Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 06/06/2006
Aceptado para publicación: 04/07/2006

Lilia E. Leonardi*, Diana M. Atlas**, Guillermo Raiden***

*Jefe de Trabajos Prácticos, Cátedra de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Tucumán. Argentina. Doctora en Odontología. Especialista en Endodoncia.
E-mail: [email protected]

**Profesora Adjunta, Cátedra de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Tucumán. Argentina. Doctora en Odontología. Especialista en Endodoncia.

***Profesor Titular, Cátedra de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Tucumán. Argentina. Doctor en Odontología. Especialista en Endodoncia.

Introducción
Los efectos de la instrumentación endodóntica han sido estudiados usando distintos procedimientos como impresiones de los conductos radiculares (1), diafanización (2), conductos artificiales (3), tomografía computada (4), resonancia magnética (5), estudios radiográficos y cortes dentarios.

Los métodos radiográficos fueron empleados por numerosos autores para determinar la transportación apical. Canales y col, (1984) (6) utilizaron la proyección simultánea de tomas radiográficas en ambos sentidos. Una variante de este procedimiento consistía en realizar radiografías intermedias para determinar el primer instrumento que producía transportación apical. (7)

Esposito y Cunningham (1995) (8) y Pereira Lopes y col, (1998), (9) usaron la superposición radiográfica. Otros autores utilizaron una variante de este método, que consiste en la superposición de calcos de las radiografías ampliadas sobre papel transparente. (10)

El método de la doble exposición radiográfica fue introducido por Sepic y col. en 1989, 11 utilizando para posicionar las placas y los dientes resina acrílica o reemplazando la misma por una silicona de alta viscosidad (Saunders y Saunders, 1994; Knowles y col., 1996). 1,12

Otros métodos para estudiar los efectos de las preparaciones endodónticas son los cortes longitudinales o transversales de los dientes.

Los cortes longitudinales se realizan una vez finalizada la preparación quirúrgica de las piezas dentarias, (13). Este procedimiento puede ser empleado en conductos amplios, con curvaturas de menos de 25°. Presenta como desventaja la dificultad de incluir toda la curvatura en la sección longitudinal. (14)

Bramante y col, (1987) (15) publicaron un método para evaluar cambios en conducto radicular producidos por la instrumentación. Este procedimiento proporciona el área anatómica del conducto y el área instrumentada y permite comparar las diferencias entre ambas.

Este modelo fue objeto de diversas modificaciones. En 1990 McCann y col. (16) reemplazan la llave de yeso por una mufla de ticonium. Esta mantenía los beneficios del sistema anterior y agrega ventajas: es más durable, consume menos tiempo y se pode volver a utilizar. Con la misma finalidad Campos y del Rio (1990) (17) utilizan un modelo-prototipo de latón.

Hülsmann y col, (1999) (18) presentaron una mufla a la cual puede ser ajustada una plataforma radiográfica, permitiendo tomas radiográficas bajo condiciones estandarizadas.

Otra modificación fue presentada por Zaia y col, (2000) (19), quienes usaron un equipamiento económico y sin pérdida de dentina durante el seccionamiento de la raíz, ya que fracturan la misma.

Los objetivos del presente trabajo fueron registrar la transportación apical con métodos de medición radiográfico y anatómico y comparar los resultados entre ambos métodos.


Materiales y métodos
Se seleccionaron 60 primeros y segundos molares inferiores, con angulaciones en los conductos mesio-vestibulares, entre 15º y 45º. Fue removida la raíz distal a nivel de la furcación a fin de facilitar la visualización radiográfica de los conductos en las tomas con incidencia mesio-distal.
Se prepararon los accesos coronarios, se extirpó la pulpa y determinó la longitud de trabajo de cada pieza a 1 mm del foramen apical.

Alrededor de las raíces fueron trazadas líneas transversales a 3 mm del ápice, para orientar los cortes futuros. El foramen apical de cada pieza fue sellado con cera utility y las raíces fueron incluidas en resina poliéster dentro de una mufla, usando una modificación del procedimiento de Bramante y col, (1987). (15)

La mufla fue confeccionada en grilon, compuesta de dos partes posicionadas por medio de una brida, con una forma interior cilíndrica de 13 mm de diámetro, con una faceta plana y surcos horizontales cada 3 mm. Para mantener la misma relación entre el diente y la película radiográfica la forma exterior de la mufla se diseñó cúbica de 2,5 cm de lado. (20)

Con el objeto de estandarizar las tomas radiográficas, se confeccionó un dispositivo, con forma externa circular, de un diámetro tal que permite el acople del tubo radiográfico y un espacio rectangular interior del tamaño de la placa radiográfica, para facilitar su ubicación en un ángulo de 90° con respecto al tubo emisor y permitir la toma radiográfica en una misma relación foco película. (21)

Con las piezas incluidas dentro de la mufla, se tomaron radiografías pre instrumentación en sentido vestíbulo lingual y mesio-distal, colocando en el conducto un instrumento inicial Nº 15 en longitud de trabajo.

