Trabajos Originales

Juan Pablo Arréllaga Ferrer, Especialista en Endodoncia por la Uningá / Bauru / Brasil. Celso Kenji Nishiyama, Jefe del Sector de Endodoncia HRAC - USP / Bauru / Brasil.Vicente Reinaldo Fretes López, Especialista en Endodoncia por la Uningá / Bauru / Brasil. Patricia Maria Escobar Dávalos, Especialista en Endodoncia por la Uningá / Bauru / Brasil. Fábio Duarte da Costa Aznar, Profesor del Curso Especialización en Endodoncia de la Uningá / Bauru / Brasil.

Dirección para correspondencia:
Fábio Duarte da Costa Aznar. Rua Dr. Olímpio de Macedo, 2-37 Vila Universitária - Bauru - SP
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INTRODUCCIÓN
La obturación es el relleno tridimensional de todo el espacio de sistema de conductos radiculares con un sistema inerte, ocupado antes por la pulpa (1). El sellado tridimensional de los conductos radiculares impide la penetración de microorganismos o de sus productos, por vía tanto coronaria como apical (2).

La fase de obturación de los conductos radiculares siempre recibió una gran atención, siendo uno de los pasos más importantes del tratamiento, y la causa de la mayor parte de los fracasos endodónticos (3).

Entretanto, la presencia de un fracaso del tratamiento endodóntico es muy común, y los trabajos hechos demuestran que la filtración vía coronaria puede ser responsable de esta situación (4). El sellado coronario es de gran importancia, ya que una gran cantidad de irritantes de la cavidad bucal pueden tener acceso al ligamento periodontal o a los tejidos periradiculares, causando inflamación que pueden llevar a estos fracasos (1,3, 4).

Siendo así, realizar un buen sellado coronario es imprescindible en la búsqueda del éxito del tratamiento de conductos radiculares. Recientemente se demostró que la tasa de éxito de los casos con una buena restauración y un buen tratamiento endodóntico fue del 91%, comparado con una tasa de éxito del 18% con tratamiento endodóntico y restauraciones deficientes (1). Inclusive, las técnicas contemporáneas de obturación combinada con los diferentes cementos no ofrecen ese sellado completo del sistema de conductos. (5)

Por tanto, realizar una buena obturación de los canales radiculares es uno de los objetivos del tratamiento endodóntico. Existen muchas técnicas de obturación del sistema de conductos radiculares; técnicas convencionales, como la de condensación lateral, y técnicas avanzadas, que trabajan con la gutapercha en la fase plastificada. Para realizar este trabajo, se utilizaron dos técnicas diferentes de obturación que trabajan con la gutapercha plastificada: Híbrida de Tagger y Guttaflow.

La Técnica Híbrida de Tagger consiste en una condensación termomecánica donde se combina la condensación lateral activa y la utilización de termocompactadores utilizados en el contra-ángulo de baja rotación, trabajando a 8.000 rpm aproximadamente; girando siempre en sentido horario por un período de 5 a 7 segundos de este modo se comprime y se termoplastifica el material hacia el interior del conducto (6,7). Estos instrumentos deben trabajar a una longitud aproximada de 4 o 5 mm de la longitud real de trabajo (8).

El sistema GuttaFlow, que recientemente fue introducido en el mercado, combina gutapercha en polvo con pequeñas partículas de 30 µm de cemento. Éste es un sistema que trabaja con la gutapercha plastificada, sin presencia ni necesidad de calentar la gutapercha. Este sistema consiste en el uso de cápsulas de dos componentes que garantiza la dosificación del material. Estas cápsulas son mezcladas en un amalgamador por 30 segundos y posteriormente, a través de una jeringa, es introducido el material obturador al conducto radicular (9).

Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es evaluar y comparar la filtración vía coronaria permitida por las dos técnicas de obturación que utilizan la gutapercha plastificada: Híbrida de Tagger y Guttaflow.


