceptar o no, el o los tratamientos ofrecidos por el profesional.⁹

Conclusiones

• Al momento de atender un paciente se hace necesario establecer con antelación y en conjunto los aspectos prioritarios y de mayor relevancia para la salud y calidad de vida del paciente.
  
  
• Mediante herramientas como la entrevista clínica, seremos capaces como profesionales de considerar al paciente en su totalidad, teniendo en cuenta sus deseos, expectativas, temores, ansiedades, posibilidades.
  
  
• Se resalta la importancia del consentimiento informado como recurso indispensable, personal y legal, aunque este no esté representado dentro del reglamento o la ley del ejercicio de la profesión.
  
  
• La odontología, como cualquier profesión que busca el bienestar y salud de los individuos, debe ir de la mano de la bioética y sus principios fundamentales como lo son la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.