Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 28/10/2.010
Aceptado para Publicación: 26/07/2.011

Vieira N., J. Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles de la Universidad Central de Venezuela

Agradecimiento

Al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la UCV por el financiamiento de este estudio.



INTRODUCCIÓN

La prótesis parcial removible (PPR) es una de las alternativas más viables para resolver las necesidades protésicas de la población venezolana. En un estudio realizado en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela ¹ se evidenció que un 66,8% de la población requiere de algún tipo de tratamiento protésico, siendo la PPR la de mayor demanda (36,3%). Estos resultados se corresponden con el 70% obtenido entre el 2006 y 2007, al analizar las necesidades protésicas por el grado de complejidad de tratamiento protésico de los pacientes que asistieron a esta misma Institución ².

En este mismo sentido, distintos estudios sobre la clasificación predominante de las arcadas parcialmente edéntulas, han demostrado que las Clase I de Kennedy mandibulares son las más frecuentes incluso entre ambos maxilares^3,4. Estas prótesis comparten el soporte entre los dientes pilares y los rebordes residuales. Los dientes en sus alvéolos tienen poco movimiento, mientras que la mucosa que recubre el hueso del reborde edéntulo es elástica ^5,6,7,8, es decir, dos estructuras con una respuesta viscoelástica marcadamente distinta ⁹.

El razonamiento que justifica la utilización de una técnica de impresión funcional para las PPR a extensión distal es el movimiento de las bases protésicas que ocurre cuando el individuo aplica una carga oclusal. La mucosa del reborde cambia su forma de descanso a una forma de soporte o función y el diente pilar no puede moverse o desplazarse tanto como la mucosa del reborde, por lo tanto, el diente estaría sometido a torsiones desfavorables ^{5,10,11,12,13}. Las técnicas de impresión funcional registran la mucosa en su forma de soporte o función ^{10,11,12,13,14}, es decir, la forma que asumirá cuando sea aplicada alguna carga oclusal a la base protésica ^10,13,14,15, controlando de esta manera el movimiento de las bases y reduciendo las tensiones y las cargas desfavorables a los dientes pilares ^10,13,16.

Carr y cols ¹⁰ señalan que la forma en que los tejidos pueden registrarse con los distintos materiales de impresión depende de su viscosidad y de la rigidez de la cubeta de impresión. La distorsión y el desplazamiento de los tejidos por presión puede ser una consecuencia del confinamiento del material de impresión dentro de la cubeta, de su espesor y viscosidad. La selección de un material de impresión para una situación clínica en particular se hace considerando las propiedades físicas que exige tal situación más que sobre el tipo y clase de material ^10,17.

La técnica de modelo modificado fue descrita originalmente por Applegate en el año de 1937 ¹⁸. Se define como la reproducción negativa de un área o áreas edéntulas, hecha independiente de la impresión inicial de los dientes naturales y después de ésta. Esta técnica utiliza una cubeta de impresión de resina acrílica unida a la estructura metálica de la PPR 10 y es un intento de combinar el soporte de los dientes pilares con el soporte que puede ser obtenido del reborde alveolar residual ¹⁹. Kratochvil ²⁰ y Loza ¹¹ describen que el método de impresión ideal es registrar los tejidos en una posición no distorsionada, es decir, sin aplicar fuerzas ni permitir movimientos sobre el área edéntula.

Entre las ventajas que son atribuidas a esta técnica están: mejora la estabilidad de las bases a extensión distal, reduce las tensiones sobre los dientes pilares, mantiene una oclusión positiva por mayores períodos de tiempo, reduce los ajustes post-inserción ^10,11,16,18 y obtiene el máximo soporte posible del área edéntula ^9,20,21. Entre las desventajas de esta técnica están: mayor tiempo para el vaciado de la impresión, el cual pudiera incrementar el riesgo de inexactitudes en el modelo final ^6,9,21,22 y la dificultad en colocar exactamente la estructura sobre el modelo antes de vaciar las nuevas impresiones del reborde ^9,22,23.

