Casos Clínicos

Recibido para arbitraje: 22/01/2009
Aceptado para publicación: 12/03/2010

Artur Lira Gomes, Profesor do Departamento de Odontologia Social, Disciplina de Ortodontia de la Faculdad de Odontologia de la Universidad de Pernambuco(Brasil), Especialista em Ortodontia por el Consejo Federal de Odontologia,Aluno del curso Máster em Odontologia, área de concentración Odontopediatria em la Universidad de Pernambuco, Miembro Activo de la Sociedad Brasilera de Ortodontia (ABOR), Miembro Efectivo de la Sociedad Pernambucana de Ortodontia (SOPEO). Marcos Antônio Japiassú R. Montes, Profesor Doctor del Departamento de Odontologia Restauradora de la Faculdad de Odontologia de la Universidad de Pernambuco. Miembro Efectivo del Grupo Brasilero de Matriales Dentários. Edvaldo Melo Pinto, Profesor Doctor del Departamento de Odontologia Social, Disciplina de Ortodontia de la Faculdad de Odontologia de la Universidad de Pernambuco. Miembro Activo de la Sociedad Brasilera de Ortodontia (ABOR), Miembro Efectivo de la Sociedad Pernambucana de Ortodontia (SOPEO).


Autor responsable de correspondência:
Artur Lira Gomes.
Rua Barão de Itamaracá, 98 Apto 1203 Espinheiro Recife- CEP- 52020-070 Pernambuco- Brasil. Tel: (081) 34271413 Consultório, (081) 32410373 Domicilio,
(081) 99540973 Celular. Email: [email protected] / [email protected]

INTRODUCCIÓN
Al estimar la importancia de los caninos permanentes superiores, conviene destacar su parte funcional al masticar los alimentos y la parte estética en la transición suave entre el segmento anterior y posterior de la arcada dentaria. Su trayectoria eruptiva por ser más demorada que la de los otros dientes predispone a interferencias que pueden llevar a su impactación (1). La atención de los profesionales de la odontología en este proceso eruptivo es de vital importancia en la prevención de anomalías que pueden aparecer.Los caninos permanentes superiores son después de los terceros molares los que más presentan anomalías eruptivas que van desde la impactación hasta la erupción ectópica (2) .De acuerdo con ERICSON y KUROL (3) su incidencia en la población es del 1 a 2 % siendo más frecuente por palatino que por vestibular.Entre el 60 a 80 % de los casos, las impactaciones acontecen por palatino (4). BISHARA (5) afirma que el 8% de todos los caninos impactados son bilaterales y que la frecuencia de impactaciones es dos veces más común que en mujeres.


ETIOLOGIA
BISHARA5 Clasifica las posibles causas para la impactación de los caninos superiores permanentes en: 1-Generales:Deficiencias endocrinas, enfermedades febriles e irradiaciones. 2-Locales: Discrepancia negativa entre la longitud del arco y el tamaño de los dientes, pérdida precoz del canino primario con la falta de espacio en el arco, posición anormal del germe dental, fisura alveolar, anquilósis, formación quística o neoplásica, laceración de la raíz, iatrogenía (movimiento incorrecto del incisivo lateral adyacente) e idiopatías o causas desconocidas..BECKER et al (6) sugiere que la raíz del incisivo lateral serviría de guía para la erupción normal del canino y en su ausencia, la erupción del mismo ocurriría por el lado palatino. JACOBY (7) afirma que la falta de espacio en el arco está más relacionada con la retención de los caninos por vestibular en el 83% de los casos mientras que 85% de los caninos retenidos por palatino poseen espacio suficiente en el arco. PECK et al (8) sugieren que la impactación de los caninos superiores sería de orden genética por la existencia de antecedentes familiares y propone la extracción del canino primario para intentar corregir la trayectoria del canino permanente.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la retención de caninos superiores permanentes se realiza por la interacción entre los procedimientos clínicos y radiográficos (5). Se define como retenido el diente que pasado el tiempo normal de erupción el mismo no se encuentra en el arco dental, su raíz se presenta completamente formada y el homólogo está erupcionado hace al menos seis meses (9).De acuerdo con BISHARA (5) se debe observar los siguientes detalles: Ausencia del canino permanente con o sin la presencia del canino primario uni o bilateralmente después de los 14 años de edad, ausencia de la eminencia canina vestibular sugiriendo retención por palatino, presencia o no de eminencia por palatino, inclinación o migración distal del incisivo lateral, espaciamiento entre los incisivos a los 11 y 12 años de edad. SILVA FILHO (4) cita la ausencia de la eminencia canina en el examen de palpación en la zona distal del incisivo lateral, hasta el final del período de la dentición mixta.

