Contaminación microbiana en las líneas de agua de las unidades odontológicas

INTRODUCCIÓN

La silla odontológica ha sido un equipo fundamental para la práctica clínica; su función básica es permitir el acceso y visibilidad de la cavidad bucal de una manera cómoda para el odontólogo. El agua que brinda dicha unidad se emplea para la pieza de alta velocidad, instrumentos ultrasónicos, como también para la jeringa triple (agua - aire). Así mismo, se emplea para la irrigación directa de la boca del paciente en procedimientos cotidianos de periodoncia, cirugía, endodoncia, ortodoncia, entre otros(1). De esta manera, se esperaría que el agua empleada en la práctica odontológica no contuviera carga de microorganismos patógenos, y que por el contrario fuera agua potable. 

Una biopelícula es una comunidad microbiana que se desarrolla en una superficie biótica o abiótica) (2), embebida en una matriz extracelular brindándole resistencia a sustancias biocidas y estresantes antimicrobianos. Tienen por naturaleza, la capacidad de desarrollarse en áreas donde transcurre algún tipo de fluidos, tal y como ocurre en las unidades odontológicas. De hecho fue el Dr. Blake en 1963 quien reportó por primera vez la presencia de contaminación microbiana proveniente de las líneas de agua (3). Adicionalmente la limpieza mecánica tiene limitantes debido al reducido diámetro de los conductos.

Las líneas de agua, constituyen pues, un medio de transporte efectivo para las bacterias y pueden llegar así hasta el paciente; por esto se ha valorado la importancia de erradicarla debido al alto riesgo que existe al atender personas que presentan algún grado de inmunosupresión, tales como pacientes adultos mayores, fumadores, alcohólicos, trasplantados o transfundidos, pacientes con SIDA, cáncer, diabetes (4,5), independientemente que sean sometidos o no a procedimientos invasivos el hacer uso del agua que transcurre por dichas líneas los pone en riesgo de formar reservorios de bacterias, por consiguiente una infección que es difícil de erradicar, con probabilidad de volverse crónica o provocar una sepsis (6).

De esta manera, se hace importante determinar los tipos de microorganismos presentes en las líneas de agua de las unidades odontológicas, procedimiento que no se hace de rutina en consultorios y clínicas odontológicas. El objetivo de esta investigación es comprobar la presencia de bacterias y hongos aerobios o anaerobios en las líneas de agua de las unidades odontológicas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, con una muestra a conveniencia de 11 de 89 unidades odontológicas de una clínica odontológica privada en la ciudad de Medellín, Colombia, seleccionadas de manera aleatoria usando el software EpiInfo versión 6.04 de la OMS. Las muestras fueron tomadas, procesadas y analizadas por el Laboratorio de Control de Calidad Colegio Mayor de Antioquia (LACMA) de la misma ciudad.

Previa a la toma de la muestra se hizo asepsia del orificio de la jeringa triple mediante impregnación con etanol al 70% y posteriormente se flameó. La recolección se hizo en frascos de seguridad estériles de 1litro de capacidad, y se recolectaron por cada unidad 500ml de agua. A cada uno se le adicionó 400μl de Tiosulfato de sodio al 3%, con el objetivo de neutralizar el efecto bactericida del cloro empleado para la potabilización del agua. Las muestras se transportaron al laboratorio manteniendo una temperatura controlada de 4°Centigrados y se mantuvo así hasta el procesamiento de las mismas (no más de seis horas).

El análisis consistió en búsqueda de coliformes totales (bacterias de la familia Enterobacteriaceae) y fecales (Escherichia coli), según Una Norma Española (UNE) norma ISO 9308-1:2000.2, Esta, implica la filtración de volúmenes determinados de agua mediante el empleo de filtros de membrana, e incubación de éstos a 44º C sobre un medio enriquecido con lactosa como fuente de carbono. Recuento de microorganismos cultivables a 22º C, según UNE norma ISO 6222:1999, e identificación de los microorganismos aislados según protocolos estandarizados de bacteriología determinativa. Este recuento fue útil para evaluar, de manera indirecta, los recursos nutricionales que el agua pudiere proveer a la microbiota presente en las líneas, así como el estado (limpieza) del sistema de distribución; finalmente recuento de hongos filamentosos y levaduras, según UNE 34821:1986.