MATERIALES Y MÉTODOS:
Se utilizaron 50 dientes premolares inferiores humanos monorradiculares con rizogénesis completa y sin tratamiento endodóntico previo. Los dientes fueron almacenados en solución acuosa de formol al 10%, hasta el momento de su utilización, logrando la fijación y estabilidad de la materia orgánica, además de mantenerlos hidratados (10).

La cavidad de acceso de los dientes fue realizada con una piedra diamantada esférica 1015 (KG SORENSEN/Brasil) complementada con una piedra diamantada inactiva 3083 (KG SORENSEN/Brasil), y con fresas Gattes-Glidden números 3 y 2 (MAILEFFER/Swiss).

Con la finalidad de estandarizar todos los dientes presentaban tamaños semejantes, de 20 mm. Esta longitud fue determinada por la técnica visual, donde se introduce una lima K número 15 (MAILEFFER/Swiss) hasta que ella sea visible con una lupa afuera del ápice para entonces retroceder 1 mm desde el punto de referencia, quedando la longitud real de trabajo a 1mm del ápice anatómico. La permeabilización de los dientes fue constatada mediante la utilización de una lima K número 10 (MAILEFFER/Swiss)

Todos los dientes fueron preparados con la técnica crown-down y por el mismo operador. Estos fueron preparados con instrumentos Tipo K (MAILEFFER/Swiss) hasta el instrumento memoria número 35, y la fase de retroceso fue hecha hasta el instrumento número 50. La solución irrigadora utilizada fue Hipoclorito de Sodio a una concentración de 2,5 % en una cantidad de 15 ml por diente. Posteriormente, los dientes fueron secados con conos de papel absorbente (TANARI/Brasil). Antes de la obturación fue utilizado EDTA al 17% (BIODINÂMICA/Brasil) durante un período de 3 minutos haciendo su activación con ayuda del instrumento memoria, siendo este neutralizado con una irrigación final de Hipoclorito de Sodio a 2,5 %. Finalizada la instrumentación, fue utilizado papel absorbente para secar los conductos radiculares antes de obturarlos.

Posteriormente, los dientes fueron divididos aleatoriamente en cuatro grupos, denominados G1, G2, G3 y G4 conforme a la Tabla 1:

Los dientes del grupo G1 fueron obturados con la técnica Híbrida de Tagger, utilizando el cemento obturador Sealer 26 (DENTSPLY/Brasil) asociado a un cono de gutapercha no 35 (TANARI/Brasil) y tres conos de gutapercha accesorios R8 (TANARI/Brasil). En todos los dientes de este grupo fue utilizado un termocompactador número 50 (MAILLEFER/Swiss) accionado por un micromotor (KAVO/Brasil) a una velocidad de 10.000 rpm aproximadamente, a una longitud de 4 mm menos de la longitud real de trabajo. La preparación del cemento fue hecha siguiendo las indicaciones del fabricante.

En el grupo G2, los dientes fueron obturados con el sistema GuttaFlow (COLTENE/Germany) donde, después de secados los conductos, fue preparado el material de obturación a través de la colocación de las cápsulas del sistema en un amalgamador (GNATUS/Brasil). El material obturador fue llevado al interior de los conductos con la ayuda de una jeringa del propio sistema, y la obturación fue completada con la colocación de un cono de gutapercha número 35 (COLTENE/Germany) y nuevamente fue hecha la colocación del material con la ayuda de la jeringa, como recomienda el fabricante.

En los dos grupos, el excesos de material obturador fue retirado mediante el calentamiento de condensadores, y los dientes fueron limpiados con alcohol al 70%.

Después de esto, los dientes fueron restaurados provisionalmente con Coltosol (VILLEVIE/Brasil), y fue hecha la impermeabilización externa de las raíces con la aplicación de 3 camadas de cianoacrilato de etilo (LOCTITE/Brasil) cada 12 horas. Esta impermeabilización fue hecha en toda la extensión de las raíces de los dientes, dejando expuesta solo la entrada del conducto. Los dientes fueron colocados en una estufa a 37° C con una humedad de 95%. Después de 30 días, la restauración provisional fue removida y los dientes fueron dejados en la estufa por 30 días más.