RADIOGRAFIA PANORÁMICA
Radiográficamente podemos hacer uso de la radiografía panorámica para el diagnóstico inicial. LINDAUER (9) ha sugerido que cuando la cúspide del canino permanente se localiza por mesial del eje largo del incisivo lateral y cuando la punta de la cúspide del canino permanente se encuentra sobrepuesta a la mitad distal de la raíz del incisivo lateral, la retención por palatino puede ocurrir, pero cuando la punta de la cúspide se presenta a la mitad distal del incisivo lateral sin sobreposición, en la mayoría de los casos, el canino emergerá normalmente. VERMETTE et al (10) sugiere la siguiente metodología para el diagnóstico y medición de la impactación del canino superior permanente utilizando la radiografía panorámica. Se traza una línea horizontal uniendo los bordes incisivos/oclusivos de los dientes adyacentes al canino que no surgió y una perpendicular uniendo esta línea a la punta de la cúspide del canino, si esta línea presenta una longitud inferior a 12 mm se considera el canino levemente impactado, de 12 a 15 mm moderadamente impactado y de más de 15mm gravemente impactado.

RADIOGRAFÍA PERIAPICAL
De acuerdo con ERICSON e KUROL (11) La Rx periapical junto con el examen clínico son suficientes para determinar la posición del canino impactado en el 92% de los casos permitiendo una visión bidimensional del mismo pudiendo relacionarlo con los dientes vecinos localizándolos en el sentido mesio-distal y verticalmente. BISHARA (5) describe la técnica de localización radiográfica de Clark que nos revela la situación de los caninos retenidos en el sentido vestíbulo-lingual por medio de dos radiografías periapicales. En la primera radiografía (ortoradial) el ángulo de incidencia de los rayos es paralelo a las caras mesial y distal de los dientes adyacentes al canino retenido, en ella se analiza la relación de éste con sus vecinos, la presencia de reabsorción radicular en el incisivo lateral o la presencia de cualquier otra anormalidad, en la segunda radiografía (mesio o distoradial) la incidencia de los rayos es más horizontal y se analiza la posición del canino en relación a los dientes vecinos. Si el canino impactado acompaña el direccionamiento del haz de RX se encuentra por palatino, pero si su movimiento en la imagen es hacia el lado opuesto, su ubicación es vestibular.

RADIOGRAFÍA OCLUSAL
Según JACOBS (12) las radiografías oclusales muestran bien la orientación horizontal del canino y la posición de su corona y ápice en relación a los otros dientes, pero hay limitaciones en esta técnica radiográfica en los casos de sobreposición.

TELERADIOGRAFÍAS EN NORMA LATERAL Y FRONTAL
De acuerdo con BISHARA (5) la teleradiografía en norma frontal muestra la posición vestibulo-lingual del canino y su inclinación axial, y la teleradiografía en norma lateral determina su inclinación mesio-distal y la distancia vertical que separa el diente de su posición normal, pero ambas proporcionan la relación del canino retenido con el seno maxilar y la base de la cavidad nasal.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Su uso está indicado en caso de sospecha de anquilosis de la raíz del canino impactado o reabsorción de la raíz del lateral permanente. Por su coste elevado su uso es reducido, sin embargo es un excelente recurso de diagnóstico que junto con las radiografías convencionales proporcionan seguridad, agilidad y comodidad en la planificación de los casos de impactación de caninos superiores permanentes (13).

