Revisiones Bibliográficas

Recibido para Arbitraje: 22/01/2010
Aceptado para Publicación: 08/06/2012

• Amanda Beatriz Dahdah Aniceto de Freitas - Alumna del Doctorado en Clínica Odontológica Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Minas Gerais (FO-UFMG). Profesora Adjunta del Centro de Estudios Odontológicos de la Facultad de Estudios Administrativos de Minas Gerais (CEOF - FEAD), Brasil. [email protected]
  
  
• Gustavo Diniz Greco - Alumno del Doctorado en Clínica Odontológica FO-UFMG. Profesor Adjunto CEOF - FEAD, Brasil. [email protected]
  
  
• Allyson Nogueira Moreira - Doctor en Odontología, área de Periodoncia. Profesor Asociado FO-UFMG, Brasil. [email protected]
  
  
• Claudia Silami de Magalhães - Doctora en Clínica Odontológica. Profesora Asociada FO-UFMG, Brasil. [email protected]

Agradecimiento
Graciela Alicia Foglia Professional responsable por las correcciones idiomáticas - Doctora en Letras - Universidad de São Paulo - Brasil; Profesora Adjunta II Facultad de Letras - Universidad Federal de Minas Gerais.



Introducción

La ozonoterapia se incorporó recientemente al arsenal terapéutico de la Odontología para el tratamiento de la caries dental. La desinfección del tejido dentario por medio del ozono puede promover la descontaminación de un área afectada por la caries de un modo eficiente, con menor trauma de los tejidos y con más comodidad para el paciente. El ozono además de destruir las bacterias, virus y hongos del tejido cariado, oxida los metabolitos bacterianos, convirtiéndolos en gas carbónico y acetato ¹. En consecuencia ocurre una gran disminución de la posibilidad de reinfección de los tejidos, una vez que el ambiente se torna hostil a la recolonización, una vez que modificase el ambiente acido favorable a las bacterias cariogénicas que son acidófilas y acidógenas ².
La utilización de la ozonoterapia puede revolucionar la Odontología tradicional. Su aplicación puede preservar tejido dentario posiblemente por remineralización, el cual sería removido en los tratamientos tradicionales. Además de esto, la reducción del uso de instrumentos rotatorios puede disminuir el miedo y la ansiedad de los pacientes durante la consulta odontológica. Sin embargo, la utilización de una nueva tecnología para ser confiable, debe respaldarse por evidencias científicas concretas de alta calidad ³.

Por lo tanto el objetivo de este estudio fue revisar de manera crítica la literatura relacionada con la utilización del ozono en el tratamiento de la caries dental. La búsqueda por evidencias científicas que sostengan ese abordaje se justifica una vez que los aparatos de ozonoterapia han sido lanzados al mercado y aún no está disponible en español una revisión sobre este tema.


Metodología

Se realizó la búsqueda por artículos científicos para responder a la pregunta específica: "¿La aplicación del ozono puede paralizar o revertir el proceso de la caries?"

La metodología empleada para incluir las referencias en esta revisión siguió dos etapas: 1ª. búsqueda y selección de los artículo; 2^a. análisis de los artículos.
1ª. Búsqueda y selección de los artículos

Se realizó la investigación online de septiembre del 2007 a diciembre del 2009, sin limitar el periodo de publicación. Las bases de datos investigadas fueron: LILACS, MEDLINE, Cochrane, SciELO, ADOLEC y BBO.

Se utilizaron las palabras clave: ozono, tratamiento, caries dental, odontología en los idiomas portugués, inglés, español e italiano. Además se realizó búsquedas por agrupamiento de por lo menos dos de las palabras clave.

Las referencias fueron seleccionadas por el título y por la lectura de los resúmenes, respectivamente. Se incluyeron los artículos completos publicados en periódicos indexados y se excluyeron los resúmenes, cartas a los editores, comunicaciones personales, editoriales, comunicaciones de simposios y conferencias. Se revisó cada una de estas referencias para evitar duplicidad de información.
2ª. Análisis de los artículos seleccionados
Se tuvieron los siguientes criterios durante el análisis de los artículos:

1. Tipos de estudios: ensayo clínico randomizado (ECR) con acompañamiento mínimo de 3 meses y revisiones sistemáticas de la literatura.
   