La selección de un material de impresión para una situación clínica en particular se hace considerando las propiedades físicas que exige tal situación más que sobre el tipo y clase de material. En general, las características necesarias de todo material de impresión en PPR son: exactitud, elasticidad, estabilidad dimensional y fluidez ²⁴. El polisulfuro es el material de impresión elastomérico utilizado con mayor frecuencia para impresiones de PPR y en especial para casos dentomucosoportados ^10,13. Algunos autores ^{6,8,10,15,23,25,26} han utilizado el polisulfuro como material de impresión secundario para PPR dentomucosoportadas en las distintas técnicas de impresión funcional.

Cada una de las viscosidades se utilizan de acuerdo a las necesidades clínicas ²². Koran y cols ²⁷ han clasificado a los polisulfuros de baja viscosidad entre mucostáticos y semifuncionales dentro de la clasificación de los materiales de impresión por su aparente viscosidad y su relación al desplazamiento o compresión de los tejidos blandos. No obstante, el polisulfuro ha sido descrito como uno de los materiales de impresión más flexibles^28,29, por lo tanto, es ideal para reproducir socavados o zonas de retención profundas en los rebordes edéntulos ^12,29.

Una revisión de la literatura revela que son pocos los estudios que han medido la cantidad de desplazamiento de la mucosa que recubre el reborde edéntulo con las técnicas de impresión funcional en PPR. Genq ³⁰ propuso y utilizó un sistema de medición de deformación tridimensional para determinar la magnitud de desplazamiento de la mucosa que recubre los rebordes edéntulos ocasionado por los distintos procedimientos de impresión en PPR en un modelo parcialmente edéntulo preparado para tal fin. Este sistema de medición de deformación tridimensional está basado en la teoría del método de gradiente y permite medir simultáneamente la cantidad de material y deformación exacta.

Yamashita y cols ³¹ demostraron la exactitud de este mismo sistema y lo aplicaron para investigar la influencia de varios procedimientos de impresión en PPR sobre el grado de desplazamiento de la mucosa utilizando igualmente un modelo parcialmente edéntulo con mucosa simulada. En este estudio compararon la impresión funcional realizada con la técnica de la cubeta individual completa con y sin alivio de la misma.

Este sistema también ha sido utilizado más recientemente en pacientes totalmente edéntulos, para determinar in vivo el desplazamiento de la mucosa generado por dos técnicas de impresión funcional: impresión bajo carga oclusal e impresión bajo carga digital. Este estudio señala las ventajas del sistema tales como: exactitud, reproducibilidad, disminución de los costos, corto tiempo de medición, entre otros. Sin embargo, establecen como desventajas que son pocos los laboratorios de investigación que están equipados con sensores ópticos de imagen y que para la aplicación del programa de computación del sistema se requiere de un entrenamiento específico ³².

El objetivo del presente trabajo experimental es diseñar y evaluar la precisión de un dispositivo clínico en prótesis parciales removibles que permita determinar in vivo el grado de desplazamiento de la mucosa que recubre el reborde edéntulo en casos a extensión distal en la mandíbula al aplicar la técnica de modelo modificado, utilizando un polisulfuro de viscosidad liviana como material de impresión elastomérico.


MATERIALES Y MÉTODOS

Para el diseño experimental del dispositivo de la estructura metálica de la PPR que permitiera medir el grado de desplazamiento de la mucosa que recubre el reborde edéntulo aplicando la técnica de impresión funcional de modelo modificado y determinar su precisión, se tomaron impresiones anatómicas con hidrocoloide irreversible (Jeltrate®; DENTSPLY Caulk, Milford, DE 19963-0359) en cinco pacientes parcialmente edéntulos Clase I de Kennedy mandibulares que aceptaron participar según el consentimiento informado aprobado por la Comisión de Bioética de la Facultad de Odontología de la UCV y siguiendo las instrucciones del fabricante en relación a las medidas y manipulación del material.

Se registraron en las impresiones todas las estructuras anatómicas mandibulares necesarias para la construcción de una prótesis parcial removible. Estos procedimientos se hicieron previa aprobación de cada diseño y la correspondiente preparación de dientes pilares por estudiantes del pregrado de la Facultad de Odontología de la UCV y bajo los lineamientos y la supervisión de los docentes de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles de esta misma Facultad. Las impresiones fueron vaciadas con yeso piedra tipo IV utilizando sus respectivas medidas de agua y polvo (Figura 1).

