Casos Clínicos

Recibido para Arbitraje: 06/12/2010
Aceptado para Publicación: 28/03/2011

• RUBBY SOFÍA RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ, Odontóloga Universidad de Cartagena. Residente Postgrado de Endodoncia Universidad de Cartagena.
  
  
• GASTON GAITAN, Odontólogo Universidad de Cartagena. Especialista en Endodoncia Universidad de Cartagena. Especialista en gerencia en servicios de salud y auditoria en servicio de salud.
  
  
• ANTONIO DÍAZ CABALLERO, Odontólogo Universidad de Cartagena. Especialista en Periodoncia Universidad Javeriana. Magister en educación Universidad del Norte. Candidato a Doctor en Ciencias Biomédicas Universidad de Cartagena. Profesor titular Universidad de Cartagena. Director Grupo de Investigaciones GITOUC

CORRESPONDENCIA: Rubby Rodríguez Rodríguez. Campus de la salud. Zaragocilla. Cartagena de Indias, Bolívar, Colombia, Suramérica. Tel. 057+5+6698172 Ext. 110. Fax 057+5+6698173 Ext. 124. [email protected], [email protected], [email protected]

INSTITUCIÓN: FACULTAD DE ODONTOLOGÍA. UNIVERSIDAD DE CARTAGENA




INTRODUCCIÓN

Los dientes pueden presentar ciertas anomalías en su morfología por defectos en su desarrollo, la etiología no es muy clara, pudiendo ser éstos de origen hereditario, de origen traumático, por alguna enfermedad infecciosa, enfermedad sistémica, deficiencia vitamínica, factores ambientales, por exposición radiológica. No se relacionan con caries, enfermedad periodontal, maloclusión, alteraciones de la erupción, hiperdoncia e hipodoncia de los sucesores permanentes ¹.

La clasificación según el tipo de anomalía morfológica las agrupa en anomalías de forma, número, volumen, posición, por unión tales como dehiscencia, la fusión dentaria, concrescencia, geminación y el dens in dente entre otros ¹.

En este sentido hay autores que nos recomiendan utilizar el término "diente doble" para designar todos los defectos de unión. Los "dientes dobles" pueden formarse por fusión de dos gérmenes dentarios en desarrollo separados o por geminación que es la tentativa de división de un solo germen dentario con raíz única ^2,3.

En la fusión dentaria puede haber unión de dos dientes a nivel de la dentina y/o esmalte, siendo poco frecuente que sea de esmalte solamente. Estos dientes fusionados pueden tener dos conductos radiculares independientes o más raramente uno sólo y una o dos cámaras pulpares Como resultado puede dar la unión de dos dientes normales, con lo que se reduce el número de dientes en la arcada,, siendo lo más frecuente, de dos dientes supernumerarios o de un supernumerario y de diente normal, en estos dos últimos casos no hay reducción del número total de dientes en la arcada dental. De modo que se puede obtener de dicha unión un diente de tamaño normal o un diente de tamaño mayor. Clínicamente, esta anomalía representa una forma antiestética con un ancho mesio distal excesiva y la morfología irregular. Estos dientes tienden a causar espaciamiento y problemas de alineación y están predispuestos a la caries y enfermedades periodontales ⁴.

La geminación es una anomalía de forma la cual se originó cuando el germen dentario pretendió dividirse y obtuvo como resultado una invaginación que puede ser completa o incompleta de los dientes, Dependiendo de la etapa de desarrollo de los dientes en el momento de la unión generalmente se presenta como dos coronas separadas, unidas parcial o totalmente y una raíz con conducto único. La geminación es la unión de dos dientes durante la odontogénesis, obteniendo como resultado dos dientes con cavidad pulpar única ^1,5.

La fusión dentaria es más frecuente en dentición temporal. Afecta entre un 0,1 y un 2,5% según estudios, asociándose normalmente a agenesia del diente permanente correspondiente (33 a 70% según diversos estudios). Afecta sobre todo canino e incisivos. No existen diferencias significativas sobre la localización de la fusión: maxilar o mandibular, ni sobre el sexo, aunque si encuentran diferencias entre razas. Existe una prevalencia del 5% a la población japonesa frente a un 0.5% a la caucásica ^3,5-7.

La geminación es más frecuente en los dientes anteriores, aunque puede afectar los premolares y molares, es más frecuente en la dentición temporal (0.5%) que en la permanente (0.1%), puede ser unilateral o bilateral para ambas denticiones (0.02%) ^1,8.

La geminación es generalmente asintomática y no requieren tratamiento. Sin embargo, puede tener una estética deficiente, destrucción periodontal o caries con necrosis pulpar. Por lo que pueden requerir a un tratamiento endodóntico en los dientes anteriores debido a la incorrecta enfoque de tratamiento dental ^9,10.

