Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 06/10/2011
Aceptado para Publicación: 11/11/2011

• Acácio Fuziy. Doctor en Ortodoncia. Profesor Asociado de la Universidad Ciudad de São Paulo- UNICID;
  
  
• Erika Nana Ishikawa. Especialista en Ortodoncia. Profesora del Curso de Especialización de la Asociación Brasilera de Odontología- MS;
  
  
• Rívea Inês Ferreira. Doctora en Radiología .Profesora Asociada de la Universidad Ciudad de São Paulo-UNICID;
  
  
• José Gonzalo Tapia-Rivera- Discente de Maestria en Ortodoncia, Universidad Ciudad de São Paulo- UNICID;
  
  
• Flávio Augusto Cotrim Ferreira. Doctor en Ortodoncia. Profesor Asociado de la Universidad Ciudad de São Paulo- UNICID;
  
  
• Danilo Furquim de Siqueira. Doctor en Ortodoncia. Profesor Asociado de la Universidad Ciudad de São Paulo- UNICID;

INTRODUCCIÓN

El hábito es considerado una disposición permanente adquirida por la repetición frecuente de un acto y envuelve padrones de contracción muscular aprendidos y de naturaleza compleja. Los hábitos anormales que puedan interferir en el patrón regular de crecimiento facial deben ser distinguidos de los hábitos normales, que juegan un papel importante en el sistema estomatognático, contribuyendo al crecimiento craneofacial y a la fisiología oclusal satisfactoria. Varios autores han descrito la estrecha relación entre hábitos bucales anormales persistentes y el establecimiento de maloclusiones ^1-3. Prevalencias estadísticamente más elevadas de perfil convexo y falta de competencia labial se observaron en niños que presentaban hábitos de succión no nutritivos⁴.

Entre los factores extrínsecos que causan la maloclusión, los hábitos bucales deletéreos son los más nocivos⁵, pues ejercen una acción perjudicial al sistema estomatognático, provocando alteraciones en el patrón normal de crecimiento óseo, malposiciones dentarias, desórdenes fisiológicos de la fonación y respiración⁶. Por otra parte, los hábitos bucales deletéreos agravan la maloclusión ^7,8, tornando mas difícil el tratamiento y la contención_⁷. No podemos olvidar también que la forma y la función deben estar siempre juntas, porque una corrección ortodóncica sólo podrá ser mantenida adecuadamente, si la oclusión alcanzada al final del tratamiento se encuentra en equilibrio con la musculatura del paciente.

La forma de la arcada superior puede ser modificada en pacientes succionadores digitales provocando remodelado en la región anterior. Observándose la aparición de diastemas, inclinación vestibular y protrusión de los incisivos superiores y mordida abierta anterior⁹. La causa de la mordida abierta en estos casos se atribuye a la inhibición del crecimiento vertical de la región anterior del proceso alveolar, y no a la falta de erupción de los incisivos¹⁰. En los casos de mordida abierta asimétrica, la mordida cruzada se manifiesta debido a que la actividad del músculo buccinador es mayor en ese lado⁷. En el segmento posterior del arco, la maloclusión, cuando existe, se manifiesta en forma de atresia del maxilar superior con mordida cruzada posterior, unilateral ó bilateral, dependiendo del grado de atresia¹¹. Se observa que la relación entre succión digital, mordida cruzada posterior y relación molar de Clase II de Angle es significativa¹¹.

La prevalencia de succión digital disminuye con la edad, la relación molar de Clase II también sufre reducción significativa, mientras que la mordida cruzada posterior se mantiene o no sufre autocorrección frecuentemente ¹¹.

Entre los hábitos bucales, la deglución atípica también se destaca por su alta frecuencia, estando presente en la mayoría de las maloclusiones. Ella es consecuencia de la ruptura del equilibrio entre los músculos de los labios, mejillas y lengua y, por otra parte, puede conducir a la instalación, agravamiento y recidiva de la maloclusión ¹².

Muchos estudios sobre la relación entre hábitos bucales y maloclusión registran informaciones en la dentición decídua^1-4,11. Teniendo en cuenta la importancia de conocer acerca de hábitos bucales deletéreos y sus consecuencias sobre la oclusión en la dentición mixta, este estudio tuvo como objetivos: 1) identificar el número de estudiantes de 8 a 12 años de edad, matriculados en instituciones educativas públicas y particulares en la ciudad de Campo Grande, Mato Grosso do Sul - Brasil, que presenten los diferentes tipos de hábitos bucales investigados, 2) verificar la prevalencia de los hábitos según la edad, y 3) relacionar los hábitos con las características faciales y oclusales evaluadas (simetría, perfil y patrón facial, competencia labial, relación oclusal en los planos vertical, sagital y transversal y relación molar según Angle).


MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio epidemiológico transversal se realizó de conformidad con las normas y principios universalmente aceptados para la investigación con seres humanos.

Fueron examinados 2.171 escolares en el rango de edad de 8 a 12 años, de ambos géneros, matriculados en instituciones educativas públicas y particulares de la ciudad de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil. De estos, 248 fueron excluidos debido a que habían sido sometidos a algún tipo de intervención ortodóncica y / o ortopédica. Por lo tanto, el estudio abarcó un total de 1923 estudiantes (959 de género femenino y 964 de género masculino).

La investigación de los hábitos bucales se llevó a cabo a través de entrevistas. Se estableció previamente que sólo los niños con hábitos presentes hasta el momento del examen serian clasificados como portadores de hábitos bucales, eliminándose por lo tanto aquellos con historia previa. El examen clínico fue realizado por tres odontólogos capacitados, con el estudiante en oclusión de relación céntrica en el entorno de la escuela bajo condiciones ideales de iluminación natural.

Las características faciales evaluadas fueron ¹³: tipo facial por inspección frontal, (mesofacial, braquifacial y dolicofacial) y patrón facial de perfil (recto, convexo e cóncavo). Además, las características oclusales se registraron en los tres planos del espacio (vertical, sagital y transversal), así como la relación molar según la clasificación de Angle.

Los portadores de más de un hábito, no fueron incluidos en el análisis de cada hábito aisladamente, como suele ocurrir en las investigaciones. Estos fueron estudiados de acuerdo a los hábitos concomitantes, esto porque un tipo de hábito puede influir sobre otro en el establecimiento de las características analizadas.

Los datos fueron organizados en tablas y se realizó el análisis estadístico descriptivo. La comparación entre grupos se efectuó por medio de pruebas de proporciones y teste Chi-cuadrado (a = 0,05). Para realizar los análisis se utilizó el software XLASTAT® 2010 y el MINITAB® ^14,02.


RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Con respecto al tipo de institución educativa, 1.520 estudiantes, haciendo un total de 79% de la muestra, eran de instituciones educativas públicas y 403, totalizando 21% de la muestra, eran de instituciones educativas particulares. De los portadores de hábitos bucales, 555 (77%) pertenecían a instituciones educativas públicas, mientras que 165 (23%) a particulares (Cuadro 1). Del número total de niños portadores de hábitos, 326 (45%) eran del género masculino y 394 (55%) del femenino (Cuadro 2).

Según esta investigación, 720 estudiantes (37,4% de la muestra) eran portadores de hábitos bucales (Cuadros 1 y 2). La literatura relata una variación de 17%14 a 40,2%15, esto se debe a que las investigaciones abarcan en el tamaño de las muestras edades comprendidas entre 0 a 12 años y algunas también consideran la presencia de hábitos bucales en historias previas y no solamente los hábitos existentes hasta el momento del examen, como fue requisito de este estudio.

Se observó que del total de portadores de hábitos, el 77% pertenecía a instituciones educativas públicas, mientras que el 23% a privadas. En referencia a los datos encontrados en el presente estudio, otros autores verificaron que el grupo de niños que tenían una mayor prevalencia de hábitos bucales fue el de nivel socioeconómico más bajo¹⁶. Sin embargo, la literatura difiere en cuanto a la prevalencia de hábitos bucales en relación al nivel socioeconómico, pues otros estudios constataron que no existe asociación significativa entre los hábitos bucales y el variable ingreso económico familiar^17,18. En general, la prevalencia de hábitos bucales no depende del género ^1,2,19, aunque algunos autores relacionan estas dos variables^11,14. En este estudio, hubo un predominio de hábitos bucales en el género femenino (55% de la muestra).

Conforme a la Tabla 1, no se encontraron diferencias significativas entre las frecuencias de estudiantes portadores y no portadores de hábitos en cada una de las edades por la prueba de dos proporciones. Se estableció un modelo de regresión logística binaria para los datos de la Tabla 1 con el fin de comprobar si la edad influiría en la probabilidad de presentar hábitos bucales.