TRATAMIENTO PRECOZ
ERICSON y KUROL (14) hicieron un estudio en el cual aconsejan la extracción precoz del canino primario cuando la inclinación axial del canino permanente a pesar de ser anormal se presenta más vertical y con ½ a 2/3 de la raíz formada. En el 78 % de los casos la técnica surtió efecto en el plazo de hasta 12 meses después de la retirada del canino primario, a partir de ahí recomiendan la tracción ortodóncica.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS U OPCIONES DE TRATAMIENTO
JACOBS (15) recomienda la remoción precoz del canino primario que guiaría el canino permanente a su posición normal en el arco dentario. Esta técnica solo es aplicable mientras la raíz del canino permanente no esté totalmente formada. BISHARA (5) propone la exposición quirúrgica de la corona del canino con objeto de conseguir la erupción natural del mismo, siendo esta técnica aplicable apenas cuando el eje de inclinación axial del canino impactado es correcto, o sea, paralelo a los dientes contiguos.

BISHARA (5) presenta dos técnicas para tracción ortodóncica: la exposición quirúrgica para colocación de aparato ortodóncico para tracción, que puede ser inmediato quedando expuesto el hilo de ligadura trenzado por donde se hará la tracción, o el abordaje quirúrgico con la remoción del tejido óseo que recubre la corona del canino, con la extirpación quirúrgica de la encía que la recubre y en el plazo medio de 15 días la fijación del aparato para traccionamiento, pero no se debe exponer la corona más allá de la unión esmalte/cemento para preservar el periodonto evitando pérdida posterior de suporte óseo. FOURNIER (8) destaca además de la colocación de aparatos ortodóncicos, una perforación en la corona próxima al àpice de la cúspide o a los ángulos inciso/mesial o inciso/distal conforme a la conveniencia de acceso y la adaptación de hilo de ligadura para tracción. Según BISHARA (5) el pronóstico para una tracción ortodóncica de un diente impactado por palatino depende de su posición, su angulación, la extensión del trayecto a ser recorrido y la posible anquilosis del elemento dentario que hace imposible su movimiento. En estos casos la indicación de extracción del primer premolar para obtención de espacio exige bastante ponderación.

PRESENTACIÒN DE CASO CLÍNICO
Paciente femenino, 17 años, leucoderma mostró al examen clínico presencia de sobremordida acentuada, caninos primarios presentes, mordida cruzada unilateral izquierda, ausencia de las eminencias caninas. Se solicitaron radiografias cefálica lateral (fig. 05), oclusal superior (fig. 06), periapical de 13 y 23 (fig.07), panorámica de los maxilares(fig. 08), las cuales revelaron las impactaciones de los caninos permanentes superiores derecho e izquierdo. Fue realizado el montaje del aparato ortodóncico, y en 10 meses fue hecho el alineamiento, nivelamiento, descruzamiento de la mordida posterior lado izquierdo, descruzamiento de los incisivos laterales superiores, corrección de la relación molar lado derecho y abertura de espacio para los respectivos caninos permanentes tras la extracción de los caninos primarios. Fue solicitado el abordaje quirúrgico con perforación de las coronas a la altura del ángulo incisiso/distal con el paso de hilo de ligadura en ambos caninos. Con esta técnica la remoción de tejido óseo sobre la corona del canino es muy poca, favoreciendo su integridad periodontal. La tracción ortodóncica fue realizada utilizando la fuerza del propio arco después de una leve distalización de los caninos impactados usando botones palatinos en 16 y 26 con el debido anclaje de los mismos con barra transpalatina con el fin de alejar las coronas de los caninos de las raízes de los incisivos laterales. El tratamiento se prolongó durante 18 meses desde el abordaje quirúrgico hasta la conclusión, con obtención de un bueno resultado que se puede constatar a través de la radiografía panorámica final (fig. 09) y fotografías intrabucales tomadas después del tratamiento.(fig. 10 a 13).

CONCLUSIONES
Los caninos permanentes superiores impactados tienen como principales causas: Su largo trayecto eruptivo, la retención prolongada o pérdida precoz del primario correspondiente, orden cronológica de erupción inadecuada y ausencia o anomalía de forma de los incisivos laterales adyacentes. El diagnóstico de impactación de los caninos permanentes superiores se hace a través de la interacción de los datos clínico y radiográfico. El tratamiento depende sobretodo de su localización y severidad de la impactación, yendo desde la extracción precoz del canino primario hasta el abordaje quirúrgico y traccionamiento ortodóncico.