Todos los procedimientos para la confección de las estructuras metálicas fueron realizadas por un mismo técnico protésico. En los modelos de trabajo obtenidos, se realizaron los procedimientos para obtener cada una de las estructuras metálicas con los diseños aprobados, teniendo todas en común el diseño experimental de las bases metálicas.

Inicialmente se duplicaron los modelos de trabajo con materiales coloidales previa preparación de los bloqueos, lechos y alivios. Los alivios en las zonas edéntulas fueron de 2mm de espesor y extendida hasta las líneas oblicuas externas e internas y la mitad de las papilas piriformes. Una vez gelificado el hidrocoloide, se retiraron los modelos de las muflas y se vaciaron con revestimiento. En los modelos refractarios obtenidos se enceraron las estructuras de las PPR experimentales utilizando patrones preformados de cera.

En las bases se confeccionaron los dispositivos que permitieron medir de manera constante el desplazamiento de la mucosa. Estos dispositivos consistieron en tres proyecciones verticales de 2 mm de altura en cada uno de los espacios edéntulos ubicados a 2 mm del diente pilar más distal (canino), en la mitad de la longitud del reborde edéntulo y antes de la papila piriforme. (Figuras 2A-2B)

Se revistieron los modelos con los encerados y se procedieron a colar con una aleación de cromo-cobalto. Una vez obtenido los colados de las estructuras metálicas, éstos se separaron del revestimiento, se tallaron y pulieron ^10,13.

Probada la estructura metálica en boca, se procedió a mezclar e inyectar siguiendo las especificaciones establecidas por el fabricante una silicona por adición de viscosidad liviana (Exaflex®, GC America Inc. Alsip, IL 6003), entre las 6 proyecciones de la superficie tisular de las bases metálicas y los rebordes en el modelo inicial. Después de la polimerización del material, se procedió a retirarlo de las proyecciones y medir el espesor de cada una con un calibrador electrónico para obtener una medida inicial de control. (Figuras 3A-3B-4A-4B)

Posteriormente, se procedió a realizar la impresión funcional con un polisulfuro de viscosidad liviana (Permalastic®, Kerr Corporation, Romulus MI 48174) por ser el material de impresión elastomérico más utilizado para esta técnica ^6,13,25,33. Se mezcló el material siguiendo las instrucciones de manipulación del fabricante. Durante el procedimiento se asentó la estructura metálica sin aplicar presión alguna sobre las bases metálicas como lo refiere la literatura ^{5,6,13,16,18,19,25,33}.

El modelo de trabajo se seccionó en las áreas edéntulas a extensión distal cortando a 1 mm distal del último diente pilar y paralelo y medial al reborde edéntulo haciendo coincidir ambos cortes. La estructura metálica con las impresiones funcionales se fijó en el modelo y se encajonó colocando barras de cera de utilidad alrededor de las impresiones y posteriormente una lámina de cera que rodeó todo este conjunto tratando de sellar todas las superficies del encajonado de impresión antes de vaciarlo. Se procedió finalmente al vaciado con yeso tipo III.

Al fraguar el yeso se procedió a medir en el modelo final modificado el grado de desplazamiento de la mucosa que recubre los rebordes edéntulos. Para esto, se retiró el

material de impresión de las bases metálicas y se mezcló una silicona por adición de viscosidad liviana (Exaflex®, GC America Inc. Alsip, IL 6003) siguiendo las especificaciones establecidas por el fabricante y se inyectó entre las 6 proyecciones de la superficie tisular de las bases metálicas y los rebordes en el modelo modificado obtenido. Posterior a la polimerización del material, se procedió a retirarlo de las proyecciones y medir el espesor de cada una con un calibrador electrónico (Figuras 4A-4B).

Las medidas fueron recolectadas para cada reborde edéntulo de los pacientes. Se obtuvieron tres medidas de control o inicio de las distintas áreas de los rebordes y se estableció una media de las mismas. Las mediciones con el polisulfuro liviano fueron también tomadas en cada reborde edéntulo en las tres áreas definidas para tal fin y éstas fueron restadas a la medida control para poder ser comparadas entre cada paciente. La resta o sustracción de cada medida con su control fue comparada usando el test de t de student. Los valores de significancia (p) menores a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.


