Casos Clínicos

Recibido para arbitraje: 02/10/2007
Aceptado para publicación: 24/01/2008

Carrera, M*; Pereira Junior, FB**; Santos, JN***; Vasconcellos, RJH****

* Alumna del Curso de Especialización en Implantes de la Universidad Federal da Bahia

** Alumno del Programa de Doctorado en Odontología, Área de Cirugía y Traumatología Buco-Maxilofacial - FOP/UPE

*** Magíster y Doctor en Patología Bucal, Profesor de la Universidad Federal da Bahia

**** Profesor Adjunto, Doctor de la Facultad de Odontología de la Universidad de Pernambuco - FOP/UPE

Dirección para correspondencia:
* Mariana Carrera Martinez Cavalcante Pereira , Rua Barão de Loreto, no 53, Graça. CEP: 40150-270 , Salvador - Bahia - Brasil. Tel./fax: 55 - 7 1 - 3332-9144 . E-mail: [email protected]

INTRODUCIÓN
El osteoma es una lesión osteogénica caracterizada por la proliferación de tejido óseo compacto o esponjoso. Son lesiones esencialmente restringidas a los huesos del cráneo y de la cara (1,2,3,4,5,6,7), pudiendo presentarse como central, periférico o extra-óseo. La mayoría de los osteomas son asintomáticos y sin potencial de recidiva después de la remoción quirúrgica (8,9,10,11), pudiendo ser agresivos localmente en algunos casos por comprimir o invadir áreas adyacentes (12).

La etiología de los osteomas no es clara, pero existen factores que predisponen su aparición tales como trauma, proceso inflamatorio, hamartoma, causas endocrinólogas, congénitas, disturbios de desarrollo y respuesta a infección (12,13,1,2,14,15,3,5,16,17,11,7).

Existen descritas dos variaciones histológicas para el osteoma (18,8,4). La variedad medular está compuesta de trabéculas de hueso lamilar o esponjoso con tejido adiposo entre los espacios medulares, y la presencia de trabéculas indica actividad osteoblástica (8,4,9). El osteoma compacto esta compuesto de hueso compacto denso, con apariencia normal, y tejido medular escaso, pudiendo contener sistemas harversianos. La actividad osteoblástica es prominente (8,4). En algunos casos pueden ser encontrados focos de tejido fibroso, cartílago y tejido mixomatoso entrelazados al tumor (3).

Osteomas múltiples en la mandíbula son encontrados frecuentemente en pacientes con síndrome de Gardner (1,19,20,8,4,5,9,24,11). Este síndrome es un desorden hereditario autosómico dominante caracterizado por la presencia de pólipos adenomatosos en el intestino, anormalidades esqueléticas, tumores fibrosos cutáneos, pólipos en el estómago, carcinoma de la tiroides, pigmentaciones en la retina, quistes sebáceos, múltiples osteomas mandibulares, odontomas, dientes supernumerarios y quistes dentígeros (21,22,23,24).

Entre los diagnósticos diferenciales encontramos osteoma osteóide, exostosis, torus, odontomas, displasia fibrosa, condroma osificante y osteítis condensante (3,4,9).


PRESENTACION DE CASO
Paciente masculino de 25 años de edad, raza mestiza, quien se presentó en el Servicio de Cirugía y Traumatología Buco-Maxilofacial del Instituto Bahiano de Ortopedia y Traumatología (INSBOT), en mayo del 2003, con queja de "protuberancia del lado de la barbilla".

Al examen clínico extra-bucal fue observada asimetría facial debido al aumento de volumen en la región del cuerpo mandibular del lado izquierdo (FIG. 1). A la palpación la lesión era fija y de consistencia dura. El paciente relató haber percibido el aumento de volumen a más de dos años y no refería dolor local ni limitación funcional asociada a la lesión.

Al examen intra-bucal fueron detectadas ausencias dentarias, caries extensas, presencia de restos radiculares e higiene bucal precaria, a pesar de no haber encontrado nada que pudiese estar relacionado con la lesión.

El paciente informó no encontrarse bajo ningún tratamiento médico u odontológico, así como no estar usando medicamentos, negó alergia a medicamentos y/o soluciones, así como no presentar alteraciones sistémicas.

Los exámenes por imagen (radiografía panorámica, lateral oblicua de mandíbula lado izquierdo y P.A de mandíbula), mostraron una imagen radiopaca con contorno irregular, localizada en la región basilar del cuerpo mandibular del lado izquierdo, con proyección lateral dándole característica periférica a la lesión (FIG. 2).

Con las informaciones obtenidas por medio de los exámenes clínico y radiográfico, las hipótesis de diagnóstico fueron osteoma y exostosis.