En el grupo control positivo G3, los conductos fueron obturados por la técnica Híbrida de Tagger a través de la misma metodología del grupo G1, pero sin utilizar cemento de obturación. En el grupo controle negativo G4, los conductos fueron completamente impermeabilizados con cianoacrilato de etilo sin recibir material de obturación.

Acabado este período, los dientes fueron inmersos en colorante rodamina b al 2 % (FOB-USP/Brasil) por 72 horas. Posteriormente, fueron lavados por 1 hora con agua corriente, y se crearon ranuras en sentido mesio-distal con un disco de acero doble (KG SORENSEN/Brasil), favoreciendo el proceso de clivaje, necesario para observar el grado de filtración. Fue seleccionada la hemisección en la cual había mayor posibilidad de visualización (Figuras 1 y 2).

Los especímenes fueron analizados a través del escaneao de los mismos en una resolución de 300 d.p.i. con la ayuda de un scanner HP Scanjet 5590 (HP Company/EUA), y el análisis realizado en una computadora, mediante el uso del software Image Tool for Windows v.3.00 (UNIVERSITY OF TEXAS/EUA), siendo los datos de infiltración medidos en milímetros (Figura 3).

RESULTADOS
El grupo control positivo presentó una gran filtración y el grupo control negativo no presentó filtración alguna.

Fueron calculados todos los parámetros estadísticos que describen la distribución de la filtración (Tabla 2); la comparación entre las dos técnicas de obturación fue realizada mediante el test T student para muestras independientes. Previamente fueron verificados los supuestos de normalidad (prueba Shapiro wilk, Kolmogorov smirnov) y la prueba de homogeneidad de variables (Levene Test.), pruebas necesarias para poder utilizar el T student. Se encontró diferencia estadística (p < 0,001) entre las medias de la filtración de las técnicas de obturación utilizadas.

Conforme demuestra el Gráfico 1, la media de filtración de la técnica obturadora Guttaflow (2,364 mm) se presentó en mayor cantidad que la técnica Híbrida de Tagger (0,959 mm).

DISCUSIÓN
La obturación del sistema de conductos radiculares tiene por finalidad evitar la recontaminación de microorganismos, prevenir la penetración apical y coronaria de éstos y de líquidos (11), estimular el proceso de reparación apical y periapical (8) y ofrecer el sellado apical, pero este sellado muchas veces no es conseguido en todo el sistema de conductos radiculares (5).

Actualmente, hay muchas técnicas de obturación, siendo que la técnica de condensación lateral activa viene siendo una de las más difundida y empleada por el bajo costo y por la no necesidad de un equipamiento. Entretanto, muchos autores recomiendan las técnicas termoplastificadas, justificando su uso porque consideran que hay una mejor adaptación de la gutapercha a las paredes dentinarias, mayor homogeneidad en la obturación, y un buen sellado apical (12,13,14).

Una técnica de termoplastificación de gutapercha es la técnica Hibrida de Tagger. Ella calienta la gutapercha a través da termocompactación, haciendo que ella y el cemento se distribuyan por todo el sistema de conductos radiculares (6). Para este efecto son utilizados los compactadores introducidos por McSppaden (1,3,8). Camoes et al. (2007), compararon la técnica de condensación lateral con la técnica Híbrida de Tagger, a través de la diafanización. Los autores concluyeron que la técnica Híbrida de Tagger ofrece una obturación más homogénea con menos burbujas y fallas.

Recientemente fue introducido en el mercado el sistema GuttaFlow, que consiste en un sistema de cápsulas que contienen el polvo de gutapercha con el cemento obturador. Una vez mezcladas las cápsulas en el amalgamador el material es llevado al interior del canal radicular mediante la ayuda de un dispensador suministrado por el fabricante asociado a un cono principal. Este sistema presenta la ventaja de que posee una expansión de 0,2 % después su polimerización (9,16,17). Esta expansión fue comprobada por Hammad et al. (18), cuando los autores compararon tres sistemas de obturación que recientemente fueron introducidos en el mercado: EndoRez, el RealSeal y el GuttaFlow, comparados con el TubliSeal. Los grupos fueron testados en un período de 24 horas. El EndoRez presentó la mayor contracción después de 24 horas seguido por el RealSeal. El menor grado de contracción fue observado en el TubliSeal; y el GuttaFlow presentó una ligera expansión después de su polimerización.

