TÉCNICAS DE LOCALIZACIÓN RADIOGRÁFICA EN ENDODONCIA: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
Resumen
La radiología representa un área muy importante dentro del campo médico y odontológico, siendo básica y esencial para el diagnóstico y, por lo tanto, para la terapéutica. En endodoncia, la toma de radiografías es imprescindible durante las diferentes etapas del tratamiento, para poder culminar con éxito la terapia endodóntica, por lo que es fundamental la obtención de radiografías de alta calidad diagnóstica. En determinadas situaciones, aún cuando la técnica de toma de la radiografía y su proceso de revelado hayan permitido la obtención de radiografías con imágenes adecuadas, las mismas no son útiles para el propósito que se requieren, como puede ser la localización de un objeto extraño, la ubicación de una estructura anatómica que imposibilita la visión directa a una pieza dentaria o de un conducto radicular en específico, por lo que el odontólogo debe manejar las diferentes técnicas de localización radiográfica y su interpretación. En la presente revisión se destaca la importancia de las técnicas de localización radiográfica, su definición, indicaciones y técnicas de localización aplicadas al área de endodoncia, los aspectos básicos para su realización y como se interpretan las imágenes obtenidas.
RADIOGRAPHIC TECHNIQUES IN ENDODONTICS LOCATION: LITERATURE REVIEW.
Abstract
The Radiology represents an important area in the medical and dentist field, it's basic and essential for the diagnostic and therapeutic. The endodontic treatment demands the use of radiographies during it's different stages, this radiographies must be of the must high quality to finish successfully the dentist therapy. In certain occasions, the radiographies don't attain to get the result for it has been used, even when the Dentist had used the correctly radiographic technology and correct radiographic film processing, because it doesn't easy show the location of rare objects, anatomic structures, tooth or root canals. The present review make emphasize in the importance of location radiographic technics, it's indications, definitions and locations technics applied to the endodontic treatment, it's basics aspects of carrying out and how to interpret the x-ray image.
El éxito del tratamiento endodóntico depende de muchos factores: un buen diagnóstico de la condición pulpar y periapical, el conocimiento de la anatomía del conducto y de la raíz dentaria y la determinación de una longitud de trabajo correcta. Todos estos son factores importantes para poder realizar una buena preparación biomecánica y culminar con una obturación satisfactoria. En cada una de estas etapas, es imprescindible la toma de radiografías que provean la información necesaria para realizar el tratamiento y actuar en beneficio del paciente. Las radiografías resultan muy útiles durante la terapia endodóntica, pero, en algunas situaciones, esa imagen no muestra lo que se necesita, porque la radiografía tiene una limitación principal: solo se observan dos dimensiones, alto y ancho, faltando la tercera dimensión, la profundidad vestíbulo-lingual o palatino1. Al ser una representación bidimensional, existirán ocasiones en las que la imagen obtenida no brindará la información que se requiere y es en ese momento cuando se recurre a las técnicas de localización radiográfica. Es por ello que el objetivo de esta revisión es describir las diferentes técnicas que le permiten al odontólogo la localización radiográfica, durante la realización del tratamiento endodóntico.
Revisión Bibliografica
Las radiografías periapicales convencionales se consiguen con angulaciones y procedimientos estándares ya conocidos, tales como la técnica de la bisectriz y la técnica paralela. Estas técnicas permiten la obtención de radiografías con registros de imágenes que solo facilitan la evaluación dentaria y de la región periapical en dos dimensiones: alto y ancho. Cuando se presenta la necesidad de evaluar una patología en la que debemos considerar la profundidad, es necesario realizar variaciones a las técnicas radiográficas tradicionales conocidas como técnicas de localización radiográficas. En endodoncia las de mayor utilidad son la técnica de Clark o regla del objeto bucal y, una de más reciente descripción, la técnica de Rastreamiento Radiográfico Tri-angular, conocida también como Técnica de Bramante. Estas dos técnicas son indicadas en endodoncia en los siguientes casos:
Disociación de imágenes superpuestas de raíces y conductos dentarios.
Disociación de imágenes superpuestas de dientes con raíces y conductos supernumerarios.
Ubicación de fracturas radiculares.
Ubicación de resorciones radiculares, tanto externas como internas.
Localización de instrumentos fracturados, perforaciones, falsas vías y escalones.
Dirección de curvaturas radiculares.
Relación de las raíces dentarias con respecto a estructuras anatómicas adyacentes.
