Casos Clínicos

Recibido para arbitraje: 24/10/11
Recibido del árbitro 27/02/2012

• Eugenio KEGLER, Especialista y Máster en Odontología Restauradora por la Facultad de odontología de Bauru, Universidad de San Pablo. Profesor del curso de Especialidad en Operatoria Dental Instituto de Odontología Avanzada.
  
  
• Jorge ARCE, Máster en Materiales Dentales por la Facultad de odontología de Bauru, Universidad de San Pablo. Profesor del curso de Especialidad en Operatoria Dental Instituto de Odontología Avanzada.
  
  
• Miguel SAMANIEGO Especialista en Odontología Restauradora por la Facultad de odontología de Bauru, Universidad de San Pablo. Profesor del curso de Especialidad en Operatoria Dental Instituto de Odontología Avanzada.
  
  
• Amalia CUEVAS Alumna del curso de perfeccionamiento en Operatoria Dental del Instituto de Odontología Avanzada, Asunción - Paraguay

CORRESPONDENCIA:
Eugenio Kegler Pangrazio San Martin 1249 c/ Dr. Migone Asunción - Paraguay Teléfono: 00 595 21 623 901 [email protected]



Introducción

Una sonrisa con forma, color y proporciones armónicas representa un papel importante en la salud psicológica del paciente y en su desarrollo social. La sociedad actual adopta como modelo dientes proporcionales, blancos y distribuidos de forma armónica en el arco dental. Como consecuencia, la demanda de tratamientos que puedan solucionar alteraciones estéticas de la sonrisa ha aumentado significativamente en los últimos años.

El sistema restaurador adhesivo de uso directo es una excelente opción para restaurar defectos en dientes anteriores, debido a las propiedades estéticas y mecánicas que presentan. Las resinas compuestas con su gran gama de colores presentes en el mercado nos permiten realizar restauraciones imperceptibles presentándose como una alternativa estética, conservadora, rápida y de excelente relación costo - beneficio. ⁴

La existencia de diastemas en los dientes anteriores es sin duda un problema estético que puede influir negativamente en el individuo. Entre los factores etiológicos de este tipo de alteración podemos citar: frenillo labial, ausencia congénitas de dientes, presencia de dientes mal formados o de tamaño reducido, dientes supernumerarios, hábitos perjudiciales, desequilibrios musculares, impedimentos físicos, iatrogenias, discrepancia dentoalveolar (tamaño y forma diente hueso desproporcional) ^1,2,3

La corrección de los diastemas debe ser realizada luego de un minucioso análisis de la etiología que lo causó, características anatómicas, presencia o no de hábitos que puedan comprometer a corto plazo las restauraciones y finalmente expectativas y deseos del paciente. En este trabajo describiremos paso a paso la remodelación estética de la sonrisa con resina compuesta en un paciente que presentaba diastemas múltiples.


Caso Clínico

Paciente de 15 años de edad, sexo masculino, se presentó a la clínica insatisfecho con el aspecto de su sonrisa. (Figura 1) Por medio del examen clínico y análisis visual de la sonrisa se observó la presencia de diastemas entre los dientes anteriores debido a una discrepancia de tamaño de los incisivos centrales y laterales (microdoncia) (Figura 2, 3, 4)

La primera opción de tratamiento fue la ortodoncia para corregir problemas de oclusión, posición dental y redistribuir los espacios para su posterior restauración con resina compuesta. El paciente se niega a este tratamiento debido al costo y duración, solicitando otra alternativa, motivo por el cual se recurre directamente a la remodelación de la sonrisa con resina compuesta. Se procede a realizar una profilaxis con ultrasonido, cepillo de Robinson en forma de copa y piedra pómez, luego se toman modelos de estudio superior e inferior para realizar un encerado diagnóstico. El encerado fue realizado utilizando como guía la proporción aurea. En este caso para realizar el encerado el protético utilizó la plantilla de Levin, que son plantillas con valores estándar para evaluar las medidas y la relación entre la amplitud de la sonrisa y la porción visible de los dientes antero-superiores (Figura 5, 6). Se realizó la toma de color de acuerdo con la planificación de la técnica estratificada, con colores de esmalte y dentina. Para el color dentina fue seleccionado el color O2 (Amaris - VOCO) zona cervical y O1 (Amaris - VOCO) tercio medio e incisal, para el esmalte fue seleccionado el color NT (Amaris - VOCO).