Por el hecho de que esta técnica necesita de mayores estudios en la literatura, el objetivo de este trabajo fue comparar el sistema GuttaFlow con la técnica Híbrida de Tagger, evaluando cual de las dos técnicas de obturación utilizadas ofrece un mejor sellado de los conductos radiculares, impidiendo así la filtración vía coronaria.

En este trabajo, todos los dientes fueron instrumentados por el mismo operador utilizándose la técnica crown-dowm (8). Fueron divididos en dos grupos para poder comparar las dos técnicas de obturación. Una vez obturados fueron inmersos en Rodamina b al 2% y después clivados para observar el grado de filtración mediante la utilización del Software Image Tool for Windows v.3.00.

Los métodos empleados para detectar y medir las filtraciones son diversos, incluyendo la saliva, tinta de la India, bacterias, radioisótopos, azul de metileno y otros; lo que hace difícil comparar los resultados ya que los medios difieren en tamaño molecular, comportamiento de los colorantes, viscosidad, tensión superficial, temperatura, etc (4). El método de evaluación escogido para este trabajo fue la utilización del colorante Rodamina b al 2%, ya que muchos trabajos demuestran la gran capacidad marcadora de este colorante en filtraciones tanto vía apical como vía coronaria (19), y también su mayor capacidad de marcación cuando se lo compara con el azul de metileno al 2% (2,20) . Además de tener una buena capacidad de marcación él es un método fácil e accesible (12).

Los resultados de este trabajo muestran la menor capacidad de sellado del sistema GuttaFlow en comparación con la técnica Hibrida de Tagger. El sistema GuttaFlow presentó una filtración promedio de 2,36 mm en comparación con la técnica Híbrida de Tagger, que presentó una filtración de solo 0,96 en promedio. Estos datos fueron analizados estadísticamente mediante el test T student para muestras independientes, mostrando que son estadísticamente representativos.

Este trabajo corrobora con los resultados del estudio realizado por Özok et al. (21), en el cual los autores evaluaron la capacidad selladora del GuttaFlow comparándolo con el RoekoSeal y la condensación lateral con AH Plus. Un modelo de penetración de glucosa durante 1, 2, 3 y 4 semanas fue utilizado para este trabajo. El mayor grado de filtración fue observado en el sistema GuttaFlow en todos los períodos. Irala (22), observó una mayor filtración del sistema GuttaFlow cuando lo comparó con las técnicas de condensación lateral y Híbrida de Tagger, a través de una metodología empleando filtración con Enterococcus faecalis.

Este hecho parece estar asociado a la ausencia de un cemento endodóntico colocado de forma independiente de la gutapercha en el sistema GuttaFlow, además de la ausencia de una mejor condensación de la obturación, lo que permitiría una mayor filtración. Monticelli et al. (23), evaluaron la eficacia del sellado apical de tres sistemas de obturación frente a la penetración bacteriana: condensación vertical con gutapercha y AH Plus, cono único con Activ GP y cono único con Guttaflow. Los autores concluyeron que las dos técnicas de cono único no permitieron un adecuado sellamiento apical ni la prevención de la invasión bacteriana, y que la condensación lateral utilizando el cemento obturador AH Plus parece ser más eficaz en la reducción de esta invasión bacteriana. Según Irala (22), la utilización de solamente un cono principal, como es recomendado por el fabricante, puede que no ofrezca un buen sellado, siendo que tal vez lo ideal sería utilizar la misma técnica pero con una mayor cuantidad de conos.


CONCLUSIÓN
Ambas técnicas presentaron filtración, siendo que después de realizado el análisis estadístico (p<0,001) se puede concluir que la técnica Híbrida de Tagger ofreció un mejor sellado de los conductos en comparación al sistema GuttaFlow.