RESULTADOS

Cuando fueron comparadas las medidas del reborde edéntulo del lado derecho de todos los pacientes no se encontró diferencia significativa entre las mismas (p=0,22). Las medidas del reborde edéntulo del lado izquierdo de todos los pacientes no mostraron tampoco ninguna variación estadística (p=0,146). (Tablas 1, 2 y 3)

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio permitieron determinar la precisión del diseño de una PPR a extensión distal experimental para medir in vivo el grado de desplazamiento de la mucosa con la técnica de impresión funcional de modelo modificado. Son pocos los estudios que han desarrollado y ejecutado técnicas y procedimientos para medir el desplazamiento de la mucosa del reborde durante la impresión, y en su mayoría son estudios in vitro ^6,30,31,32.

Diwan y Fahmi ⁶ utilizaron en un único caso instrumentos endodónticos para medir la cantidad de desplazamiento de la mucosa a nivel de la rejilla de las bases en una estructura metálica en el modelo final obtenido para comparar in vivo dos técnicas de impresión funcional para PPR a extensión distal.

En otros estudios se ha utilizado un sistema de medición de deformación tridimensional para determinar la magnitud de desplazamiento de la mucosa que recubre los rebordes edéntulos ocasionado por los distintos procedimientos de impresión en PPR, todos ellos in vitro y con la técnica de impresión funcional con cubeta individual completa ^30,31,34. Sólo el estudio de Rignon-Bret y cols ³² ha utilizado recientemente este sistema de medición in vivo en pacientes totalmente edéntulos, para determinar el desplazamiento de la mucosa generado por dos técnicas de impresión funcional.

A pesar de las ventajas del sistema tales como: exactitud, reproducibilidad y corto tiempo de medición, presenta las siguientes desventajas: altos costos, son pocos los laboratorios de investigación que están equipados con sensores ópticos de imagen y la aplicación del programa de computación del sistema requiere de un entrenamiento específico. ^30,31,32,34.

El diseño de la PPR experimental permitió medir de forma precisa el grado de desplazamiento de la mucosa con la técnica de impresión funcional de modelo modificado y sin la necesidad de equipos sofisticados y a bajo costo. En este mismo sentido, permitió trabajar en las mismas condiciones con las cuales se ejecuta la técnica de modelo modificado y con la ventaja de la eliminación de algunas variables de la técnica que pudieran alterar los resultados, tales como los alivios de cera y la sustitución de las cubetas individuales de resina acrílica para la impresión funcional por bases metálicas con la misma extensión sobre el reborde. Y finalmente el diseño de la estructura metálica permitió su modificación para que pudiera utilizarse y culminar el tratamiento protésico de los pacientes parcialmente edéntulos que participaron en este estudio.

Los resultados de este trabajo sugieren que este diseño de PPR experimental puede ser utilizado para analizar otras variables de los procedimientos de impresión tales como: tipo de material de impresión, viscosidades, alivios y otras técnicas de impresión funcional.


CONCLUSIONES

1. Los resultados no mostraron diferencias significativas cuando se compararon las medidas tomadas tanto en los rebordes edéntulos derecho como en los rebordes edéntulos izquierdo de todos los pacientes, lo que demuestra la precisión del diseño de la PPR a extensión distal experimental para medir el grado de desplazamiento de la mucosa con la técnica de impresión funcional de modelo modificado in vivo.
   
   
2. El diseño de la PPR a extensión distal experimental para medir el grado de desplazamiento de la mucosa de los rebordes edéntulos in vivo presentó las siguientes ventajas: a) no fue necesario el uso de equipos y tecnologías sofisticadas, b) bajos costos, c) permitió trabajar en las mismas condiciones con las cuales se ejecuta la técnica de modelo modificado, y d) el diseño de la estructura metálica permitió su modificación para que pudiera utilizarse y culminar el tratamiento protésico.
   
   
3. Los resultados sugieren que el diseño de PPR a extensión distal experimental puede ser utilizado para analizar otras variables in vivo inherentes a los procedimientos de impresión funcional tales como: a) tipo de material de impresión elastomérico, b) viscosidades de los mismos y c) tipos y espesores de alivios.