Aunque la prevalencia de hábitos bucales haya sido mayor en la edad de 8 años (32%) no se encontró una influencia significativa de la edad (p = 0,214). Este resultado concuerda con la literatura, pues esta explica que la prevalencia de los hábitos bucales disminuye con la edad, a medida que el niño crece física y emocionalmente^11,19. Es importante destacar que muchos estudios con portadores de más de un hábito incluyeron los mismos en el análisis de determinado hábito en forma aislada, lo que impide la realización de algunas comparaciones con los resultados de este estudio, teniendo en cuenta que un hábito puede interferir en otro, en relación a las consecuencias faciales y en la oclusión. En este estudio, se analizó cada niño individualmente (de acuerdo a los hábitos presentes en cada uno de ellos). Como muestra el Cuadro 3, se destaca que la oñicofagia fue el hábito más prevalente (71,7%).

La Tabla 2 muestra que los porcentajes de niños con cara simétrica (81% a 100%) fueron significativamente mayores que los de niños con cara asimétrica para los hábitos: oñicofagia, oñicofagia y succión digital, oñicofagia e interposición lingual, succión digital e interposición lingual. Varios autores afirmaron que los hábitos de succión no nutritivos (especialmente el uso de chupón y chuparse el dedo) y funciones orofaciales irregulares pueden estar asociadas con la aparición de mordida cruzada posterior^2,3,19-22. Si esta maloclusión no fuese interceptada aun en la dentición decidua podría promover el desarrollo de la asimetría facial como consecuencia de la acomodación mandibular para un determinado lado^3,20,21. Por lo tanto, los autores abogan por la implementación de la Ortodoncia Interceptiva para eliminar hábitos bucales anormales y, posteriormente, si fuera necesario, tratar la maloclusión, con el fin de restablecer el equilibrio facial^2,3,19-21. Sin embargo, es interesante aclarar que en esta muestra de estudiantes con dentición mixta, la prevalencia de los hábitos de succión no nutritiva ya se presentaba muy baja (Cuadro 3), hecho que puede estar relacionado con el predominio notable de la simetría facial.

Teniendo en cuenta el patrón del esqueleto cefálico, el tipo mesofacial prevaleció en los escolares que tenían sólo oñicofagia o este hábito en combinación con succión digital y interposición lingual (Tabla 3). Sin embargo, el tipo dolicofacial predominó en aquellos que ejecutaban succión digital o interposición lingual aisladamente. Los hábitos bucales inadecuados tienen un papel importante en la etiología de la mordida cruzada posterior y esta alteración fue asociada con una disminución en la magnitud de la fuerza en la masticación y una tendencia al padrón vertical ²². En la dentición decidua, la mordida abierta dentaria puede ser causada por hábitos de succión no nutritivos; sin embargo, si las alteraciones miofuncionales persisten, como la interposición lingual, se podrá establecer una mordida abierta anterior esquelética, generando un aumento de la altura facial anteroinferior (AFAI) y rotación de la mandíbula en sentido horario ²³.

Hubo porcentajes elevados de escolares con labios competentes en los grupos de hábitos (Tabla 4). Sin embargo, en dos de los tres grupos con mayor contingente, las frecuencias de escolares con labios competentes y dificultad de vedamiento labial fueron cercanas (succión digital: 59% versus 41%, p = 0,151; interposición lingual: 57% versus 43%, p = 0,376). Además, las frecuencias de perfil convexo fueron significativamente mayores en comparación con el perfil recto en escolares con hábitos de oñicofagia aisladamente y asociado a la succión digital o interposición lingual, succión digital, interposición lingual y succión digital separadamente (Tabla 5). En un estudio en la dentición decídua⁴, se observaron prevalencias estadísticamente más elevadas de perfil convexo y ausencia de vedamiento labial en niños con hábitos de succión no nutritivos. A pesar de los intentos de relacionar patrones faciales y hábitos, algunos autores aclaran que la cara es predominantemente morfogenético, siendo definido en la concepción cromosómica, y sigue su dibujo estructural a medida que aumenta tridimensionalmente¹³.

Entre las alteraciones verticales merece destaque la mordida abierta anterior, que presentó frecuencias bastante elevadas (50% a 100%) en los grupos en que se ponía en evidencia interposición lingual aisladamente o concomitantemente con otros hábitos como succión digital y de chupón (Tabla 6). La interposición lingual puede ser un factor perpetuador de la mordida abierta anterior¹. De acuerdo a esta investigación, de los 77 escolares que presentaron hábitos de succión no nutritivos (succión digital o de chupón, Cuadro 3), 27 (35%) tenían mordida abierta (Tabla 6), lo que indica que el mantenimiento del hábito hasta los 8 a 12 años de edad no determina que esta maloclusión estará obligatoriamente presente. Otros factores también pueden desempeñar un papel, como la intensidad, duración y frecuencia del habito^1,8, la resistencia dentoalveolar y el patrón dentofacial ^8,24.