Fueron solicitados exámenes pre-operatorios hematológicos - hemograma, glicemia, coagulograma, PT, PTT, urea y creatinina; así como examenes de orina; los cuales no presentaron alteraciones en los resultados. En el preoperatorio también fue solicitada la realización de tratamiento odontológico para mejorar la condición de salud bucal con el objetivo de realizar un acceso intrabucal para la remoción de la lesión, pero el paciente no atendió a la solicitud, lo que contraindicó el acceso inicialmente propuesto. El paciente fue sometido a la cirugía en julio de 2003, bajo anestesia general inhalatoria con intubación orotraqueal, siendo realizada una incisión submandibular del lado izquierdo para acceso y remoción de la lesión por medio de una osteotomía con cincel y martillo en la base de la misma.

La lesión se presentaba con consistencia dura, contorno irregular, coloración blanquecina, midiendo aproximadamente 2,5 cm en su mayor diámetro (FIG. 3). La pieza fue fijada con formol al 10% y remitida para estudio anátomo-patológico, que fue realizado posterior a la descalcificación de la lesión en ácido nítrico a 10%. La lámina fue colorada en hematoxilina y eosina, y fueron obtenidas secciones de cinco micrómeros de espesor. En el análisis de la lámina fue observada masa de tejido óseo con osteocitos en el interior de osteoblastos (FIG. 4).

En noviembre de 2003, aproximadamente cuatro meses posteriores a la cirugía, el paciente no refería quejas asociadas al tratamiento instaurado, y presentaba buena evolución con aspecto facial simétrico. Fueron realizadas radiografías P.A. y lateral oblicua de la mandíbula del lado izquierdo, las cuales mostraron imágenes sugestivas de hueso normal, sin señales de recidiva de la lesión. Catorce meses posteriores a la cirugía, el paciente retornó para revisión clínica y radiográfica, presentando estabilidad en la evolución del cuadro, sin alteraciones clínicas ni radiográficas (FIG. 5).

DISCUSIÓN
El osteoma es una lesión osteogénica benigna, de crecimiento continuo y lento, clasificado histológicamente como compacto, esponjoso (12,18,25,11), o mixto que presenta ambas características (26). Tiene localización endosteal o periosteal (18, 8, 4,10).

Existe una vertiente que considera los osteomas como verdaderos neoplasmas (12,25,27,20,14), en contraparte algunos autores (2) los consideran como anomalías de desarrollo. Existen controversias en relación a la etiología de la lesión, ya que ni todos los osteomas deben representar una única entidad (8,5).

Los osteomas endosteales surgen como masas densas en el espacio medular; ya los periféricos o periosteales surgen como masas polipoides o sésil en la superficie del hueso (8,9). Además, los osteomas extra-óseos son muy raros y se presentan en tejidos blandos, principalmente en la lengua. Esta localización se explica por el hecho de que células mesenquimatosas tengan potencialidad de diferenciación en células formadoras de hueso (18).

Los osteomas son lesiones de crecimiento lento, generalmente descubiertas en exámenes radiográficos de rutina o cuando en estado de crecimiento avanzado conllevando a una deformidad facial (12, 1,14, 8,7). A pesar de los datos controversiales en la literatura (20,3), los osteomas aparentan ser más comunes en adultos jóvenes, mismo sabiendo que pueden surgir en cualquier edad (1, 27, 8, 9, 6,7). Diversos autores citan mayor aparición en pacientes del sexo masculino (19, 3, 5, 6,7), a pesar de que existen autores que afirman la existencia de poca información válida sobre la predilección por el género (8). También hay quien diga que esta relación es falsa, y que no hay preferencia por ningún género (9). Algunos autores relatan que el osteoma endosteal es más frecuente en mujeres y el periférico más común en hombres (4). En nuestro caso relatado quedo constatado el crecimiento lento, pues el paciente informó haber percibido la lesión hace más de dos años. Considerando aspectos como género y edad, nuestro paciente se encuadra dentro de las afirmaciones de la mayoría de los autores, ya que es del género masculino y tenía 25 años de edad.

Los osteomas son lesiones que raramente afectan huesos largos, siendo el cráneo la localización mas frecuente (1,14,4,5,6). A pesar de rara, la ocurrencia en los huesos gnáticos es mas frecuente en la mandíbula, principalmente en las regiones de ángulo y borde inferior del cuerpo (1, 19,27,2,20,15, 3, 4, 16, 9, 6,11). En el caso relatado, el osteoma se localizaba en el borde inferior del cuerpo mandibular del lado izquierdo.

El osteoma endosteal es una lesión rara (28), que demora en presentar manifestaciones clínicas, pues para que haya expansión de las tablas óseas corticales un gran crecimiento debe ocurrir (1,4,10).