Técnica de Clark
Descrita hace 100 años, esta técnica, también conocida como la Regla del Objeto Bucal y Técnica de las Proyecciones Excéntricas, se fundamenta en el cambio de las posiciones relativas de las imágenes radiográficas de los objetos cuando el ángulo de proyección del haz de radiación cambia.
Para esta técnica, se requiere la toma de dos radiografías periapicales de la zona a estudiar: una radiografía ortorradial, la cual se logra con los valores de angulación horizontal y vertical correctos; y una radiografía mesiorradial, en la cual se varía la angulación horizontal colocando la base del cono de rayos X hacia mesial; o una radiografía distorradial, la cual se obtiene colocando la base del cono hacia distal. Siempre en todos los casos el punto de incidencia facial del haz de radiación debe permanecer en el mismo sitio 1,3,5.
Esta técnica es útil durante el tratamiento endodóntico para:
Disociar imágenes de raíces y conductos múltiples.
Separar estructuras anatómicas y radiotransparencias periapicales.
Determinar la ubicación de curvaturas apicales que se encuentren hacia vestibular o palatino.
Descripción de los principios de la técnica: se tienen dos objetos A y B, uno frente al otro (ver figs. 1 y 2). Si se hace incidir un haz de luz sobre ambos de manera perpendicular, la imagen resultante será de los objetos superpuestos, sin posibilidad de distinguir cuál se encuentra más cerca de la fuente de radiación y cual más lejos. Al modificar la forma en que incide el haz de luz sobre los objetos, es decir, al modificar la angulación con la que incide la luz, la imagen resultante mostrará los cuerpos disociados. Es aquí donde se utiliza la premisa de esta técnica: "El objeto más distante del cono se mueve hacia la dirección del cono y el que se encuentra más cerca se mueve en sentido opuesto" 1-6.
Figura 1 Figura 2
Este mismo principio se utiliza en las imágenes radiográficas, tomando como referencia el punto de incidencia del haz de radiación para establecer la dirección en la que se registró la posición relativa de la imagen resultante. Si se ubica del mismo lado hacia donde se desplazó la base del cono de Rayos X, entonces el objeto se encontrará más alejada de la fuente de radiación y, si se registra en el lado contrario hacia donde fue colocada la base del cono de rayos X, entonces la imagen corresponderá al objeto que se encuentra más cerca de la fuente de radiación, es decir, hacia vestibular. Utilizando este principio, se pueden disociar e identificar las imágenes correspondientes de los conductos radiculares.
En el siguiente caso (ver fig.3) se muestra un primer molar inferior. Recuérdese que la anatomía normal de este grupo dentario es de dos raíces: una mesial y otra distal. La raíz mesial presenta dos conductos: mesiovestibular y mesiolingual. La figura 3 corresponde a una radiografía ortorradial de dicho molar. En esta radiografía se aprecia que en la raíz mesial se encuentran dos limas endodónticas, pero la imagen resultante en los conductos muestra una superposición de ambas imágenes, haciendo parecer que se trata de un solo conducto.
Figura 3
Al tomar una radiografía con variación de la angulación horizontal, como la que se observa en la figura 4, se nota que la imagen de los conductos de la raíz mesial ya no es una sola, sino que se aprecian dos líneas radiopacas correspondientes a los conductos mesiovestibular y mesiolingual. Para identificar cada conducto, se utiliza la regla formulada por Clark, que fue previamente mencionada. La imagen del objeto que se registra hacia el lado contrario hacia donde fue desplazada la base del cono de Rayos X corresponde al objeto más alejado de la fuente de radiación, en este caso el conducto lingual. Por otra parte, la imagen del objeto que aparece en la radiografía hacia el mismo lado hacia donde se desplazó la base del cono de Rayos X es la correspondiente al objeto que se encuentra más cerca de la fuente de radiación. En el caso presentado sería el conducto vestibular.
Figura 4 Técnica de Rastreamiento Radiográfico Tri-angular
Principalmente conocida como Técnica de Bramante, por haber sido descrita en 1980 por los endodoncistas Clovis Bramante y Alceu Berbert de la Universidad de Sao Paulo en Brasil. Se basa en la Técnica de Clark.
Se usa para:
Determinar la posición exacta de resorciones óseas, curvaturas radiculares y errores causados por iatrogenias durante el tratamiento endodóntico: escalones, creación de falsas vías y perforaciones radiculares 7,8.