En el grupo de oñicofagia, el porcentaje de escolares con overjet normal (68,60%) fue significativamente mayor en comparación a los que presentaron overjet aumentado (30,62%). Adicionalmente, la frecuencia de overjet aumentado fue significativamente mayor que el overjet normal en los escolares que realizaban succión labial (90,91% frente al 9,09% - Tabla 7). El mantenimiento del labio inferior por debajo de los incisivos superiores y en contacto con las superficies palatinas de estos dientes conduce al aumento de su inclinación vestibular. Los hábitos de succión no nutritivos también merecen destaque en el establecimiento de overjet aumentado^19,25, porque la yema del dedo ejerce una fuerza de palanca que actúa en las superficies palatinas de los incisivos superiores, promoviendo su vestibularización, mientras que el dorso del dedo presiona los incisivos inferiores , dando lugar a la inclinación lingual de estos dientes.

Aunque varios autores han asociado la mordida cruzada posterior a los hábitos de succión no nutritivos y a funciones orofaciales alteradas ^2,3,19-21,25 en este estudio, se observaron frecuencias significativamente elevadas de relación transversal normal (Tabla 8). En un estudio longitudinal, hay una distinción entre la mordida cruzada posterior puramente morfológica y la mordida cruzada posterior por alteración miofuncional ²¹. Esta última tiende a disminuir en su incidencia, de los 3 a los 12 años de edad, proporcionando una mejoría de la oclusión. En contraste, la mordida cruzada posterior puramente morfológica se mantiene constante durante el desarrollo craneofacial. Tal vez, con la autocorrección de otras alteraciones oclusales, como la mordida abierta anterior y el overjet aumentado, las funciones orofaciales promuevan la referida mejoría de las relaciones transversales en la oclusión. Los datos relativos a las bajas prevalencias de mordida cruzada posterior en los grupos de hábitos bucales concuerdan con los porcentajes reducidos de asimetría facial en la muestra (Tabla 2), lo que sugiere que realmente puede haber asociación entre la maloclusión y la alteración facial.

Además de la relación molar en Clase I, la Clase II se presentó en porcentajes relativamente elevados en los diferentes grupos de hábitos (Tabla 9). Se destacan las frecuencias en los grupos de interposición lingual (46%), succión digital (49%), oñicofagia y succión digital (58%), succión de chupón (71%) y succión labial (82%). Para algunos pesquisadores9,26, el hábito de succión no compromete el segmento posterior en el sentido sagital, es decir, el efecto sobre la relación oclusal de los molares no tiene gran significancia. Sin embargo, a través de esta investigación, se observó un mayor porcentaje de Clase II de Angle (50,64%) en los escolares que presentaron como hábito único la succión digital o de chupón (39 de un total de 77), coincidiendo con otros autores que afirmaron ser significativa la asociación entre el hábito de succión y la relación molar de Clase II de Angle^11,14. Vale la pena señalar que, si hubiere una tendencia genética craneofacial para Clase II, el hábito de succión puede ser un factor agravante.

Con la pérdida de contacto funcional anterior, causada por la inclinación vestibular de los incisivos superiores e inclinación lingual de los incisivos inferiores, el aumento de overjet y trepase vertical, así como la maloclusión de Clase II de Angle son favorecidos²⁷, lo que pudo ser confirmado a través de este estudio, pues de los 77 escolares que presentaron como hábitos únicos la succión digital o de chupón, 38 (49,35%) tenían overjet aumentado, 24 (31,16%) se caracterizaron por trepase vertical acentuado y 39 (50.64% ) pertenecían a la Clase II de Angle.

CONCLUSIONES

1. De los 1.923 escolares de la muestra, 720 (37,4%) eran portadores de hábitos bucales. Los tres hábitos más prevalentes fueron la oñicofagia, seguida por succión digital e interposición lingual.
   
   
2. La frecuencia de hábitos bucales fue mayor en las escuelas públicas (77%), en el género femenino (55%) y en los escolares con 8 años de edad (32%).
   
   
3. Considerando todos los escolares con hábitos bucales, las características faciales y oclusales que predominaron fueron: simetría facial, perfil convexo, tipos dolicofacial y mesofacial y competencia labial; relaciones oclusales normales (en los planos vertical, sagital y transversal) y primeros molares en Clase I de Angle.