Las lesiones periosteales generalmente se localizan en los senos paranasales, siendo el seno frontal el más afectado, así como también el canal auditivo externo (12, 13, 2, 3, 9,11). La mayoría de los osteomas de la región maxilofacial ocurre en la mandíbula, siendo los periféricos más comunes en el borde inferior del cuerpo (15). También fue relatada la no existencia de una definición referente a la localización de las lesiones en la mandíbula, siendo estas encontradas en puntos anatómicos variados (9). Se manifiestan como un aumento de volumen bien circunscrito, de crecimiento lento, produciendo asimetría facial (18,1, 25, 2, 8, 4,11).

Clínicamente, los osteomas son lesiones asintomáticas (1,3,1,3,5,29,11) y su presentación depende del sitio de origen (29). En el caso descrito, el paciente fue tratado por una lesión periosteal en cuerpo mandibular. La lesión provocó apenas asimetría facial, sin quejas de dolor malestar o disfunción por parte del paciente.

Los pacientes pueden ser sometidos por dolor neurálgico o parestésico, si existiese compresión de nervios y otras estructuras nobles por la neoformación ósea (19). En los senos de la cara, los osteomas periféricos están frecuentemente asociados a infección, y ocasionalmente pueden llevar a fractura de los huesos faciales (20), además de causar dolor de cabeza, sinusitis, dolor facial y manifestaciones oftalmológicas (18,13,8,29). La remoción quirúrgica del osteoma en el seno esfenoidal debido al riesgo de compresión del nervio óptico fue hecha por algunos autores (26). Defectos visuales y pérdida del equilibrio fueron los síntomas observados en casos en los cuales hubo compresión del seno carotídeo u oclusión de la carótida interna. (30,4,5,16). En la región fronto-etmoidal, los osteomas generalmente causan cefalea o dolor facial (24). Cuando están presentes en el canal auditivo externo, los osteomas pueden ocluirlo, y producir disacusía conductiva y otitis externa crónica. Las complicaciones pueden llevar a disacusia sensorial, compresión del canal auditivo interno, lesión del nervio facial y del seno sigmóide (31).

El aumento de volumen de la lesión y su localización pueden producir asimetría facial, limitación de los movimientos mandibulares, dificultad masticatoria, imposibilidad de usar prótesis o malestar (14,15,3,4,16,11). Otros problemas clínicos pueden surgir como el desvío o impactación dentaria en pacientes con dentición mixta (10,7). Nuestro paciente tenia queja apenas estética debido a la asimetría provocada por la lesión, lo que resultaba en un problema durante la convivencia social.

En las imágenes radiográficas o en tomografías computarizadas, el osteoma se presenta como una lesión pequeña, bien circunscrita, predominantemente esclerótica, unida a la cortical ósea por una base amplia o por un pedículo (29). Las radiografías realizadas para el diagnóstico en el caso relatado fueron la panorámica, la PA de mandíbula y la lateral oblicua de mandíbula del lado izquierdo, las cuales mostraban una imagen radiopaca circunscrita en el cuerpo mandibular, situada en la parte vestibular adyacente a la región del 37, con proyección lateral y base pediculada. A pesar de ser pequeños en la mayoría de los casos, algunos relatos demuestran que los osteomas pueden presentar un gran aumento de volumen, llevando a asimetría facial (1,2,3,30,7, 28). En 1957, fue relatado un caso en el cual fue removido un osteoma pesando 102,3 gramas, que comprometía el piso de la boca (32).

Las indicaciones para el tratamiento están basadas en el grado de deformidad, disfunción y malestar, o en la necesidad de confirmación diagnóstica (3,4,5,7). El tratamiento consiste en la remoción quirúrgica completa de la lesión (1,19,15,3,9,7), pero en situaciones en las cuales la lesión paró de crecer o el paciente no presenta síntomas, la observación de la lesión es lo mas indicado (3). No existen relatos de transformación maligna de los osteomas (1,19,3,4,5,16,9,6,11) y no ocurre recidiva de la lesión posterior al tratamiento quirúrgico (1,19,15,16). El caso relatado fue operado por razones estéticas, siendo removida totalmente la lesión y confirmado el diagnóstico por medio de examen histopatológico de osteoma. El paciente tiene cuatro años en observación y no ha presentado ninguna señal de recidiva de la lesión.


CONSIDERACIONES FINALES

1. El osteoma es una lesión benigna clasificada como central, periférica o extra-ósea.
   
   
2. Los osteomas tienen crecimiento lento y son generalmente asintomáticos, excepto en los casos en que obstruyen cavidades o comprimen estructuras nobles. No presentan transformación maligna.
   
   
3. El tratamiento de los osteomas consiste en la remoción quirúrgica de la lesión, y está indicado cuando existen síntomas presentes o por necesidad de confirmación diagnóstica. También puede ser conservador en los casos donde se presente asintomático.