Todas las radiografías fueron realizadas con películas Kodak Ultra-speed (Eastman Kodak Company, Rochester, New York, U.S.A.) y equipo radiográfico GNATUS de 66 Kvp y 6,5 mA, (Riberao Preto, Brasil) con un tiempo de exposición de seis décimas de segundo y a una distancia foco película de 25 cm.

Se removió el bloc de resina del interior de la mufla y se practicaron cortes perpendiculares al eje longitudinal del conducto a nivel de las marcas preestablecidas con una pequeña sierra circular eléctrica.

Los conductos se llenaron con cera roja y se tomaron fotografías pre instrumentación a nivel del fragmento apical, con cámara fotográfica OLIMPUS, Model PM-6 35mm (Olympus Optical CO. , LTD. 43-2, Hatagaya 2-Chome, Shibuya-Ku, Tokyo, Japón) acoplada a una lupa binocular OLIMPUS SZ 40, con una magnificación 20x.

Luego la cera fue removida del interior de los conductos y los fragmentos fueron reposicionados en la mufla para ser instrumentados.

Se conformaron cuatro grupos, de quince piezas cada uno. Grupo 1. Instrumentación manual con limas tipo K de acero inoxidable flexibles Mor-flex (Moyco Union Broach, NY, EEUU), se aplicó una técnica híbrida; Grupo 2. Instrumentación mecanizada con Cursor W&H (Dentalwerk Burmoos GmbH, Austria) y limas Mor-flex. Los instrumentos fueron activados por el contrángulo reductor de velocidad 4:1 Cursor W&H; Grupo 3. Instrumentación manual con limas tipo K de acero inoxidable flexibles Flexi-cut (Schwed Anteos, NY, EEUU) y Grupo 4. Instrumentación mecanizada con Cursor W&H y limas Klexi-cut. En todos los grupos los conductos fueron instrumentados hasta la lima Nº 30 a la longitud de trabajo, comenzando el retroceso hasta llegar a la Nº 50. Se irrigó con solución de hipoclorito de sodio al 2.5% después del uso de cada instrumento.

Luego de la instrumentación, se tomaron radiografías de frente y de perfil de cada pieza, con un instrumento Nº 30 la hasta la longitud de trabajo, usando los dispositivos descritos para los registros pre instrumentación.

Para la evaluación radiográfica del desplazamiento apical las radiografías fueron proyectadas sobre transparencias, a una magnificación de x 8. Sobre cada proyección se trazó el contorno de la lima, la pieza dentaria y del piso de la cámara pulpar en ambos sentidos, en color rojo las pre operatorias y en color azul las pos operatorias.

Se trazó una línea en el centro del segmento apical recto de cada lima, tanto en la imagen pre como pos operatoria. Las transparencias fueron superpuestas y la transportación establecida, midiendo con calibre micrométrico la distancia entre las puntas de la lima inicial y final. Se consideró sin transportación apical cuando el trazo del segmento apical de lima inicial quedaba proyectado dentro del final.

Para evaluar la transportación apical anatómica, se trazó con marcador rojo sobre una lámina transparente colocada sobre la fotografía pre operatoria, el contorno de cada una de las piezas y de su conducto en cada nivel de corte. Luego de instrumentado el conducto, se trazó el nuevo contorno con marcador azul. Seguidamente estos trazados fueron capturados por una cámara Video Scope (International LTD) hacia un equipo de digitalización de imágenes Macintosh. Se utilizó el programa Image 1.45. Se determinó el centro de cada imagen antes y después de su instrumentación y la distancia entre ambos centros fue medida en milímetros 22. Los resultados fueron evaluados estadísticamente con ANOVA.


Resultados
En la Tabla 1 pueden observarse las medias y el desvío estándar de la transportación apical registrada por ambos métodos. Los resultados mostraron diferencias estadísticamente significativas entre el método radiográfico y el método anatómico (p<0.0001).

La Figura 1ilustra sobre la transportación apical, registrada por los dos métodos en todos los grupos.

La comparación entre las medidas de transportación apical obtenidas radiográficamente y anatómicamente en cada uno de los grupos no mostró diferencias (p=0.21).