   
2. Caracterización de los sujetos de los estudios: se consideró todas las poblaciones que presentasen lesión de caries en por lo menos una superficie del diente y que esa sea accesible a la intervención.
   
   
3. Intervención
   
   
   1. Grupo intervención: se consideraron los estudios donde se utilizó el ozono en combinación o no con procedimientos de educación para la salud y/o con terapia convencional.
      
      
   2. Grupo control: se consideraron los estudios que utilizaron o no placebo en combinación con el procedimiento de educación para la salud/higiene oral o terapia convencional, sin ninguna aplicación del ozono.
   
   
   
4. Seguimiento y Resultados: las lesiones de caries no restauradas deberían ser evaluadas clínicamente o por cualquier otro método reconocible, y seguimiento de los pacientes por un periodo mínimo de 3 meses. Se analizaron también: tiempo de intervención, dolor postoperatorio, costo, efectos adversos y satisfacción del paciente.

Resultados

La búsqueda en la base de datos resulto en 123 referencias cuando se utilizo Ozone/Dentistry como estrategia (122 MEDLINE y 1 SciELO). Se encontró 38 referencias utilizándose la combinación Carie$/Ozon$ (35 MEDLINE, 2 LILACS, 1 BBO).

Después de la eliminación de las referencias repetidas y de las referencias que no estaban directamente relacionadas al tema, se excluyerpon 47 referencias por tratarse de resúmenes ^4-30, estudios in vitro ^3,31-38, revisiones narrativas ^39-45, conferencias ^46-48y publicación secundaria de revisión sistemática ⁴⁹.

Se incluyeron 8 artículos completos publicados en periódicos indexados en por lo menos una base de datos. Se dividieron los artículos en: i) revisiones sistemáticas (Cuadro 1); ii) artículos originales de tratamiento de caries radicular (Cuadro 2); iii) artículos originales de tratamiento de caries oclusal (Cuadro 3).

El análisis de los factores relacionados a la calidad metodológica y el grado de evidencia científica de los estudios originales incluidos en esta revisión están listados en el Cuadro 4.

Discusión

Los primeros resultados de las investigaciones clínicas utilizando el ozono para tratamiento de la caries dental solo fueron publicados recientemente. En la presente revisión sistemática se incluyó 8 referencias, y de esas solamente 5 son resultados de estudios clínicos longitudinales. Esto demuestra la necesidad de desarrollar nuevos ECRs con metodología consistente para verificar la interferencia de la aplicación del ozono en el proceso de la caries dental.

Se incluyeron en este estudio tres revisiones sistemáticas ^50-52 por tratarse de trabajos con alta calidad metodológica, baja incidencia de fallas o bies y alto grado de evidencia científica. Una diferencia observada entre el presente estudio y las 3 revisiones citadas anteriormente es que en este estudio se incluyeron solamente artículos completos publicados en periódicos indexados; y en las otras revisiones se observaron estudios no publicados, resúmenes y tesis. La inclusión solamente de artículos originales publicados en periódicos indexados se debe tanto a la facilidad del acceso al dato primario como también al hecho de que estos artículos ya pasaron por evaluación de un cuerpo editorial, tornándolos más confiables.

La mayor parte de los artículos referenciados en esta revisión citan los estudios de Abu Naba'a et al. (2003) ⁵⁷, sin embargo estos dos trabajos (estudio piloto y estudio principal) no fueron incluidos en esta revisión por tratarse de estudios no publicados en periódicos indexados.

Los autores de la revisión sistemática organizada por la Biblioteca Cochrane ⁵² incluyeron tres ensayos controlados randomizados ^57,58. Los resultados de los ensayos fueron obtenidos de varias fuentes, ningún de estos fueron publicados en periódicos indexados, y fueron considerados de alto riesgo de bies. Los autores concluyeron que no había pruebas concretas de la actuación positiva del ozono en el tratamiento de la caries ⁵².