Después del aislamiento absoluto fue realizado un asperizado del esmalte con una fresa diamantada troncocónica Nº 3520 con el objetivo de eliminar la camada aprismática del esmalte que es la menos reactiva al tratamiento con ácidos y conseguir una mejor adhesión ⁵ (Figura 7). Luego del ataque ácido del esmalte por 30 segundos con ácido ortofosfórico al 37%, lavado por 60 segundos y secado, fue aplicado el sistema adhesivo (Futurabond - VOCO) (Figura 8), secado con leves chorros de aire de forma intermitente por 5 segundos para evaporar el solvente y polimerizado por 20 segundos. Sobre una matriz-guía de silicona (Swiss Teck Hydroextreme - Coltene waledent) obtenida a partir de encerado, fue aplicada una fina capa de resina NT (Amaris - VOCO), luego la matriz con resina fue llevada en posición y fotopolimerizada por 40 segundos obteniendo la porción palatina de la restauración del elemento 21 (figura 9, 10). Después de la remoción de la matriz de silicona se procedió a reproducir el halo incisal con un tinte (White Opaque - Paint on color Colténe) y fotopolimerizado por 40 segundos. El siguiente paso fue la aplicación de resina de dentina O2 (Amaris - VOCO) en el tercio cervical, luego aplicamos la resina O1 (Amaris - VOCO) en el tercio medio e incisal, con ayuda de un pincel (Nº G 4 Vivadent Ivoclar) se modeló la resina hasta conseguir una forma anatómica adecuada, con una sonda exploradora se realizaron surcos en la zona incisal simulando los mamelones (Figura 11) y se polimerizó por 40 segundos. Para la ultima camada la resina NT (Amaris - VOCO) fue llevada con ayuda de una espátula y distribuida uniformemente con un pincel (Nº G 4 Vivadent Ivoclar) hasta conseguir una buena anatomía (Figura 12). El mismo protocolo fue utilizado para realizar los demás dientes.

Para el acabado y pulido de la restauración el primer paso fue marcar con un lápiz de papel la ubicación de la línea de unión entre las caras libres y proximales y los surcos de desarrollo como referencia. Inicialmente fueron utilizadas fresas diamantadas de granulación fina (KG Sorensen Nº 3203 FF y 3195F) con el objetivo de remover los excesos mas groseros (Figura 13), luego fueron utilizados los discos de pulir (Swiss tech) comenzando con los de granulación gruesa para definir la forma de las troneras y bordes incisales (Figura 14). En vestibular y proximal seguimos la secuencia de mayor a menor granulación siempre con movimientos que sigan la anatomía primaria del diente evitando así dejar zonas muy planas (Figura 15). Las depresiones en la cara vestibular fueron realizadas con gomas (Figura 16). El brillo final de la restauración fue dado con un disco de fieltro y pasta diamantada.

Discusión

Las resinas compuestas son una excelente opción para restaurar dientes anteriores debido a las propiedades estéticas y mecánicas que presentan. ⁴ Además estos materiales son una alternativa conservadora, rápida y de óptima relación costo - beneficio. También la evolución de los sistemas adhesivos y su adhesión principalmente al esmalte hizo que estas restauraciones sean duraderas y previsibles Con relación al caso presentado algunos aspectos deben ser discutidos. Los diastemas originados por una posible discrepancia de tamaño y forma de los dientes son muy favorables para soluciones restauradoras y protéticas. ⁶ Es recomendable la interrelación con la ortodoncia ya que un realineamiento para una correcta distribución de los espacios antes del tratamiento restaurador puede ser de gran ayuda. Debido al costo y tiempo el paciente se negó a tratamiento de ortodoncia. Una vez realizado el encerado diagnóstico se observó que existirían pequeños triángulos negros en cervical, no obstante el paciente acepta el tratamiento.

El encerado diagnóstico fue realizado utilizando como guía parámetros estándar de proporción. En el sexo masculino el ancho debe corresponder a un 80% aproximadamente de la altura para el incisivo central. ⁷ La distancia mesio-distal del incisivo central superior es utilizada como referencia para calcular el ancho aparente del incisivo lateral (Incisivo central x 0,618) y del canino siguiendo la proporción aurea. ⁸ Los procedimientos restauradores creados a partir de patrones estéticos universales también deben considerar las necesidades y deseos del paciente. La proporcionalidad se trata de un parámetro o referencia y que debe utilizarse como una guía práctica y no absoluta; por lo tanto debe evaluarse si realmente pueden ser aplicadas a cada paciente en particular y principalmente si el paciente está conforme con las modificaciones a ser realizadas. 9 En el caso clínico fueron realizadas pequeñas modificaciones una vez finalizada la restauración para conseguir la estética final y tanto el profesional como el paciente quedaron conformes. (Figuras 17, 18, 19, 20)


Consideraciones finales

Los diastemas en el sector anterior representan un problema estético que pueden influir de manera negativa en el individuo. Previo a la restauración un minucioso análisis y diagnóstico debe ser realizado para elegir el mejor tratamiento indicado. Las resinas compuestas representan una opción conservadora, estética y duradera para restaurar estas anomalías cuando indicadas.