Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 24/01/2011
Aceptado para Publicación: 22/07/2011

• Fuenmayor Yajaira: Cirujano Bucal, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela
  
  
• Escalona Laura A.: Periodoncista, Profesor titular, Instituto de Investigaciones Odontológicas "Raúl Vincentelli", Universidad Central de Venezuela
  
  
• Mastromatteo Patrizzia: Biólogo PhD, Universidad Central de Venezuela
  
  
• Correnti María: Profesor Titular, Jefe del Laboratorio de Genética Molecular, Instituto de Oncología y Hematología, Ministerio del Poder Popular, Instituto de Investigaciones Odontológicas Dr. Raúl Vincentelli, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.

Correspondencia:
Laura Escalona Cárdenas. Instituto de Investigaciones Odontológicas, Piso 9.Facultad de Odontología
UCV [email protected]

Agradecimientos
El presente trabajo fue financiado por el Concejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la Universidad Central de Venezuela. Proyecto de Grupo:PG10-7070-2007




INTRODUCCIÓN

Dentro del campo de la cirugía bucal existe una diversidad de tratamientos siendo el más común la odontectomía de los terceros molares. Se denomina odontectomía al procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la extracción de un diente que se encuentra "retenido" es decir que a pesar de que ha llegado su época de erupción este no ha alcanzado su posición normal en la arcada dentaria¹.

Todos estos procedimientos han de ser necesarios pero implican irremediablemente un daño, no solo a los tejidos circundantes al sitio de la extracción dentaria, sino también a nivel sistémico, provocando cambios fisiológicos con sus correspondientes manifestaciones clínicas¹.

La fiebre significa que la temperatura corporal aumenta por encima del valor normal máximo: 38ºC, y puede deberse a alteraciones propias del encéfalo, o bien a sustancias tóxicas que inciden en los centros reguladores de la temperatura. La fiebre es un elemento fundamental de decisión a la hora de iniciar la sospecha de complicaciones postoperatorias, sin embargo, este aumento de temperatura también puede ser consecuencia del mecanismo fisiopatológico inflamatorio que produce la intervención quirúrgica para la exodoncia de terceros molares². Este acto estimula la liberación de citocinas que a su vez activan receptores del sistema nervioso periférico que transmiten la información al cerebro³.

La interleuquina 6 (IL-6) es uno de los mediadores que provocan un aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal4. La IL-6 es una importante citocina que forma parte de los mediadores químicos de la inflamación, es liberada por varios tipos de células, juega un papel importante en las respuestas del sistema inmunitario y se ha visto implicada en la respuesta de fase aguda después de diversos procedimientos quirúrgicos, por lo que es un nuevo indicador para evaluar la magnitud del daño tisular. Cuando se lesiona un tejido ya sea por la acción de bacterias, un traumatismo, sustancias químicas u otros factores, el tejido lesionado libera múltiples sustancias que provocan cambios en los tejidos, conocidos con el nombre de inflamación. De hecho, en el campo de la cirugía bucal, es de suponer que la agresión que implica la exodoncia quirúrgica de un tercer molar determine la liberación de mediadores químicos de la inflamación y que sean estos, al menos en parte, responsables de las manifestaciones clínicas postquirúrgicas ^4,5,6.

La Proteína C Reactiva (PCR) es la proteína de fase aguda mejor conocida, es producida por las células del parénquima del hígado en respuesta a cualquier injuria al tejido o inflamación, y se empieza a usar en laboratorio como un monitor de la actividad o evolución de la enfermedad. Los niveles de PCR aumentan dramáticamente durante los procesos inflamatorios que ocurren en el organismo. Este incremento se debe a un aumento en la concentración plasmática de IL-6 . La actividad más importante de PCR se relaciona con los niveles de esta proteína en una gran variedad de situaciones clínicas, como los procesos infecciosos e inflamatorios tanto a nivel local como sistémico. Por todo esto, los niveles de PCR deben ser estudiados de manera cuantitativa y las mediciones deben ser realizadas en las diferentes etapas de la evolución de la enfermedad⁷.

Pocas investigaciones se han centrado específicamente en la relación que existe entre el post-operatorio, la presencia de fiebre y de citocinas a pesar de que se sabe que estas actúan como pirógenos endógenos.