Es importante resaltar que todos los autores de los estudios originales ^2,53-56 utilizaron más allá de los parámetros clínicos y radiográficos, algún método objetivo para medir la progresión/regresión de la caries (ECM - Electric Caries Meter, fluorescencia a láser o análisis microbiológico). Sin embargo, la utilización de estos métodos adicionales de diagnóstico fue criticada por presentar baja sensibilidad para el diagnóstico precoz de caries ⁵⁰.

De todos los artículos originales analizados, solo el estudio de Holmes (2003) ², mencionó que fue conducido de modo doble-ciego, siendo que ni el operador ni el evaluador sabían cuales dientes hacían parte del grupo de prueba o del control. El estudio de Huth et al. (2005) ⁵⁵ fue conducido de modo ciego, donde el examinador no sabía a cual grupo cada diente pertenecía; los demás no mencionaron como el ensayo fue conducido cuanto al conocimiento del operador y/o examinador sobre los grupos ^53,54,56. También no fue detallado, por la mayoría de los autores, la forma de aleatorización de las lesiones (sorteo, programas computacionales, entre otros), lo que puede caracterizar bies de selección y locación de los diferentes grupos de tratamiento. Solo el estudio de Holmes (2003) 2 describió como fue hecha la aleatorización. Esos aspectos metodológicos pueden ser considerados graves, puesto que contribuyen para la inclusión de bies y pueden tornar el resultado tendencioso.

Se resalta también que, en todos los estudios, la muestra parece haber sido obtenida por conveniencia, sin ninguna mención a cualquier tipo de cálculo para determinación del tamaño de la misma.

Cuanto al estudio de Holmes (2003) ², no se informó detalles del tratamiento farmacológico tanto en el grupo control cuanto en el grupo test. Los dos odontólogos que participaron de la evaluación de las lesiones y de la aplicación del ozono, y el tercer odontólogo que evaluó la reproductibilidad de los datos, no fueron identificados en el artículo. El autor informó aún que monitoreó la dosis de O3 por un chip instalado en el aparato de producción y aplicación del ozono.

Brazzelli et al. (2006) ⁵¹ realizaron una revisión sistemática para evaluar la eficacia del ozono (HealOzone®) en el tratamiento de la caries oclusal y radicular. Sus conclusiones se asemejaron mucho a las de Richard et al. (2004) ⁵². El costo del tratamiento con ozono de la caries oclusal sin cavidad fue casi el doble en relación a los procedimientos tradicionales. Los autores concluyeron que cuanto al costo-beneficio aún no existen evidencias que justifiquen la utilización del ozono ⁵¹.

Recientemente, en su revisión, Azarpazhooh & Limeback (2008) 50 observaron que existen: i) evidencias de la compatibilidad biológica del ozono con células epiteliales, fibroblastos gingivales y células del ligamento periodontal; ii) evidencias contradictorias de la eficacia antimicrobiana del ozono; iii) evidencias de la eficacia del ozono en la eliminación de microorganismos del sistema de circulación de agua de los equipos odontológicos, de la cavidad oral y de las prótesis; iv) baja evidencia de la aplicación del ozono en la endodoncia; v) buenas evidencias de su utilización anteriormente a la confección de restauraciones y sellantes de fosas y fisuras. Los autores incluyeron también estudios in vitro con la justificativa de la importancia de esas investigaciones para el futuro de los estudios sobre el tema y la potencialidad para la aplicación clínica del ozono en odontología. Ellos también sugieren que nuevos ensayos clínicos randomizados longitudinales, doble ciego, con una muestra adecuada y con utilización de medidas concretas de observación, deben ser realizados para aumentar el nivel de evidencia.

El ozono se presenta como alternativa para desinfección de las cavidades, pero no demuestra la posibilidad de disminuir la formación de caries recidivantes en el tiempo. Este hecho muestra la necesidad de ensayos clínicos aleatorios longitudinales con metodología bien definida.


Conclusión

Aún no existen evidencias científicas sólidas para justificar la utilización del ozono en el tratamiento de la caries.

Nuevos ensayos clínicos randomizados deben ser desarrollados para incluir o no el ozono definitivamente en el arsenal terapéutico para el tratamiento de la caries.