Como regla general, si hay reducción del número de dientes en la arcada y/o si hay radiológicamente dos raíces, se pensará en fusión dentaria. Esta anomalía del desarrollo es a menudo confundida con la geminación. Sin embargo, una diferencia de diagnóstico puede realizarse mediante la radiología ¹¹.

Las radiografías periapicales son ayudas diagnósticas muy importantes para evitar que estas anomalías lleguen a complicar el tratamiento endodóntico, el clínico debe estar preparado para realizar los procedimientos poco usuales que condicionan la anatomía peculiar de estos dientes, teniendo en cuenta las estructuras anatómicas y la orientación que estas presentan en la cámara pulpar ^11,12.


CASO CLINICO

Paciente de sexo masculino de 27 años de edad que asiste a consulta remitido por odontólogo general por aparente calcificación, presentar dolor persistente en incisivo lateral superior derecho y además al iniciar el tratamiento el paciente no presentaba caries dental. Sin antecedentes médicos de importancia para el caso.

Clínicamente se observa incisivo lateral superior derecho macrodóntico con tratamiento endodóntico iniciado, con apertura palatina, fistula por vestibular y en el cíngulo se observa una fisura profunda, aparente causa de la lesión (figura 1). Interconsulta con periodoncia reporta un sondaje patológico de 9 mm. Este diente presenta dolor a la palpación y percusión. Radiográficamente se evidencia macrodoncia con lesión apical con apariencia de 2 conductos y variables anatómicas (ver figura 2). Se realizarón pruebas de vitalidad pulpar con respuesta negativa arrojando un diagnóstico pulpar de Periodontitis Apical Crónica Supurativa (PACS) en diente con "geminación". El diagnóstico periodontal fue periodontitis crónica avanzada, el plan de tratamiento consistió en tratamiento endodóntico convencional con preparación invertida, obturación con cemento resinoso y conos de gutapercha, raspado y alisado radicular a campo cerrado, observación y no descartar la cirugía apical, el pronóstico fue reservado, teniendo en cuenta la anatomía atípica del diente.

Se utilizó anestesia infiltrativa, se realizó remoción del zinquenol, el diente fue aislado con dique de goma, Inicialmente la lima no penetra si no hasta 17 mm en el conducto localizado, ante lo cual se irriga con EDTA al 17 %, no logrando establecer la observación del conducto. El paciente aún manifestaba dolor al fresado. Se realizó apertura amplia en forma excéntrica hacia mesial-distal y palatino del conducto localizado.

Se localizaron tres conductos adicionales con pulpa vital y sangrado abundante. Se colocó anestesia intra pulpar en cada uno ya que el dolor se manifestaba en cada conducto. Este dato es interesante y confuso ya que los signos y síntomas establecidos en el diagnóstico inicial de PPCS no son consecuentes con la presencia de dos o tres conducto adicionales con pulpa aún vital además de una lesión de gran tamaño. Con técnica de fuerzas balanceadas con limas pre-curvadas y gran dificultad para alcanzar la longitud de trabajo, se hizo conductometría definitiva de los cuatro conductos localizados (figura 3) utilizando un localizador de ápices. Con las siguientes medidas:
Conducto Distal: 23 mm
Conducto Mesial: 23 mm
Conducto Centro Vestibular: 22 mm
Conducto Centro Palatino: 17 mm

La conformación y limpieza de los conductos se realizó con sistema rotatorio Pro Taper en los conductos mesial y distal e instrumentación manual en los conductos centro vestibular y centro palatino, los conductos se irrigaron con hipoclorito de sodio al 5.25% y Ácido Etilendiaminotetriacético (EDTA) al 17% alternado, de la siguiente manera:
Conducto Distal: Con Protaper F2
Conducto Mesial: Con Protaper F2
Conducto Centro Vestibular: Hasta Lima 40
Conducto Centro Palatino: Hasta Lima 45

Los conductos fueron secados con puntas de papel, se realizó la conometria de los conductos mesial y distal con técnica Pro Taper cono único F2y los conductos centro vestibular con cono 40 y centro palatino con cono 45.

La obturación se realizó con técnica de condensación lateral y vertical utilizando conos de gutapercha y con cemento sellador resinoso (figura 4). El tratamiento posterior a la endodoncia fue obturación definitiva en resina y controles mensuales.

Se cita al paciente un mes después y no se evidencia recuperación de la lesión, porque continua con una bolsa periodontal de 9mm, sangrado al sondaje suave, sintomatología a la percusión y palpación por lo que se le recomienda cirugía apical (figura 5 y 6).

DISCUSIÓN

Hay pocos estudios sobre la prevalencia de dientes dobles. La geminación y fusión dental son más frecuentes en la dentición temporal, sobre todo en la región anterior. La fusión en dentición temporal suele dar lugar al retraso en la erupción del diente permanente o a su erupción ectópica por lo que se deben hacer controles radiográficos para valorar el desarrollo de los dientes definitivos. En los dientes definitivos son los incisivos centrales maxilares los que más presentan esta anomalía seguidos del tercer molar mandibular ¹³.

