Casos Clínicos

Recibido para Arbitraje: 17/11/2010
Aceptado para Publicación: 31/07/2011

• Rudys, Rodolfo De Jesús Tavarez, PhD y Profesor de pós graduación del Centro Universitário do Maranhão - UNICEUMA, São Luis MA / Brasil.
  
  
• Paula Kassin Leite, Cirujano Dentista, especialista en Prótesis Dentária.
  
  
• Adriana Santos Malheiros, MsD, Especialista en Prótesis Dentária y Profesora del Centro Universitário do Maranhão UNICEUMA, São Luis MA / Brasil

CORRESPONDENCIA
Avenida dos Holandeses No. 07, sala 305 Edificio Metropolitam, Calhau, São Luis, Ma / Brasil. Cep: 65071-380 e-mail: [email protected], [email protected]



INTRODUCCIÓN

La búsqueda de la armonía entre la arquitectura gingival y los dientes debe ser el objetivo del tratamiento de la restauración con prótesis fija. La reconstrucción del contorno de los tejidos y recuperación morfológica del espacio interproximal, cuando se realizan rehabilitaciones protésicas requiere de un cuidadoso plan de tratamiento que involucre una evaluación detallada de todos los factores que componen la sonrisa ^1,2,3,4.

Por lo general, los pacientes procuran mejorar el color de los dientes, probablemente por falta de conocimiento no pueden visualizar la importancia de los tejidos marginales de los dientes vecinos. En muchos casos se puede ver claramente que si los tejidos periodontales no son tratados adecuadamente, el resultado estético puede estar comprometido. Una situación común en prótesis fija es la falta de la papila interdental, que cuando se combina con una deficiencia del arco cóncavo gingival afecta seriamente el resultado estético de la rehabilitación. La papila está influenciada por la altura del hueso alveolar, los dientes y la distancia entre el punto de contacto proximal. Su morfología está determinada por la forma de las superficies proximales de los dientes adyacentes, área de contacto y la ubicación de la cresta ósea alveolar ^5,6.

Si la distancia entre el punto de contacto proximal y la cresta ósea es superior a 5 mm, la presencia de una papila que ocupe completamente el espacio interproximal estará comprometida. Si la distancia entre las raíces es menor de 0,3mm tendrá como consecuencia una falta de hueso proximal y por lo tanto estará acompañada por la ausencia de la papila interdental ³. Estos aspectos deben ser observados en el plan de tratamiento de la rehabilitación con prótesis fija. La evaluación de la necesidad de procedimientos quirúrgicos como el injerto de tejido blando y las dificultades para adaptarse a la distancia vertical desde el punto de contacto a la cresta ósea, requiere que métodos no quirúrgicos o procedimientos ortodoncicos sean realizados ^4,5. La ausencia de papila interdental puede llevar a problemas estéticos y alteraciones fonéticas. Esta deficiencia conduce a la formación del espacio negro o también llamado "black space" o "black hold", que resulta de la falta de papila y la aparición de una zona oscura de la cavidad bucal.

Cuando se rehabilitan áreas edéntulas anteriores con prótesis fija convencional, la falta de papila interdental y un perfil de emergencia adecuado se torna más crítico ya que depende del tipo de resorción ósea y de las condiciones de los tejidos de suporte. Cuando tenemos poca resorción ósea y una mucosa queratinizada favorable se hace necesario una técnica que acondicione estos tejidos. La técnica de acondicionamiento por escarificación de la mucosa queratinizada proporciona excelentes resultados estéticos ya que es un procedimiento simple, de corta duración y de bajo costo para el profesional, proporcionando una excelente biología y función de la prótesis fija. Con el fantoma convexo, un control de placa rígido y ausencia de inflamación es posible la creación de un contorno gingival que asemeje la papila interdental, la restauración del arco cóncavo gingival y la eliminación de los espacios negros⁷. El objetivo es mejorar el formato de la altura, el espesor, y el diseño adecuado del perfil de emergencia del fantoma que se instalará en el área del acondicionamiento. Sin embargo, un requisito fundamental para la realización del acondicionamiento gingival es la presencia de la mucosa queratinizada, y de restauraciones provisionales con forma y contorno adecuado.

El objetivo de este trabajo es mostrar, a través de un caso clínico de prótesis fija convencional, la realización de la remodelación del contorno del reborde alveolar en la área de los fantomas, utilizando la técnica de acondicionamiento de la mucosa queratinizada por escarificación, guiada mediante la utilización de prótesis fijas provisionales.