Se plantea la siguiente interrogante, ¿existen variaciones significativas de la temperatura corporal y la IL-6 en los pacientes luego de ser sometidos a la odontectomía de los terceros molares?.

El objetivo de esta investigación es evaluar las variaciones de la temperatura corporal, de la interleuquina 6 y de la PCR que se presentan luego de realizar la odontectomía de terceros molares en pacientes atendidos en el Post grado de Cirugía Bucal de la Universidad Central de Venezuela en el período comprendido entre Enero y Mayo del año 2010.


MATERIALES Y MÉTODOS

SELECCION DE LA POBLACIÓN

Se seleccionó una población de 20 pacientes, en un rango de edad de 18 a 28 años que asistieron a la clínica del Postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, entre el mes de enero y abril de 2010. Todos los pacientes del estudio cumplieron con los criterios de definición de la muestra.

Para ser incluidos, los pacientes se enmarcaron dentro de los criterios mencionados a continuación: Indicación de realizar odontectomía de los cuatro (4) terceros molares, mayores de 18 años, sin distinción de género, no debían tener signos ni síntomas clínicos sugestivos de infección, o patología sistémica.


MÉTODO

Una vez firmado el consentimiento para incluirlos en la investigación (aprobado por el Comité de Bioética), los pacientes fueron medicados con Tramadol (50 mg) 1 cápsula cada 8 horas durante 3 días y Amoxicilina (500 mg) 1 cápsula cada 8 horas durante 7 días. El Tramadol es un analgésico opiáceo de acción central que inhibe la captación de noradrenalina y serotonina y modula la liberación de neurotransmisores nociceptivos. El resultado final es la inhibición del estimulo nociceptivo y no tiene acción a nivel de la síntesis de las prostaglandinas a nivel del centro termorregulador del hipotálamo. La Amoxicilina es un fármaco antimicrobiano semisintético derivado de la penicilina que actúa contra un amplio espectro de microorganismos, tanto Gram positivos como Gram-negativos, es estable en ácido y ha sido formulado para su consumo oral ^33,34.

Criterios de exclusión: Pacientes con alguna patología sistémica, mujeres embarazadas o en período de lactancia, alérgicos al Tramadol, con enfermedad periodontal, con sintomatología a nivel de terceros molares que hubiesen recibido analgésico y/o antiinflamatorios en un período menor a 2.5 vidas medias del fármaco.


TOMA DE LA MUESTRA BIOLÓGICA

Se tomaron cuatro muestras a cada paciente de fluido crevicular gingival con puntas de papel estériles # 35. Una primera muestra preoperatoria se tomó justo antes de realizar la anestesia local para la cirugía (0 horas). Fue recogida del surco crevicular de la cara distal del segundo molar permanente. Las otras muestras se tomaron 24 horas después de la cirugía (Día 1), a las 48 horas (Día 2), y a los siete días junto con el retiro de sutura (Día 7), en la misma localización de la muestra preoperatoria. Cada toma se realizó de la siguiente forma: secado de la boca con aspiración, aislamiento de la zona con rollos de algodón, secado suave con torundas de algodón estériles, y toma de la muestra del fluido crevicular o la sangre del lecho quirúrgico mediante la colocación de los conos de papel estériles. Se insertaron 2 conos de papel en cada superficie distal durante 30 segundos y posteriormente se introdujeron en un vial para ser congelados a -12 ºC.

A la población seleccionada también se les tomó un registro de la temperatura corporal con un termómetro digital que registra temperatura timpánica (ThermoScan pro 3000 marca BRAUN) a las 0 horas, el Día 1, el Día 2 y a los 7 días posteriores a la realización de la cirugía. Además se les instruyó para la toma de la temperatura corporal cada 4 horas, durante tres días consecutivos posteriores al acto quirúrgico y se les entregó un formato para colocar los datos de las temperaturas obtenidas.

Así mismo, se les entregaron órdenes para realizar exámenes de laboratorio pre-operatorios y post operatorios a las 48 horas. Los exámenes incluyeron: Hematología Completa, Tiempo de Protrombina (PT) y Tiempo de Tromboplastina (PTT), Plaqueta, Glicemia, VDRL Y VIH, Velocidad de sedimentación globular (VSG), Proteína C reactiva (PCR)

Los valores de VSG y PCR se tomaron como indicadores inespecíficos de inflamación. La cuenta y fórmula leucocitaria se utilizó como indicador de la presencia de infección bacteriana cuando el resultado de laboratorio reflejó neutrofilia y leucocitosis.