Discusión
Para realizar el estudio anatómico aplicamos un método semejante al de Bramante y col, (1987) (15), que permite cortar el diente y hacer mediciones pre operatorias en diferentes niveles, reposicionar mediante una llave ad hoc los fragmentos, instrumentar y, por último, desmontar los fragmentos y hacer las evaluaciones pos operatorias.

Buscando un reposicionador más durable y que se pueda volver a utilizar, algunos autores han reemplazado la llave de yeso por dispositivos metálicos de ticonium (McCann y col., 1990) (16) y de latón (Campos y del Rio, 1990) (17). Sin embargo estos dispositivos impiden la visualización radiográfica de los conductos.

Con el fin de superar estos inconvenientes y para ser utilizado en el presente trabajo, diseñamos y construimos un dispositivo de grilón que, además de permitir su reutilización, evita la confección de llaves individuales para cada diente. Por otra parte, es más resistente que el yeso para las manipulaciones. Otra ventaja, es que facilita el estudio de los cambios en la configuración del conducto después del uso de cada instrumento y establecer con cual de ellos se inicia la transportación. (23)

Este dispositivo y el posicionador de películas diseñados y confeccionados para el presente trabajo, permitieron realizar tomas radiográficas estandarizadas y comparar las radiografías pre y pos operatorias, además permitió la reposición dentaria necesaria para las mediciones anatómicas y nos posibilitó hacer una comparación de métodos.

Hülsmann y col., (1999) (18) presentaron un dispositivo de diseño semejante al aquí propuesto que tendría las mismas virtudes.

Con respecto a los cortes dentarios para los estudios anatómicos, Zaia y col, (2000) (19) proponen la obtención de los fragmentos por fractura en lugar de cortes. Este procedimiento tendría la ventaja de evitar la pérdida de tejido, pero hace necesario evaluar algunas probables dificultades como el riesgo de desprendimiento del fragmento apical de su soporte debido al impacto, la presencia de planos de fractura diferentes al deseado o cortes inclinados y la posibilidad de pérdida de la pieza dentaria por fracturas verticales. Además, la pérdida de dentina durante el corte no impide la correcta lectura de las modificaciones producidas.

El método radiográfico para medir la transportación apical presenta como ventajas sobre el anatómico, que permite registrar el desplazamiento en el extremo apical de la preparación y que es más simple su ejecución. El método anatómico tiene la ventaja que permite observar el desplazamiento en todos los sentidos.

Para realizar la comparación de los resultados obtenidos entre ambos métodos, se tomaron los mayores valores de la transportación medida radiográficamente, ya sea en el sentido mesio-distal o en el vestíbulo-lingual y similar criterio se aplicó para la medición anatómica, es decir se seleccionó la mayor transportación cualquiera sea su sentido.

En la comparación de los valores obtenidos por el método radiográfico con los obtenidos por el método anatómico se encontraron lógicamente diferencias en todos los grupos. Eso se debe, por una parte, a distintos niveles de medición, ya que en el método radiográfico fue a nivel apical, mientras en el anatómico a 3 mm del ápice, y por otra parte a diferentes parámetros de medición. Además, hay que destacar que en el método radiográfico se midió el desplazamiento del eje del instrumento y en el anatómico el desplazamiento del eje de la preparación.

Tanto en el método radiográfico como en el anatómico se registraron las mismas relaciones entre los grupos, salvo cuando se comparó radiográficamente la transportación en el sentido vestíbulo-lingual. Es este caso hubo diferencias entre la lima Flexi-cut y Mor-flex cuando fueron usadas manualmente en la comparación radiográfica y no así en la comparación anatómica. Esta única discrepancia entre los métodos puede ser explicada dado que en el método anatómico la medición se hizo a la altura del corte a 3 mm del ápice anatómico mientras que en el método radiográfico la transportación fue medida en el extremo del instrumento, es decir a 1 mm del ápice anatómico.

De lo estudiado se puede afirmar que ambos métodos se han mostrado como válidos para medir la transportación.

Si bien es cierto que sería necesario realizar futuros estudios que establezcan cuáles son los niveles de riesgo clínico en la transportación apical, en lo observado en el presente trabajo no aparecen como de riesgo o serias dificultades en la acción clínica ninguno de los instrumentos o técnicas probadas.


Conclusiones
El método radiográfico y el anatómico presentaron diferentes valores de transportación apical, debido a los diferentes niveles de medición. Sin embargo, ambos son confiables en su medición ya que en general mantuvieron las mismas relaciones entre los grupos.