La geminación y a la fusión, se describen como anomalías de forma o de número. En la actualidad se acepta que estas anomalías sean consideradas como alteraciones por unión, porque la alteración en la forma y en el número de los dientes es consecuencia de la unión de los gérmenes dentales ⁵.

La existencia de tantos criterios para clasificar estas alteraciones , así como la imposibilidad práctica de explicar el mecanismo real en que se produce la anomalía, por lo que es realmente difícil hacer un diagnóstico diferencial certero entre un diente fusionado y un diente geminado, más aún cuando están asociados a agenesias dentarias o a dientes supernumerarios; por lo que hay que hacerlo con base en la formula dentaria, en la fusión hay un diente menos de lo normal al contar los de la arcada, si el diente afectado se cuenta como uno solo y en un caso de geminación el resultado sería un número normal de dientes. Kelly sugirió que en la geminación las dos mitades de las coronas unidas son usualmente imágenes especulares, en contraste con la fusión, que se manifiesta con una diferencia notable entre las dos mitades de la corona. Para evitar caer en errores muchos autores prefieren englobarlos en el término "diente doble" al no saber con certeza la causa embriológica del defecto de unión. Los únicos elementos diagnósticos que posee el clínico para poder realizar el diagnostico final en estas anomalías son la exploración clínica y radiográfica ^14,15.

De acuerdo a la literatura, no hay límites para la variabilidad de las características morfológicas de los conductos radiculares. Esto pone de manifiesto la necesidad de los profesionales a tener en cuenta las variaciones anatómicas en el número y la arquitectura de los sistemas de conductos radiculares. Encontrar más de un canal en los incisivos centrales y laterales es raro. De hecho, según la literatura, el 100% de estos dientes muestran canales individuales, aunque se reportó que el 3% de incisivos laterales superiores pueden tener dos canales. La descripción de múltiples canales en estos dientes se limita a los informes de casos de anomalías conocidas como la fusión, geminación o invaginado ¹⁶.

A pesar que en pocos casos de los descritos en la literatura se discute el plan de tratamiento, éste deberá ser tenido en cuenta especialmente cuando las anomalías dentarias se presenten en la dentición permanente. Los incisivos de mayor tamaño influyen en el alineamiento anterior y en la simetría de la arcada, posiblemente causando serios problemas periodontales, ortodónticos y estéticos ¹⁷.
En la practica odontológica existen múltiples paradigmas que influyen en la decisión para tratar los dientes con alteraciones anatomicas y que además se encuentra afectados endodonticamente por enfermedad pulpar y periapical y en muchos de estos casos se recurre a la extracción y posterior reemplazo ya sea con implantes o prótesis fija ¹⁸.

En este caso se propuso el tratamiento endodóntico y observación en un diente lateral superior con geminación con enfermedad periapical con un pronóstico reservado con una posible evolución a una cirugía apical


CONCLUSIÓN

Es preciso establecer un plan de tratamiento individualizado para cada caso clínico, siendo necesario en determinados pacientes especiales pasar por alto unos objetivos estéticos ideales y fomentar otros menos ambiciosos pero más eficaces para la mejora de la salud bucodental del paciente.

Los dientes geminados y fusionados no suelen dar ninguna sintomatología, se suelen diagnosticar cuando el paciente acude a consulta por presentar un diente "doble" en el sector anterior que le preocupa estéticamente por su tamaño, por producir apiñamiento, por presentar dolor por caries; para prevenir la aparición de la caries, el surco vestibular debe ser restaurado y el surco palatino sellado.

Los dientes fusionados y geminados en dentición temporal no requieren tratamiento. Los dientes permanentes sí requerirán tratamiento para mejorar su apariencia estética. Hay estudios que optan por la exodoncia del diente geminado y fusionado de entrada y la realización posterior de un tratamiento ortodóncico para el cierre de espacios o rehabilitación.

Existen varios problemas clínicos con estas anomalías dentarias, particularmente si se involucran los dientes anteriores, como es en la mayoría de los casos y además requieren un plan de tratamiento interdisciplinario. Para el odontólogo restaurador existen una serie de problemas que pueden ser significativos y no fácilmente superables, como la apariencia estética, el apiñamiento, la acumulación de placa bacteriana secundaria a una superficie porosa irregular. Para el endodoncista por la frecuente aparición de la caries en el surco que divide una corona bífida y por las variantes anatomicas que se encuentra en los conductos radiculares que complican un poco más el tratamiento. Para el ortodoncista existen una serie de problemas adicionales que requieren cuidadosa consideración, tales como la interdigitación dental y reducción del resalte. En pacientes con estas anomalías es muy importante el cuidado dentario por motivos ortodóncicos, periodontales de importancia y estéticos.