PROCEDIMIENTO PARA TRATAR LAS MUESTRAS PREVIO AL ENSAYO INMUNOENZIMÁTICO (ELISA)

La determinación de la concentración de IL-6 fue realizado utilizando el método descrito por Offenbacher y col.⁸. En cada vial se colocaron los 8 conos de papel impregnados con el fluido crevicular o la sangre del lecho quirúrgico de cada paciente. Posteriormente, a cada vial se le agregó 800 µl de una solución amortiguadora (12mM Tris, 0,1M NaCl y 0,05% de Tween 20), los conos fueron agitados con un Vortex durante tres tiempos de 30 min. c/u, luego fueron removidos y el contenido del vial fue centrifugado a 3000g por 3 min., el sobrenadante fue separado y almacenado a -30ºC para su posterior uso.

Los niveles de IL-6 fueron medidos usando un kit comercial de ELISA (Quantikine, R&D Systems Inc, Minneapolis, Minnesota, USA).


ANALISIS INMUNOENZIMÁTICO DE LA MUESTRA BIOLÓGICA PARA MEDIR INTERLEUQUINA 6 (IL-6)

Las concentraciones de IL-6 total en las muestras de fluido gingival fueron medidas por el método de captura. Los niveles totales de anticuerpo fueron cuantificados por el análisis de regresión lineal de los valores de densidad óptica (DO) de las muestras contra una curva estándar de Interleuquina 6 (IL-6) y fueron expresados en pg/mg del total de proteína.

ANALISIS ESTADÍSTICO

Todos los análisis estadísticos fueron realizados mediante el uso del programa SPSS versión 16 para Mac OS X. En primer lugar se utilizó la prueba no paramétrica de rangos de Wilcoxon para los análisis estadísticos con un p<0,05. Así mismo, se aplicó el Método de correlación de dos variables de Spearman (p<0,05) para las variables IL-6 (pg/ml), concentración de PCR (gr/dL), número de Leucocitos (mm³) y valores de temperatura corporal (ºC), para medir el grado de asociación entre estas variables.


RESULTADOS

El 75% (16/20) de los pacientes pertenecían al género femenino y el 25% (4/20) al género masculino.

Al agrupar los pacientes por rango de edad, el 55% (11/20) se ubicó entre los 18 y 20 años de edad, el 20% (4/20) entre los 24 y 26 años de edad, un 15% (3/20) entre los 21 y 23 años de edad y el menor porcentaje 10 % (2/20) entre los 27 y 29 años.

Al analizar los niveles de concentración de la PCR, en este grupo de pacientes luego de ser sometidos a la odontectomía de los terceros molares, se observó que a las 48 horas los valores aumentaron significativamente de 0,48 mg/ml a 9,65 mg/ml (p<0,05).

Así mismo, el promedio de los valores del contaje total de Leucocitos presentó un incremento significativo (7,78mm3 1,87), comparado con los niveles obtenidos a las 48 horas (Día 2) post-cirugía (9,14 mm³ 2,10) (p<0,05).

Con respecto a los valores de la temperatura corporal, se realizó un registro promedio de los datos colectados tanto por los pacientes como por el operador. (Figura 1). Los resultados obtenidos indican variaciones a través de todo el período de estudio con respecto a la temperatura control, previo a la realización del procedimiento quirúrgico, la cual fue de 37,14ºC. A las 24 horas se encontró un aumento de la temperatura de 0,2 decimas, a las 48 horas se observó el mayor incremento de la temperatura en 0,72 decimas para alcanzar la cifra de 37,86 °c, para el tercer día (72 horas) ocurre un descenso de la temperatura con respecto al observado a las 48 horas, sin embargo se eleva 0,2 décimas con respecto al control y alcanza los 37,35 ºC. En el día 7 que coincide con el retiro de sutura, los pacientes en promedio presentan una temperatura de 37,26ºC, indicando una variación de 0,02 por encima de la temperatura control. Estas variaciones fueron estadísticamente significativas (p<0,05)