El principio de esta técnica está en que la visualización de curvas o defectos resulta imposible cuando se superponen al espacio del conducto radicular y al espesor de la raíz dentaria7.
Para su aplicación, el odontólogo debe obtener tres radiografías de la zona de interés: una ortorradial, una distorradial y una mesiorradial. Para interpretar la información obtenida de las tres radiografías de forma correcta, es necesario dibujar un diagrama para cada imagen radiográfica, representando de esta manera un corte transversal de la raíz dentaria a nivel de la curvatura, perforación, resorción o defecto (ver fig.5). El círculo externo y más grande representa la superficie externa de la raíz y el pequeño e interno al conducto radicular. Este diagrama es dividido por dos líneas perpendiculares entre sí: una que lo divide en vestibular (V) y lingual (L) o palatino (P) y otra que lo divide en mesial (M) y distal (D). Esta división permite observar cuatro cuadrantes: mesiovestibular (MV), distovestibular (DV), mesiolingual(ML) y distolingual (DL) 7,9.
Figura 5
Diagrama utilizado en la técnica de rastreamiento radiográfico tri-angular.
Se utiliza un diagrama para cada proyección. En el caso de la radiografía ortorradial, como muestra la figura 6, en el cual el haz de radiación incide de manera perpendicular sobre el diente y la película en dirección vestíbulo-lingual o palatino en la imagen resultante, se superpone lo ubicado en vestibular y lingual o palatino al espesor de la raíz dentaria y al espacio del conducto radicular 7,8,9.
Figura 6
Por lo tanto, una proyección mesiorradial superpone los cuadrantes mesiovestibular y distolingual y una distorradial superpone los cuadrantes distovestibular y mesiolingual, como se observa en las figuras 7 y 8.
Figura 7 Figura 8
De este modo, la información obtenida es transferida al diagrama y se realiza una representación sencilla de la arquitectura tridimensional del diente, el hueso alveolar adyacente, las estructuras anatómicas circundantes y la patología periapical 7.
Observemos el siguiente caso: (ver fig.9) un incisivo central inferior con una curvatura radicular que en la radiografía inicial ortorradial se aprecia hacia mesial. El objetivo es establecer la dirección exacta de dicha curvatura. En el diagrama destacamos la dirección en la proyección ortorradial. Se señala en el diagrama las posibles direcciones de la curvatura de acuerdo a lo observado.
En esta situación particular hay tres opciones: mesial, mesiovestibular y mesiolingual.
Figura 9
En la figura 10 se muestra la radiografía distorradial, en la que todavía se aprecia la curvatura apical, lo que quiere decir que si el rayo se dirigió del cuadrante distovestibular al mesiolingual, la misma no se encuentra en ninguno de esos cuadrantes.
Figura 10
En la radiografía mesiorradial de la figura 11 se detalla la ausencia de la imagen de la curvatura. Esto significa que el haz de radiación incidió exactamente en el sitio hacia donde se dirige la curvatura y la imagen resultante muestra su superposición a la raíz dentaria y al conducto radicular. En base a esto, se puede descartar la dirección exclusiva hacia mesial, porque, si este fuera el caso, en la radiografía se apreciaría aún la imagen de la curvatura apical, quedando solo la opción de dirección mesiovestibular.
Figura 11 Conclusiones
La radiología es esencial para el diagnóstico y la terapéutica durante las diferentes etapas del tratamiento en endodoncia.
En algunas ocasiones durante la terapia endodóntica la imagen radiográfica no muestra lo que se precisa, por ser una imagen bidimensional que trata de representar un objeto tridimensional.
Están descritas técnicas radiográficas que permiten al odontólogo la localización radiográfica, durante la realización del tratamiento endodóntico.
Las Técnicas más utilizadas endodoncia son la técnica de Clark o regla del objeto bucal y la técnica de rastreamiento Radiográfico Tri-angular, conocida también como Técnica de Bramante.
La técnica de Clark es útil durante el tratamiento endodóntico para: Disociar imágenes de raíces y conductos múltiples, separar estructuras anatómicas y radiotransparencias periapicales, Determinar la ubicación de curvaturas apicales que se encuentren hacia vestibular o palatino.
La Técnica de Bramante es útil durante el tratamiento endodóntico para: Determinar la posición exacta de resorciones, curvaturas radiculares y errores causados por iatrogenias durante el tratamiento endodóntico como escalones, creación de vías falsas y perforaciones radiculares
Referencias Bibliográficas
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