Los datos fueron ingresados en una base de datos generada en el programa Microsoft© Excel 2007, el análisis estadístico de los datos se hizo empleando el programa Statistical Package for the Social Sciences, SPSS (SPSS, versión 8.0, Inc., Chicago, Illinois - USA). Se realizó un análisis univariado, las variables cualitativas fueron presentadas mediante frecuencias absolutas y relativas, las variables cuantitativas fueron presentadas mediante promedios y desviaciones estándar. Se aplicó un análisis bivariado relacionando el tiempo de funcionamiento de las unidades odontológicas con el recuento de bacterias cultivables mediante un análisis de Chi cuadrado de Pearson, como también entre el tiempo de funcionamiento de la unidad odontológica y el tipo de microorganismo aislado.

RESULTADOS

En 11 de las 89 unidades odontológicas se hizo evaluación microbiológica del recuento de microorganismos mesófilos que osciló entre 40 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) y más de 200 UFC, con un promedio de 151.8 ± 69.1 UFC y donde el 50% del recuento de mesófilos estuvo entre 52 y 200 UFC. No se encontraron coliformes totales ni fecales. En seis líneas de agua se aisló la Aeromona salmonicida que corresponde a un 54.5%. En tres líneas se encontró Actinobasilos sp que corresponde a un 27.3% y en las otras dos líneas se aisló la Speudomona maltophil representando un 18.2%. 

El inicio de funcionamiento de las unidades odontológicas se hizo en tres momentos diferentes, de ahí que el muestreo se hiciera de forma aleatoria. De las unidades odontológicas que comenzaron su funcionamiento en agosto de 2008 se tomaron cuatro muestras, aislándose en tres de ellas Actinobasilos sp y en la restante Aeoromona salmonicida. Las unidades inauguradas en octubre de 2008 se muestreó solamente una, y se aisló Aeromona salmonicida y de las que iniciaron en febrero de 2009 se muestrearon seis unidades, identificándose en cuatro de ellas la Aeromona salmonicida y en las otras dos la Seudomona maltophil. (Tabla I)

DISCUSIÓN 

Las biopelículas pueden ser consideradas como comunidades de cooperación entre microorganismos. La presencia de ellas en las líneas de agua de las unidades odontológicas indica que son un problema mundial(7), constituyéndose un riesgo para los pacientes durante procedimientos odontológicos cuando son irrigados con esta agua(8), que debería cumplir con los mismos estándares que el agua de beber. 

Las líneas de agua de las unidades odontológicas analizadas en este estudio mostraron alta contaminación, producto de ausencia de un protocolo de desinfección. Sin embargo el nivel de contaminación fue menor al compararlas con otros estudios (9).

El 72.7% de las unidades odontológicas evaluadas superaron estándares nacionales de acuerdo con el decreto 1575 de 2007 y Resolución 2115/2007 del Ministerio de la Protección Social de la República de Colombia, Control de la Calidad del Agua para Consumo Humano. (<100 UFC ml), y el 54.5% se encuentra en los límites propuestos por la Asociación Dental Americana (ADA) en cuanto a la presencia de UFC (<200 CFU ml) indicando contaminación bacteriana, sin embargo cumplen los requisitos según Recommendations for Infection Control in Dentistry from the Centers for Disease Control and Prevention (10)(<500 UFC ml).

Los datos en general encontrados en esta investigación, concuerdan con los obtenidos en estudios similares (2,11), por lo que se puede señalar que el recuento de bacterias en el agua expulsada por la jeringa triple aumentó posiblemente por las biopelículas. La S. maltophilia encontrada en el 18.2% de la muestra, proveniente de la unidad odontológica, puede generar endocarditis (12,13) cuando el microorganismo atraviesa la barrera de piel y/o mucosa, en cirugías periodontales y endodónticas; así mismo, está asociado a neumonía, infecciones en el tracto urinario y bacteriemias (13,14). Este tipo de microorganismo presenta resistencia a antibióticos como penicilinas, cefalosporinas y carbapenem (12).