Los niveles de IL-6 presentaron un incremento en relación al tiempo, medido desde el momento pre operatorio con un valor promedio de 12,31 pg/ml ± 6,16 hasta el día 7, cuando se observa un ligero descenso con respecto a las 48 horas. Los mayores registros se realizaron a las 48 horas. Estos valores siempre fueron mayores con respecto al grupo control en todos los momentos evaluados. (p<0,05).(fig. 2)

Al correlacionar los niveles de concentración de IL-6 con el número de leucocitos, se observó una relación directamente proporcional entre éstas variables, es decir, a medida que aumentan los niveles de IL-6 se ven aumentados los niveles de leucocitos. Esta correlación de variables fue estadísticamente significativa según el método de correlación de Spearman con un p<0,05 y cuyo coeficiente de determinación r fue igual a 0,85.

Al observar las figuras Nº 3, 4, 5, y 6 podemos ver la correlación que existe entre los niveles de concentración de IL-6 con la temperatura corporal medida a los diferentes tiempos (0, 24, 48 horas y al 7mo día). Encontrando que hay una relación directamente proporcional entre éstas variables, es decir, a medida que aumentan los niveles de IL-6 se ven aumentados los niveles de temperatura. Esta correlación de variables fue estadísticamente significativa según el método de correlación de Spearman con un p<0,05 y cuyo coeficiente de determinación r fue igual a 0,90.

Cabe destacar que los coeficientes de correlación (r) por día según los niveles de IL-6 y temperatura fueron respectivamente r 0,83 a las 0 horas, r 0,84 a las 24 horas, r 0,88 a las 48 horas y de r 0,89 al 7mo día.

Al analizar las diferentes correlaciones que existen entre las variables IL-6, PCR y temperatura, según una correlación múltiple de variables con un p<0,05, los resultados nos permiten decir que existen un grado de asociación de correlación entre estas tres variables de r=0,91, lo que quiere decir que a medida que están aumentados los niveles de IL-6, también se incrementan los niveles de PCR sérico y al mismo tiempo se observan aumentos en la temperatura corporal del paciente. (Tabla 1)

DISCUSIÓN

En el presente investigación hemos determinado las variaciones de la temperatura corporal, de la Interleuquina 6 (IL-6) y de la Proteína C Reactiva (PCR) luego de la odontectomía de los terceros molares, considerando este procedimiento como un trauma quirúrgico que produciría elevación de la IL-6, lo que a su vez favorecería el aumento de la temperatura corporal y el aumento de la PCR sérica.

La IL-6 es una citocina con múltiples actividades biológicas en diversas células, producida por varios tipos celulares los cuales incluyen linfocitos T y B activados, monocitos, células endoteliales, células epiteliales y fibroblastos en respuesta a un trauma ⁵.

La IL-6, media la síntesis de proteínas de fase aguda, como la proteína C reactiva 9. Esto ha sido demostrado por Murata y cols., quienes estudiaron el comportamiento y la elevación de estas proteínas en pacientes sometidos a diversos tipos de cirugías ¹⁰.

En este trabajo se evaluaron las muestras provenientes de 20 pacientes sometidos a odontectomía de los terceros molares, dichas muestras fueron tomadas al tiempo 0, 24 horas, 48 horas y a los 7 días de postoperatorio

Los resultados obtenidos mostraron un incremento considerable de IL-6 en cada una de las evaluaciones en comparación con el tiempo 0, y que permaneció elevado a los 7 días del postoperatorio. Observaciones similares fueron reportadas por López y cols.¹¹, quienes determinaron y compararon la cantidad de IL-6 en un grupo de pacientes que tomaron AINES y otro grupo que tomó glucocorticoides tras la cirugía del tercer molar. Otros investigadores como Miyawaki y cols.⁴, también encontraron niveles elevados de IL-6 en pacientes sometidos a cirugía electiva en el área maxilofacial. Igualmente se demostraron elevaciones de IL-6 en los fluidos de drenaje de pacientes sometidos a cirugía toracoabdominal12, encontrando niveles de hasta 2400 pg/ml. Si comparamos estos resultados con los obtenidos en este estudio, podemos decir que aunque la odontectomia de los terceros molares ocasiona un trauma quirúrgico que provoca un aumento de la IL-6, este aumento es menor al provocado por cirugías toracoabdominales como gastrectomía, esofagectomía entre otros.