CASO CLÍNICO

Paciente femenino, 55 años de edad y que perdió los dientes anteriores por complicaciones con tratamientos de endodoncia, llegó a la clínica con área edéntula de los dientes incisivo lateral derecho, central, incisivo central izquierdo y lateral izquierdo (12,11,21 y 22) (Figura 1). El plan de tratamiento propuesto fue la realización de una prótesis fija convencional. Después de un examen clínico y radiográfico cuidadoso y la aceptación mediante el consentimiento informado del tratamiento propuesto, se tomaron las impresiones y se obtuvieron los modelos de estudio los cuales fueron montados en articulador semi ajustable (ASA) y se llevó a cabo el encerado diagnóstico. A partir de éste, fueron ejecutadas las restauraciones provisionales, que después de instaladas y adaptadas sirvieron de base para orientar el acondicionamiento de la mucosa queratinizada, esto con el fin de ir moldeando el área de los fantomas donde se quiere crear es contorno gingival perdido.(Figuras 2 y 3).

La técnica comienza con la remoción de una capa de tejido mucoso en el área previamente diseñada, utilizando fresas diamantadas en forma de pera a alta velocidad y con irrigación constante, de esta forma se hace la escultura del tejido mucoso queratinizado, para así ir creando las papilas interdentales, un arco cóncavo regular y las concavidades que recibirán los fantomas (Figuras 4 y 5).

Después de escarificadas, se deben colocar las prótesis provisionales, hechas con resina acrílica sobre todo en el área de los fantomas. Para la obtención de mejores resultados, la restauración debe ser llevada a posición con la resina próxima a polimerizar, de tal manera que comprima el área escarificada. Posteriormente se hace el acabado y pulido de estas superficies. Es fundamental que el hilo dental pase para posibilitar una correcta higiene bucal. (Figuras 6, 7, 8 y 9). Después de 21 días se revalúa la zona, estas áreas deben mostrarse cóncavas y sin ulceración. Verificada la conformación del arco cóncavo mucoso y la obtención de las papilas interproximales, se toman las impresiones, se envía al laboratorio, se prueba y adapta la estructura metálica, se realizan los ajustes en la porcelana y luego se procede al cementado de la prótesis (Figuras 10, 11 y 12).

DISCUSIÓN

La escarificación es una técnica que logra el objetivo de acondicionamiento de la mucosa queratinizada de forma rápida, utilizando una única sesión. Permite excelente control sobre grandes áreas que necesiten ser acondicionadas, además de proporcionar facilidad para el profesional adecuar el tejido mucoso a las necesidades del caso ^7,8. Por otra parte esta técnica puede producir sensibilidad postoperatoria, debido a la creación de un área cruenta, lo que dificulta la higiene y la eliminación de la placa dental, que es esencial en este procedimiento ⁷.

Otro aspecto importante de la técnica es que además de la creación de la armonía de la mucosa mediante la obtención de un área cóncava, formando las papilas interdentales y creando condiciones favorables para la obtención de un perfil de emergencia, la técnica tiene la ventaja de que obliga al profesional a concientizar al paciente para la ejecución de una correcta higiene bucal, durante la fase de las prótesis provisionales ^8,9,10.

También se debe observar la respuesta de los tejidos gingivales a los materiales utilizados ^10,11. Los materiales más comúnmente utilizados en la confección de los fantomas son: los metales, metal-plástico y metal-cerámica. La cerámica glaseada permite una respuesta favorable de los tejidos, debido a la capacidad del material de tener una superficie con pocas irregularidades. A pesar de esto, lo más importante es que independientemente del tipo de material utilizado, este tenga una superficie bien pulida y que la forma del fantoma sea convexa, para permitir una higiene bucal adecuada ^7,12.

Es importante que la presión ejercida por el contacto del fantoma después de la escarificación, sea controlada de forma que no provoque ulceraciones de los tejidos. También debe ser sugerido que después del procedimiento, sea pasado el hilo dental en toda la extensión de los fantomas, si este no pasa, u ofrece resistencia, probablemente la presión es exagerada y pueden aparecer ulceraciones, debiendo ser disminuida esta presión. Evidencias científicas muestran que la utilización de los fantomas convexos no están asociados a señales clínicas de inflamación, por otro lado en este diseño se encontró una camada fina de queratina y alteraciones en la composición del tejido conectivo subyacente al epitelio ^11,12,13.


CONCLUSIÓN

La técnica de acondicionado de la mucosa queratinizada por escarificación demostró ser eficaz en las áreas edéntulas anteriores, garantizando un buen resultado. Cuando se indica de forma correcta y asociada a prótesis fijas provisionales con fantomas convexos, es posible recrear el contorno del arco cóncavo gingival y las papilas interdentales, obteniéndose de esta manera unas prótesis fijas con resultados estéticos óptimos sin la aparición de espacios negros y un perfil de emergencia adecuado que satisfacen las expectativas de nuestros pacientes.