Putnins y col. (15) afirman que la contaminación de líneas de agua en las unidades odontológicas es una preocupación creciente porque pone en riesgo la salud de los pacientes, pues el recuento bacteriano en el agua incrementa con la formación de biopelículas en su interior. 

El agua que no es potable para el consumo humano, no debe ser utilizada para procedimientos odontológicos. Se debe investigar, crear y estandarizar nuevos métodos de control y desinfección para las líneas de agua de las unidades odontológicas con el fin de generar un campo más aséptico, haciendo énfasis en la creación de mecanismos que permitan reducir y/o controlar la contaminación microbiana y establecer medidas de bioseguridad pues la unidad odontológica se convierte en fuente de infección cruzada. 

CONCLUSIÓN

La contaminación microbiana en las líneas de agua de las unidades odontológicas indica formación de una biopelícula madura, sin embargo no hubo aislamiento de coliformes totales ni fecales demostrando así un adecuado tratamiento de aguas para éstos microorganismos, de todas maneras existe un sitio en las líneas de agua con biopelículas que favorece la contaminación del agua expulsada por la jeringa triple de las unidades odontológicas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Coleman DC, O'Donnell MJ, Shore AC, Russell RJ. Biofilm problems in dental unit water systems and its practical control. Journal of applied microbiology. 2009 May;106(5):1424-1437.
2. Barbeau J, Tanguay R, Faucher E, Avezard C, Trudel L, Cote L, et al. Multiparametric analysis of waterline contamination in dental units. Applied and Environmental Microbiology. 1996 Nov;62(11):3954-3959.
3. Black GV. Dr. Black's conclusions reviewed again. Dent Cosmos. 1898;40:440-451.
4. JI WHBMK. Contribution of biofilm bacteria to the contamination of the dental unit water supply. Journal of the American Dental Association (1939). 1995;12:126-1255-60.
5. Shearer BG. Biofilm and the dental office. J.Am.Dent.Assoc. 1996;2:127-181-9.
6. Furuhashi M, Miyamae T. Prevention of bacterial contamination of water in dental units. J. Hosp. Infect. 1985 Mar;6(1):81-88.
7. Pederson ED, Stone ME, Jr JCR, Simecek JW. Waterline biofilm and the dental treatment facility: a review. General dentistry. 2002 Abr;50(2):190-5; quiz 196-7.
8. Uzel A, Cogulu D, Oncag O. Microbiological evaluation and antibiotic susceptibility of dental unit water systems in general dental practice. International journal of dental hygiene. 2008 Feb;6(1):43-47.
9. Forde A, O'Reilly P, Fitzgerald G, O'Mullane D, Burke FM, O'Sullivan M. Microbial contamination of dental unit water systems. Journal of the Irish Dental Association. 2005 Autumn;51(3):115-118.
10. Recommended infection-control practices for dentistry, 1993. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR.Recommendations and reports?: Morbidity and mortality weekly report.Recommendations and reports / Centers for Disease Control. 1993 May 28;42(RR-8):1-12
11. Walker JT, Bradshaw DJ, Finney M, Fulford MR, Frandsen E, OStergaard E, et al. Microbiological evaluation of dental unit water systems in general dental practice in Europe. European journal of bucal sciences. 2004 Oct;112(5):412-418.
12. Katayama T, Tsuruya Y, Ishikawa S. Stenotrophomonas maltophilia endocarditis of prosthetic mitral valve. Internal medicine (Tokyo, Japan). 2010;49(16):1775-1777.
13. Muder RR, Harris AP, Muller S, Edmond M, Chow JW, Papadakis K, et al. Bacteremia due to Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia: a prospective, multicenter study of 91 episodes. Clinical infectious diseases?: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 1996 Mar;22(3):508-512.
14. Muder RR, Yu VL, Dummer JS, Vinson C, Lumish RM. Infections caused by Pseudomonas maltophilia. Expanding clinical spectrum. Archives of Internal Medicine. 1987 Sep;147(9):1672-1674.
15. Putnins EE, Giovanni DD, Bhullar AS. Dental unit waterline contamination and its possible implications during periodontal surgery. Journal of periodontology. 2001 Mar;72(3):393-400.