Varios autores han encontrado una correlación entre el aumento de IL-6 y las complicaciones postoperatorias como las de tipo infeccioso ^13,14. El trauma quirúrgico por si solo es suficiente para la liberación de IL-6 mientras que la endotoxemia podría ser un estímulo adicional que aumente la concentración de IL-6. En nuestra experiencia no hemos tenido ningún caso de sobreinfección postoperatoria, probablemente debido a la medicación con antimicrobianos.

La temperatura corporal central en el humano (representada por las temperaturas oral, rectal, esofágica, membrana del tímpano o hipotalámica) permanece relativamente constante en 37ºC, teniendo una fluctuación regular de 0,5 a 0,7 ºC en individuos sanos³. La fiebre es la elevación de la temperatura corporal como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la región anterior del hipotálamo15. En esta investigación, la elevación de los niveles de IL-6 fue correlacionada significativamente con el aumento de la temperatura corporal. Cabe destacar que a los pacientes que conformaban nuestra muestra se les indicó un analgésico puro que no tiene propiedades antipiréticas y un antimicrobiano después del procedimiento quirúrgico. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Miyawaki y cols.¹⁶, los cuales observaron que a medida que aumentaba la IL-6 incrementaba la temperatura corporal, pero difieren en cuanto al valor máximo de temperatura corporal ya que no encontramos valores mayores a 37.6 ºC en promedio que permitan concluir que existe un estado de fiebre. En la investigación realizada por Miyawaki y cols., ¹⁶ se registraron valores superiores a 39ºC, debido a que en su estudio se evaluaron pacientes sometidos a operaciones radicales de cáncer oral lo que involucra mayor trauma quirúrgico.

La PCR es probablemente la proteína de fase aguda mejor conocida producida por las células del parénquima del hígado en respuesta a cualquier injuria al tejido, o inflamación7. Los niveles séricos de PCR se consideran dentro de los valores normales en un adulto sano, cuando se encuentran < 1 mg/dL¹⁷. Los valores de PCR observados a las 48 horas de postoperatorio mostraron un incremento significativo, a pesar de que ninguno de los pacientes incluidos en la muestra luego del procedimiento quirúrgico tenían signos evidentes de infección, siendo este resultado semejante al reportado por Yan-Fang Ren y cols¹⁸. Ellos estudiaron una muestra de 40 pacientes, todos con osteítis alveolar y realizaron pruebas séricas de PCR, encontrando valores elevados, atribuyendo estos resultados a la inflamación aguda del hueso denudado y al trauma quirúrgico y no a estados infecciosos ya que ellos tampoco encontraron características clínicas ni microbiológicas compatibles con infección. Así mismo Tateyuki y cols.¹⁹ estudiaron cambios en los niveles de PCR asociados con cirugías para el tratamiento de fracturas mandibulares, encontrando niveles elevados con un pico al tercer día de posoperatorio y relacionaron este aumento con el trauma quirúrgico.

Los leucocitos son los efectores celulares de la respuesta inmune, así como también representantes hemáticos de la serie blanca y se clasifican en neutrófilos, basófilos, eosinófilos, linfocitos y monocitos; siendo estas dos últimas células las principales responsables de la producción de IL-6. En nuestra investigación encontramos aumentados el número de leucocitos, los cuales se correlacionaron con el aumento en la concentración de IL-6 a las 48 horas posteriores a la odontectomía de los terceros molares.

Los resultados obtenidos indican que luego de la odontectomia de los terceros molares ocurrió un aumento en los niveles de la IL-6, PCR y de la temperatura corporal de manera directamente proporcional posterior al acto quirúrgico y en relación al trauma.

Los marcadores evaluados están estrechamente vinculados al proceso inflamatorio y su elevación sostenida podría significar el inicio de complicaciones postoperatorias, razón por la cual es importante su monitoreo pre y postquirúrgico.

Cabe destacar que no se encontraron reportes en la literatura donde se haya realizado un seguimiento sobre los valores de IL-6, temperatura corporal y niveles de PCR luego de la odontectomia de los terceros molares, por lo que esta investigación se constituye en un estudio piloto para el área odontológica.